腹腔镜手术与开腹手术治疗结肠癌近期疗效对比

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　　DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2019.35.0052
　　[摘要] 目的 比较结肠癌在腹腔镜手术与开腹手术中的疗效。方法 方便选取2013年2月—2017年3月该院 收治的113例结肠癌患者，随机分为腹腔镜组57例和开腹组56例。观察两组手术情况，术后情况及并发症发生情况。 结果 手术情况：腹腔镜手术组在手术时间、肿瘤大小以及淋巴结清扫数目方面与开腹组差异无统计学意义（P>0.05），但是腹腔镜组术中出血量（85.5±21.1）mL少于开腹组（152.4±33.7）mL，差异有统计学意义（t=17.672，P=0.000）。术后情况：腹腔镜组首次排气时间（2.1±0.5）d、術后住院时间（7.1±2.3）d均少于开腹组首次排气时间（4.3±0.8）d及术后住院时间（10.0±3.1）d，住院费用腹腔镜组（33 110.2±3526.7）元高于开腹组（28 554.7±2263.5）元，差异有统计学意义（t= 17.563，5.654，8.156，P= 0.000），腹腔镜组手术后第1天、第3天、第5天的C反应蛋白（CRP）、白细胞（WBC）变化幅度低于开腹组，差异有统计学意义（CRP：t=3.706，8.194，15.530，P=0.000，0.000，0.000，WBC：t=5.297，3.665，2.656，P=0.000，0.000，0.009），显示腹腔镜组术后炎症反应轻。腹腔镜组术后1年、2年生存率、复发率、转移率与开腹组相比差异无统计学意义（P>0.05）。术后并发症情况：手术部分感染、肺部感染、腹腔出血、吻合口瘘二者比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 该研究结果表明，腹腔镜手术根治结肠癌相比开腹手术具有创伤小、出血少、住院时间短、胃肠功能恢复快，炎症控制更优等特点，有着广阔前景，值得推广发展。
　　[关键词] 结肠癌;腹腔镜;开腹;疗效
　　[中图分类号] R735          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）12（b）-0052-04
　　Comparison of Short-term Efficacy between Laparoscopic Surgery and Open Surgery for Colon Cancer
　　LIN Ming
　　Sanming City Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Sanming， Fujian Province， 365001 China
　　[Abstract] ObjectiveTo compare the efficacy of colon cancer in laparoscopic surgery and open surgery. Methods From February 2013 to March 2017， 113 patients with colon cancer admitted to our hospital were convenient randomly divided into 57 patients in the laparoscopic group and 56 patients in the open group. Observed the operation of the two groups， postoperative conditions and complications. Results Surgery situation： there was no statistically significant difference in operative time， tumor size， and lymph node dissection between the laparoscopic group and the open group. However， the amount of bleeding in the laparoscopic group （85.5±21.1）mL was lower than that in the open group （152.4±33.7）mL， the difference was statistically significant （t= 17.672， P=0.000）. Postoperative condition： the first exhaust time （2.1±0.5）d and postoperative hospital stay （7.1±2.3） din the laparoscopic group were less than the first exhaust time （4.3±0.8）d and postoperative hospital stay （10.0±3.1） d in the open group. The hospitalization cost of laparoscopic group （33 110.2±3 526.7） yuan was higher than that of open group （28 554.7±2 263.5）yuan， all of which were statistically different （t=17.563， 5.654， 8.156， P=0.000）， laparoscopy changes of C-reactive protein （CRP） and white blood cells （WBC） on the 1st， 3rd， and 5th day after surgery were lower than those in the open group（CRP：t=3.706， 8.194， 15.530， P=0.000， 0.000， 0.000， WBC： t=5.297， 3.665， 2.656， P=0.000， 0.000， 0.009）， indicating that the inflammatory response was light after laparoscopic surgery. There was no significant difference in the 1-， 2-year survival rate， recurrence rate， and metastasis rate between the laparoscopic group and the open group. Postoperative complications： there were no significant differences in surgical infection， pulmonary infection， abdominal bleeding， and anastomotic leakage. Conclusion The results of this study show that laparoscopic surgery for colon cancer has the characteristics of less trauma， less bleeding， shorter hospital stay， faster recovery of gastrointestinal function， better inflammation control， and has broad prospects. It is worthy of promotion and development. 　　[Key words] Colon cancer; Laparoscopy; Laparotomy; Curative effect
　　随着我国经济发展，饮食结构、生活习惯的改变，结肠癌目前是我国消化道最常见的恶性肿瘤之一，根据《2015中国癌症统计数据》[1]结果显示结肠癌是我国发病率排名前6名，死亡率排名前5的恶性肿瘤，而且还呈逐年上升趋势。结肠癌治疗是以手术治疗为主的多学科综合治疗方式，传统的开腹手术切除结肠肿瘤病灶同时，造成的巨大创伤，导致手术后恢复时间长，疼痛明显及相关并发症较多。1991年，腹腔镜技术第一次应用于治疗结肠肿瘤手术[2]，经过近30年尤其是最近十余年的快速发展，腹腔镜治疗结肠癌在世界范围内广泛普及，因其具有创伤小，术后恢复迅速等特点，已经成为一种成熟安全的治疗方式[3]。为了进一步观察腹腔镜手术与传统开腹手术治疗结肠癌临床效果，该院对2013年2月—2017 年3月期间住院的113例结肠癌患者的临床手术资料进行了研究分析， 对比二者在结肠癌根治术中的临床疗效。见报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　方便选取该院 收治的结肠癌手术的患者113例， 纳入标准：①结肠原发性恶性肿瘤，经结肠镜病理检查，有明确的病理学诊断;②病理分期：根据美国癌症联合委员会（AJCC）第6版标准进行肿瘤分期根据，为I～Ⅲ期;③患者及其家属知情同意。排除标准：①临床分期为Ⅳ期或同时合并其他部位原发性肿瘤;②术前已行新辅助治疗患者;③急诊手术如因肿瘤导致梗阻、穿孔等原因;④患者或家属不同意加入实验。依据结肠癌根治术术式将这些患者分为腹腔镜手术组 （n=57） 和开腹手术组 （n=56） 。见表1。在肿瘤部位方面， 其中56例是右半结肠（含肝曲部横结肠）， 59例是左半结肠（含脾曲横结肠及乙状肠）。纳入的患者均已签署知情同意书，研究通过了医院伦理学委员会批准。对比两组患者在年龄、性别、BMI、肿瘤部位、病理分期等相关资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
　　表1   两组结肠癌患者临床一般资料比较
　　1.2  方法
　　手术操作均由同一组医师完成。①腹腔镜组：采用2D高清腹腔镜常规五孔法手术，使用CO2 建立人工气腹，压力维持在12～14 mmHg，在脐上或者脐下做观察孔，使用30°腹腔镜镜头，术前1 d流质饮食、口服复方聚乙二醇清肠，麻醉均为吸入性气管插管全身麻醉，术前30 min预防性使用抗生素，手术时间若超过3 h者追加1次。手术体位为平卧、剪刀位或低截石位。术者、扶镜手、助手根据术式的不同分别位于患者的左侧、两腿之间或右侧。根据术前影像资料、肠镜及术中肿瘤部位选取具体术式，手术步骤按照标准的腹腔镜下结肠癌根治术进行，包括腹盆腔脏器探查，完整分离肠系膜、显露主血管清扫淋巴结及根部结扎、离断以及按规定范围切除肿瘤和周围组织的过程。标本均为扩大观察孔置入保护圈后取出。②开腹手术组：术前准备、体位与腹腔镜组相同，切口为一侧腹直肌切口或腹正中切口，手术切除方式与腹腔镜手术一样完整切除结肠系膜。淋巴清扫范围均按D3清扫，手术过程遵守标准的无菌、无瘤原则。左半或右半结肠切除吻合均采用体外国产直线切割闭合器完成切除吻合，乙状结肠或直乙交界处采用国产直线切割闭合器腹腔内离断后，经肛门与降结肠行端端吻合。术后根据病理分期结果，依据最新版本NCCN结肠癌治疗指南选择是否辅助化疗。
　　1.3  观察指标
　　对比分析两组患者手术情况、术后情况及术后并发症情况。①手术情况：手术时间、肿瘤大小、术中出血量、淋巴结数目;②术后情况：术后首次排气时间、白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）（反应术后炎症反应性指标[4]）术前第1天、术后第1天、第3天、第5天变化、术后住院时间、住院费用、术后1年、2年生存情况;③并发症发生情况：手术部位感染、肺部感染、腹腔出血、吻合口瘘。
