157例中晚期大肠癌术后化疗的疗效观察

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　　[摘要] 目的 探討中晚期大肠癌术后化疗的临床疗效。 方法 回顾性选取2012年1月～2017年12月我院接收的中晚期大肠癌患者，所有患者均经根治手术病理诊断分期为Ⅲ期的中晚期大肠癌患者，排除术前新辅助化疗及术后进行同步放化疗的病例。通过查看患者住院病例、住院医嘱、出院诊断、门诊随访影像学检查、肿瘤标志物CEA值等资料，记录患者年龄、性别、CEA值、化疗次数、化疗药物及肿瘤复发等信息，术后化疗随访时间为3年。根据无瘤生存时间将患者分为≤1年组、>1年，且<3年组及≥3年组，统计分析患者年龄、CEA水平、化疗药物及治疗次数等与患者无瘤生存时间之间的相关性。 结果 共选取157例中晚期大肠癌患者，无瘤生存时间≤1年的患者31例（19.7%），>1年，且<3年患者45例（28.7%），≥3年患者81例（51.6%）;患者无瘤生存时间与患者年龄无显著相关性（P>0.05），患者≥3年无瘤生存时间与CEA值显著相关（P<0.05）。无瘤生存时间≥3年的患者化疗次数进行比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 中晚期大肠癌术后化疗实施率高，临床疗效不确定;化疗前患者身体各项机能评估至关重要是决定患者术后无瘤生存时间长短的重要因素。
　　[关键词] 大肠癌;化疗;无瘤生存时间;卡培他滨
　　[中图分类号] R735.34          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）01-0097-04
　　Therapeutic effect of postoperative chemotherapy in 157 patients with advanced colorectal cancer
　　CHEN Lingdi   CHEN Jiehua   ZHOU Xiaocong
　　Department of Colorectal， Wenzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou   325000， China
　　[Abstract] Objective To explore the clinical effect of postoperative chemotherapy for advanced colorectal cancer. Methods Patients with advanced colorectal cancer received from January 2012 to December 2017 in our hospital were retrospectively selected. All patients were those with advanced colorectal cancer who underwent radical surgery for stage Ⅲ diagnosis， excluding preoperative neoadjuvant chemotherapy and concurrent chemoradiotherapy after surgery. By reviewing the patient's hospital cases， hospital medical order， discharge diagnosis， and outpatient follow-up imaging examination and tumor marker CEA value， the patient's age， gender， CEA value， number of chemotherapy treatments， chemotherapy drugs，and tumor recurrence were recorded. The postoperative chemotherapy follow-up period was 3 years. According to the tumor-free survival time，  patients were divided into <1 year group， >1 years， <3 years group and ≥3 year group. The correlation between patient age， CEA level， chemotherapy drugs， treatment times and patient-free survival time was statistically analyzed. Results A total of 157 cases of advanced colorectal cancer were selected. There were 31 patients（19.7%） with tumor-free survival time ≤1 year， 45 patients（28.7%） with >1 years， <3 years， and 81 patients with（51.6%） ≥3 years. There was no significant correlation between the tumor-free survival