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1例IgG4相关性疾病致乳糜胸病例分析

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  【摘要】 目的 分析1例乳糜胸患者的临床诊治过程, 探讨免疫球蛋白G4(IgG4)相关性疾病致乳糜胸产生的机制, 拓宽临床医生对乳糜胸病因分析的思路。方法 1例既往患IgG4相关性疾病患者, 因胸闷、憋气就诊, 胸部CT提示为左侧大量胸腔积液, 入院后给予胸水穿刺引流并送检化验, 证实为真性乳糜胸。结果 引流乳糜液不能控制胸水生长, 明确为IgG4相关性疾病所导致, 给予糖皮质激素加量联合免疫抑制剂治疗, 2个月后复查肺部CT患者乳糜胸明显控制。结论 对于乳糜胸患者, 临床医师需多方位思考, 积极寻找病因, 及时正确的治疗。
  【关键词】 免疫球蛋白G4相关性疾病;胸腔积液;乳糜胸
  DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.081
  IgG4相关性疾病是1个或多个器官组织肿胀增生, 似肿瘤样, 局部压迫症状和相应器官功能障碍的纤维炎症性疾病[1], 好发于>50岁男性, 最常见受累部位包括涎腺、胰腺、胆道、腹膜后及甲状腺。发生在腹膜后腔时, 表现为下腹痛、输尿管梗阻、肾积水、肾功能不全, 称之为IgG4相关腹膜后纤维化, 由此疾病导致的乳糜胸尚无报道。乳糜胸较少见, 但并发症和死亡率均较高, 现将病例报告如下。
  1 病例资料
  患者, 男, 84岁, 因“间断胸闷、憋气1个月”于2018年7月3日入本院呼吸科, 患者偶有咳嗽、咳白色痰, 活动时胸闷、气短, 体力较前明显下降, 无发热, 无胸痛、咯血, 无夜间不能平卧, 吸入“沙美特罗替卡松”及口服“氨茶碱、桉拧蒎肠”后上述症状无好转, 精神、饮食稍差。入院查体:体温36.5℃, 左下肺叩诊浊音、呼吸音消失, 心、腹未见异常, 双下肢无浮肿。
  既往史:高血压、慢性阻塞性肺疾病。2017年6月17日因双下肢水肿、尿量少入住本院风湿肾病科, 化验:血尿素氮23.8 mmol/L、血肌酐562 μmol/L。血常规、抗核抗体、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、肿瘤全套无异常, CT示:①腹膜后腹主动脉旁、胰尾下方、双侧肾门区、双肾及双侧输尿管上段周围多发不规则软组织密度影。②双侧肾盂及输尿管上段轻度扩张、积水。③肺部未见异常。给予血液透析、双侧输尿管支架管置入术;化验:IgG4 12700 mg/L(参考值 80~1400 mg/L), 诊断为“IgG4相关腹膜后纤维化”, 给予甲泼尼龙24 mg, 口服, 1次/d, 患者尿量增多, 血肌酐正常, 停止透析。甲泼尼龙规律减量, 于2017年12月7日减量至10 mg/d, 复查CT提示腹膜后软组织密度影较前缩小。2018年5月减量至2 mg/d, 复查CT示腹膜后软组织密度影较前增大。甲泼尼龙加量至16 mg/d。
  入院后:血常规、B型钠酸肽、血结核杆菌γ-干扰素释放试验未见异常, 血生化:肌酐105 μmol/L, 甘油三酯2.03 mmol/L, 总胆固醇5.60 mmol/L。超声:颈部淋巴结未见异常。CT示:左侧胸腔积液, 腹膜后软组织密度影较前增大(见图1, 图2)。给予胸腔穿刺引流, 胸水化验:乳糜状(见图3)、总细胞1393×106/L、白细胞393×106/L、单个核细胞分类79.9%;蛋白质阳性、总蛋白113.3 g/L、腺苷脱氨酶2 U/L、淀粉酶12 U/L、甘油三酯13.13 mmol/L, 胆固醇2.78  mmol/L。共抽出乳糜液2140 ml, 但仍不能控制, 给予甲泼尼龙加量至24 mg /d, 环磷酰胺片 50 mg, 口服, 1次/d, 未再行胸腔引流。患者胸闷、气短症状缓解, 2018年9月化验血清IgG4 343 mg/L, 复查CT:左侧胸水明显减少, 腹膜后软组织密度影较前缩小(见图4, 图5)。目前随访中, 患者胸水控制良好。