　　1.4  统计方法
　　采用SPSS 24.0统计学软件处理数据。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料组间用（%）表示，比较采用χ2检验或连续性修正检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  两组手术情况指标比较
　　两组患者均顺利完成腹腔镜或开腹结肠癌根治术，腹腔鏡组无中转开腹，二者均无开关腹探查，无围手术期死亡者。二者手术时间、肿瘤大小、术中出血量、淋巴结数目比较，手术时间、肿瘤大小、淋巴结数目均差异无统计学意义（P>0.05），术中出血量差异有统计学意义 （P<0.05）。见表2。
　　表2   两组患者手术情况指标比较（x±s）
　　2.2  两组术后情况指标比较
　　两组在术后首次排气时间、WBC及CRP变化、术后住院时间、住院费用、术后1年、2年生存、复发、转移情况比较。腹腔镜组术后首次排气时间早于开腹组，术后住院时间短于开腹组，住院费用高于开腹组，术后炎症反应轻于开腹组，以上均差异有统计学意义（ P<0.05）。术后1年、2年生存、复发、转移情况二者差异无统计学意义 （P>0.05）。见表3、表4、表5。
　　表3   两组患者术后首次排气时间、住院时间、住院费用比较（x±s）
　　表4   两组患者术前，术后1、3、5 d WBC和CRP比较（x±s）
　　表5   两组患者术后1年生存、复发、转移与2年生存、复发、转移比较
　　[n（%）]
　　2.3  两组并发症发生情况
　　两组在手术部位感染、肺部感染、腹腔出血、吻合口瘘比较。肺部感染、手术部位感染腹腔镜组虽然数目低于开腹组，但差异无统计学意义（P>0.05）。腹腔出血、吻合口瘘两组差异无统计学意义（P>0.05），发生并发症患者均予积极对症治疗后治愈。见表6。 　　3  讨论
　　根治性手术是在结肠癌多学科治疗中地位不可憾动。既往传统开腹手术是治疗早中结肠癌的金标准，但存在着创口长，疼痛明显，术后恢复时间久，影响美观等诸多缺点。近年来，随着外科微创器械及显示技术的迅速发展，腹腔镜治疗大肠癌逐渐增多，大量临床研究[4-8]显示了腹腔镜手术具有切口小、创伤小、皮肤美观、术后恢复早、并发症少等优势。
　　该次临床研究比较显示，腹腔镜组术中出血量（85.5±21.1）mL少于开腹组（152.4±33.7），差异有统计学意义（P=0.000<0.05），是因为与传统手术视野立体化转为平面化、操作者器械感知病变困难及早期开展腹腔镜手术时，团队配合欠默契等有关[3]。近2年来，随着腹腔镜手术的广泛开展与学习，团队的熟练度及技术水平明显进步，手术流程的完善，我组腹腔镜手术治疗结肠癌时间明显缩短，近半年来接近或短于开腹手术时间，有报道显示渡过学习曲线后腹腔镜手术平均时间短于开腹手术[9]。颜宏锐[10]认为主治医生经四五十例腹腔镜手术后可达到稳定水平。目前我们胃肠手术例数约150例左右，基本处于稳定水平。腹腔镜组无出现中转开腹手术，与术前影像学评估有一定关系，个别患者考虑肿瘤较大外侵无法R0切除者，多排除腹腔镜手术治疗。但尽管如此，腹腔镜组与开腹组在术后病理分期、肿瘤大小及淋巴结总数方面均差异无统计学意义 （P>0.05）。腹腔镜下腹腔内组织器官解剖精细化，神经、血管、筋膜，间隙层次分明，能量设备在分离、切割过程中操作更快捷、灵活、准确，术中误操作、无效操作和损伤血管出血的可能性极大降低了，这也是为术中出血少、术后早期排气、胃肠功能恢复早、炎性反应轻、变化小、恢复时间快提供了支持。该研究显示腹腔镜组术中出血量（85.5±21.1）mL少于开腹组（152.4±33.7）Lm，腹腔镜组首次排气时间（2.1±0.5）d、术后住院时间（7.1±2.3）d均少于开腹组首次排气时间（4.3±0.8） d及术后住院时间（10.0±3.1）d，证实了腹腔镜手术创伤小、术后恢复快等优势。庄咏、项田岗[11-12]的临床研究（腹腔镜组出血量﹙70.45±41.97﹚mL[12]，腹腔镜组住院时间：﹙11.51±2.88﹚d[12]，腹腔镜组术后首次排气时间：﹙2.2±0.1﹚d[11] 在对比腹腔镜与开腹结肠手术疗效方面也显示也相同优势。腹腔镜组因使用较多腔镜器械、相关仪器及闭合夹等一次性耗材，同等情况下住院费用腹腔镜组（33 110.2±3 526.7）元高于开腹组（28 554.7±2 263.5）元，差异有统计学意义（P=0.000），但随着腔镜器械的国产化、成熟化及医改的深化开展，同时腹腔镜手术后恢复快，住院时间明显缩短了，因此将来最终住院费用可能与开腹手术相仿甚至更低。术后并发症方面，纳入统计的相关并发症均无明显统计学差异。但手术部位感染、肺部感染腹腔镜组患者明显低于开腹组比例，可能与样本量较少有关，随着手术量的增大，这二者可能会有较明显统计学差异。朱渝军[6]的临床研究显示了腹腔镜组肺部感染及手术部位感染（P=0.041，0.038）优于开腹组。同时因为该科目前开展腹腔镜手术及随访时间较短，该研究腹腔镜手术患者近期生存情况虽然与开腹组相当，但其远期复发、转移率、生存期等还需要经过更长的时间、更多的病例观察和随访。
　　综上所述，结肠癌手术治疗方面，腹腔镜结肠癌根治术具有住院时间短、术中出血少、术后恢复快、炎症应激反应轻等优点，同时是在根治效果方面与开腹手术相当，是安全可靠、术后生活质量更高的手术术式，值得临床医生进一步开展及广泛运用。但同时腹腔镜结肠癌手术也存在学习手术曲线较长，花费较高等缺点，相信通过积极参与微创培训、摸拟试验及医改的进步，最终可以克服这些困难。
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　　（收稿日期：2019-09-14）
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