time and the patient's age（P>0.05）. The ≥3 year tumor-free survival time was significantly correlated with CEA（P<0.05）. There was a statistically significant difference in different chemotherapy times of patients with postoperative chemotherapy for ≥3 years（P<0.05）. Conclusion The implementation rate of postoperative chemotherapy for advanced colorectal cancer is high， and the clinical efficacy is uncertain. The evaluation of various functions of patients before chemotherapy is very important， and it is also an important factor in determining the length of time after surgery. 　　[Key words] Colorectal cancer; Chemotherapy; Tumor-free survival time; Capecitabine
　　全球经济发展、人口老龄化、生活饮食习惯改变及环境污染等各种因素，导致结直肠恶性肿瘤发病率逐年提高。2012年欧洲国家新增结直肠癌447 000例，发病率居第三位，仅次于乳腺癌和前列腺癌[1]。在美国结直肠癌发病率和死亡率占每年新发癌症病例的10%[2]。在我国结直肠癌发病率仅于肺癌、胃癌位居第三位。当前世界各国结直肠癌诊疗指南如美国国立综合癌症网络（National co-mprehensive cancer network，NCCN）、欧洲肿瘤内科学会（European society for medical oncology，ESMO）等指出结直肠癌以手术治疗为主，放化疗治疗为辅。目前国内外有关结直肠癌放化疗治疗的大型临床试验报道研究结果疗效不一，如CAO/ARO/AIO-04试验[3]和ADORE试验[4]报道以奥沙利铂/5-fu为基础的辅助化疗能提高结直肠癌患者的无病生存率，PETACC-6试验[5]和CHRONICLE试验[6]则报道以奥沙利铂/5-fu为基础的辅助化疗没有显示任何疗效。术前化疗对中晚期结直肠癌患者总生存同样无效[7]。本研究通过回顾性研究我院近几年内接收的中晚期结直肠癌患者，探讨结直肠癌术后辅助化疗的疗效，为中晚期大肠癌术后治疗提供参考依据，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2012年1月～2017年12月我院接诊治疗的中晚期结直肠癌患者，所有患者均为首发经手术根治并有明确病理诊断的中晚期大肠癌病例，其病例分期为Ⅲ期，排除术前经新辅助放化疗或术后同步放化疗治疗的患者，共收集中晚期大肠癌患者157例。
　　1.2 方法
　　回顾性查看所选取患者的住院病例及出院后门诊复查记录，包括患者年龄、性别、CEA水平、入院诊断、出院诊断、诊疗经过、化疗方案、化疗药物及治疗疗程及出院后患者复查资料（包括血液肿瘤标志物CEA值及影像学检查等）。给予奥沙利铂联合卡培他滨（XELOX）方案治疗，第1天（d1）静脉滴注奥沙利铂130 mg/m2，口服卡培他滨2500 mg/m2（d1～d14），休息7 d重复，3周为一个周期。同时根据患者不定期复查记录，查看患者影像学及肿瘤敏感标志物等检查结果来判断肿瘤复发或转移等情况，并计算患者无瘤生存时间，术后随访时间为3年。根据患者无瘤生存时间将患者分成无瘤生存时间≤1年组，>1年，且<3年组和≥3年组。
　　1.3 评价指标
　　大肠癌肿瘤分期根据目前国内外公认的2003年修改的国际抗癌联盟（International union against cancer，UICC）和美国肿瘤联合会（American joint committee on cancer，AJCC）联合制定的TNM分期法。原发肿瘤（T）分期：Tx：原发肿瘤无法评估;T0：没有原发肿瘤的证据;Tis：原位癌，上皮内癌或黏膜内癌未穿透粘膜肌层而达黏膜下层;T1：肿瘤侵及黏膜下层;T2：肿瘤侵及肠壁固有肌层;T3：肿瘤侵透固有肌层并侵达浆膜下，或原发病灶位于无浆膜层的结肠、直肠时、肿瘤已侵达结肠旁或直肠旁组织;T4：肿瘤已穿透腹膜或直接侵入其他脏器。淋巴结转移（N）分期：Nx：区域淋巴结无法评估;N0：区域淋巴结无转移;N1：1～3个区域淋巴结转移;N2：≥4个区域淋巴结转移。远处转移（M）分期M0：无远处转移;M1：有远处转移。
　　本研究比较三组患者年龄、CEA值、化疗药物及化疗次数的差异，评价中晚期大肠癌术后化疗的疗效。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS17.0统计学软件进行分析，采用COX回归模型进行多因素分析，采用χ2检验分析可能影响无瘤生存时间的各种因素在三组间的差别。计量资料以（x±s）表示，组间比较用样本均数t检验，计数资料用[n（%）]表示，组间比较用两样本频率χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 患者一般资料与治疗情况比较