  2 讨论
  IgG4相关性疾病诊断标准[2]:①1个或多个器官弥漫性肿大或局灶性结节;②血清IgG4水平升高(>1350 mg/L);③组织病理学表现:大量淋巴细胞和浆细胞浸润伴纤维化、组织中浸润的IgG4阳性浆细胞与IgG阳性浆细胞的比例>40%, 且每高倍镜视野下IgG4阳性浆细胞>10个;除外其他自身免疫病和恶性肿瘤。满足①+②+③可确诊, 满足①+③为“可能是”, 满足①+②为“可疑是”。该患者顾虑风险拒绝活检。患者无肿瘤依据, 且血清IgG4 水平>2700 mg/L不太可能出现在恶性肿瘤中[3], 排除了自身免疫性胰腺炎、原发性硬化性胆管炎、ANCA相关性血管炎、干燥综合征、类风湿性关节炎、炎症性肠病、皮肤浆细胞增多症等影响血清IgG4 升高的疾病, 符合①+②, 诊断为“IgG4腹膜后纤维化”, 检查无其他器官受累, 给予糖皮质激素治疗后腹膜后软组织密度影较前缩小, 进一步证实诊断的正确性。IgG4相关性疾病可同时或间同地存在于1个或多个器官中[4], 本例患者IgG4腹膜后纤维化, 1年后出现胸腔积液, 不排除IgG4相关性疾病肺受累, 可表现为炎性假瘤、间质性肺病和胸膜炎等[5], 我国亦有渗出性胸腔积液病例报道[6], 但尚无IgG4相关性肺疾病--乳糜胸的报道, 考虑该患者乳糜胸系IgG4相关腹膜后纤维化继发病变。
  成人非创伤性乳糜胸形成机制总结为以下几点:①在胸导管解剖位置上出现的压迫, 如淋巴结肿大(尤其是左侧颈部)、胸骨后甲状腺肿大、腹膜后肿物、纵隔占位等;②淋巴管通道阻塞, 如癌症的壁层淋巴管阻塞、丝虫阻塞、增生的平滑肌细胞阻塞, 非特异性的免疫性炎症或/和免疫复合物沉积, 如:肾病综合症、狼疮;③甲状腺激素调控淋巴系统中肾上腺素能受体活性, 从而调节淋巴液的形成及回流, 在甲减患者调控作用减弱, 乳糜回流慢于生成[7];④胸导管或淋巴管破裂, 如淋巴瘤直接浸润胸导管;肝硬化引起门脉高压导致了胸膜淋巴管扩张、破裂;⑤药物如复方乌龙散[8]、达沙替尼[9]导致的乳糜胸机制尚不明確。   本例患者符合真性乳糜液診断标准[10]:①胸水甘油三酯>2.8 mmol/L;②胸水胆固醇/甘油三酯<1;③胸水液甘油三酯>血甘油三酯。无手术、外伤、感染及长期服用中成药史, 影像上未提示淋巴结肿大、血栓形成, 肾功能正常, 胸水检查无结核、感染及肿瘤依据, 引流胸腔积液不能控制胸水生长, 依据上述乳糜胸形成机制, 结合腹部CT检查, 考虑乳糜胸的形成与胸导管引流不畅有关:该患者腹膜后软组织密度影较前增大, 压迫胸导管, 使得胸导管内压力增高, 压力梯度逐渐增大, 当循环静脉压超过胸导管压力时, 回流受阻, 引流不畅, 从而产生乳糜胸, 且该患者胸腔积液为左侧, 而胸导管从胸椎走形后向上汇入左颈内或左侧锁骨下静脉, 所以胸导管引流不畅, 会导致左侧乳糜胸的形成。
  糖皮质激素是IgG4相关性疾病的一线治疗药物, 无论是停用激素还是接受其他维持治疗的患者中仍有32%的患者复发, 激素加量联合免疫抑制剂仍有效[11]。本例患者给予激素加量联合免疫抑制剂后乳糜胸明显得到控制, 病因治疗是关键。依据上述乳糜胸的形成机制, 使临床医生尽可能寻找导致乳糜胸的病因, 使患者得到及时、正确的治疗。
  参考文献
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  [收稿日期:2019-04-25]
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