　　157例结直肠癌患者年龄30～90歲，平均（63.17±11.99）岁;男96例，占61.1%，女61例，占38.9%，男女比例为1.57：1;CEA值<5 ng/mL 104例，占66.2%，CEA值≥5 ng/mL 53例，占33.8%。<60岁患者59例，占37.6%，≥60岁患者98例，占62.4%;157例患者中，术后没有接受辅助化疗的34例，占21.7%，其中≥60岁患者32例，占94.1%;在接受化疗的123例患者中，化疗次数<6次的29例，占18.4%，其中≥60岁患者18例，占62.1%;化疗次数≥6的94例，占59.8%，其中≥60岁患者47例，占50.0%。在化疗次数≥6次的94例患者中，年龄<60岁的47例，占所有<60岁患者的79.7%。化疗方案以奥沙利铂联合卡培他滨（XELOX）为主，共76例。
　　2.2 三组患者CEA值、年龄、化疗次数和化疗药物比较及回归分析
　　157例结直肠癌患者中无瘤生存时间≤1年的31例，占19.7%，无瘤生存时间>1年且<3年的45例，占28.7%，无瘤生存时间≥3年的81例，占51.6%。术后三组年龄组内比较差异无统计学意义（P>0.05），无瘤生存时间≤1年组与≥3年组CEA水平组内比较差异有统计学意义（P<0.05），无瘤生存时间≤1年组和>1年，且<3年组化疗次数组内比较，差异无统计学意义（P>0.05），无瘤生存时间≥3年组化疗次数、化疗药物组内比较，差异有统计学意义（P<0.05）。COX多因素回归分析结果表明，患者术前CEA水平与术后化疗次数是影响患者术后无瘤生存时间的独立影响因素，见表1、表2、图1。 　　3 討论
　　大肠癌发病率随年龄的增长而增加，在欧美发达国家发病高峰在60岁以上，在我国广东地区60岁以上老年人大肠癌检出率占56.20%，华北地区老年人大肠癌检出率占57.63%[8]。本研究资料显示，157例中晚期大肠癌患者平均（63.17±11.99）岁，老年人大肠癌发病数占总体的61.1%，中国老年人口比例增长是老年人大肠癌发病率上升的重要因素。大肠癌发病男性多于女性，有文献报道1988～2002年中国10个市县男性大肠癌发病率高出女性30.23%[9]，本研究显示，男女比例为1.57：1，男性大肠癌发病率远高于女性，与之前报道相符。因此老年男性是大肠癌的高发人群，为大肠癌早期筛查的重要对象。
　　辅助化疗是中晚期大肠癌术后主要的内科治疗手段。根据《2017年中国结直肠诊疗规范》推荐中晚期大肠癌根治术后4周左右开始辅助化疗，化疗时限3～6个月。XELOX化疗方案是中晚期大肠癌术后化疗的一线治疗方案，国内外有关XELOX临床疗效研究的文献甚多[10-17]，但其研究结果不一。COX多因素回归分析结果表明，患者术前CEA水平与术后化疗次数是影响患者术后无瘤生存时间的独立影响因素。患者术后无瘤生存时间≤1年组及≥3年组组内CEA水平比较差异有统计学意义，CEA值<5 ng/mL的患者比CEA值≥5 ng/mL的患者其术后无瘤生存时间明显提高，有文献研究表明[18]，术前CEA水平显著升高组术后出现肿瘤远处转移的比例明显升高。本研究结果显示，157例中晚期大肠癌患者术后接受化疗的有123例，术后化疗实施率79.8%，仅34例患者没有接受化疗;无瘤生存时间≥3年组化疗次数组内比较存在显著差异，但是>1年，且<3年组化疗次数组内比较差异无统计学意义，这说明中晚期大肠癌术后完成≥6次足够化疗次数的患者其≥3年无瘤生存率越高，但临床上不能完成足够化疗次数的患者多数由于患者身体机能差、免疫力差、年龄大等原因不能耐受化疗所导致的毒副作用，能顺利完成足够化疗次数的患者多数年龄相对轻、各项身体机能强的患者，本研究分析结果显示，完成≥6次足够的化疗疗程的患者中，年龄<60岁47例，占所有<60岁患者的79.7%，而在34例没有接受化疗的患者中年龄≥60岁的患者32例，占94.1%，患者无瘤生存时间在两组年龄段间比较差异无统计学意义。因此患者术后无瘤生存时间长短是由患者身体各项机能强弱引起的，还是因为完成足够的化疗次数所决定的仍有待进一步探讨，患者术后化疗前要经多方位多因素综合评估后决定。国外有研究表明，完成足够的辅助化疗周期能有效改善中晚期大肠癌患者的无瘤生存率和5年总生存率[19]，这与本研究结果一致。同时也有文献报道，对接受辅助化疗的大肠癌患者，年龄和总生存率存在负性相关[20]。朱捷等[21]研究报道免疫疗法对进展期肠癌患者有很好的疗效，已成为手术、放化疗之后的治疗大肠癌的第四种疗法。另外，本文还发现123例接受术后化疗的患者中采用XELOX化疗的患者与采用其他化疗方案的患者比较，≥3年无瘤生存时间上差异有统计学意义。有文献研究表明奥沙利铂联合卡培他滨对老年结肠癌患者安全性好[22]。由此可见，中晚期大肠癌患者术后化疗临床疗效不显著，因此需多因素多学科综合评估后进行。
　　综上所述，虽然当前用于治疗中晚期大肠癌的化疗药品品种日益增多，化疗方案也日新月异，但大肠癌每年发病人数及死亡人数仍然逐年上升，中晚期大肠癌术后辅助化疗临床疗效不显著。术后化疗应根据患者年龄、各项身体机能及患者家庭经济情况，多学科多因素综合评估后进行，对化疗产生严重毒副作用的患者要及时重新评估，以免影响患者术后身体康复及生活质量等。
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　　（收稿日期：2018-10-25）
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