超声检查在瘢痕子宫妊娠分娩方式选择中的应用价值

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　　[摘要]目的 探讨超声检查在瘢痕子宫妊娠分娩方式选择中的应用价值。方法 选取我中心于2017年1月～2018年12月收治的60例瘢痕子宫妊娠产妇作为研究对象，根据超声检查结果的不同将其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级瘢痕组，分别为20、20、10、10例。选择我中心同期60例正常分娩产妇作为对照组。比较各组的分娩方式、手术相关指标、术后并发症发生情况、新生儿窒息发生情况及子宫前壁下段厚度。结果 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级瘢痕组的剖宫产率高于对照组及Ⅰ级瘢痕组，差异有统计学意义（P<0.05）。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级瘢痕组产妇的术中出血量和24 h产后出血量均多于对照组及Ⅰ级瘢痕组，手术时间长于对照组及Ⅰ级瘢痕组，不全子宫破裂发生率高于对照组及Ⅰ级瘢痕组，切口愈合不良发生率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。Ⅲ、Ⅳ級瘢痕组新生儿窒息总发生率高于其他组新生儿，差异有统计学意义（P<0.05）。子宫前壁下段厚度比较，Ⅳ级瘢痕组<Ⅲ级瘢痕组<Ⅱ级瘢痕组<Ⅰ级瘢痕组<对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 超声检查技术在瘢痕子宫妊娠产妇分娩方式的选择中具有指导意义，值得应用推广。
　　[关键词]瘢痕子宫妊娠;分娩方式;超声检查
　　[中图分类号] R000          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）1（c）-0148-04
　　[Abstract] Objective To explore the application value of ultrasound examination in the choice of delivery mode for scar uterus pregnancy. Methods A total of 60 cases of pregnant women with scar uterus admitted to our center from January 2017 to December 2018 were selected as research objects. According to different ultrasonic examination results， they were divided into grade Ⅰ， Ⅱ， Ⅲ and Ⅳ scar groups， there were 20， 20， 10， 10 cases respectively. And 60 normal parturients in the same period admitted to our center were selected as the control group. The delivery methods， operation-related indexes， postoperative complications， neonatal asphyxia and the thickness of the lower uterine forearm were compared among the groups. Results The cesarean section rate of grade Ⅱ， Ⅲ and Ⅳ scar group were higher than that of the control group and grade Ⅰ scar group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The intraoperative blood loss and 24 h postpartum blood loss of parturients in grade Ⅱ， Ⅲ and Ⅳ scar group were all higher than those in the control group and grade Ⅰ scar group， the operation time were longer than that in the control group and grade Ⅰ scar group， the incidence of incomplete uterine rupture were higher than that in the control group and grade Ⅰ scar group， and the incidence of poor incision healing were higher than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The total incidence of neonatal asphyxia in grade Ⅲ and Ⅳ scar group were higher than that in other groups， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the thickness of the lower segment of the anterior wall of uterus， grade Ⅳ scar group < gradeⅢ scar group < grade Ⅱ scar group < grade I scar group < control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Ultrasonic examination technology has guiding significance in the choice of delivery mode for pregnant women with scar uterus， and is worthy of application and promotion. 　　[Key words] Scar uterus pregnancy; Delivery methods; Ultrasonography
　　随着近年来剖宫产率的提高，瘢痕子宫问题也较为常见，瘢痕子宫产妇再次妊娠分娩方式如何选择成为了产科临床研究的焦点。剖宫产是大部分瘢痕子宫再次妊娠产妇的首选分娩方式，但受到前壁下段肌层增厚以及子宫切口难以愈合等因素的影响，产妇再次分娩时也会面对较大的风险，甚至诱发瘢痕破裂等问题。所以，正确的选择分娩方式对于瘢痕子宫再次妊娠产妇非常关键。以往临床上通常利用影像学技术对切口愈合情况和子宫瘢痕厚度进行检查，这一检查方法具有较高的准确性，且无创、操作简便，临床应用价值较高。本研究对瘢痕子宫妊娠分娩方式選择中超声检查的价值进行了分析，现报道如下。
　　1资料和方法
　　1.1一般资料
　　本研究纳入我中心于2017年1月至2018年12月收治的60例瘢痕子宫妊娠产妇作为观察组，年龄20～38岁，平均（29.5±7.5）岁;孕龄33～41周，平均（38.5±3.2）周;再次妊娠时间间隔2～8年，平均（5.1±2.6）年。选择我中心同期60例正常分娩产妇作为对照组，年龄20～37岁，平均（28.3±6.3）岁;孕龄33～41周，平均（38.7±2.7）周。两组产妇的一般资料比较，差异无统计学意义（P<0.05）。根据观察组产妇超声检查结果判断子宫瘢痕分级的不同分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级瘢痕组，分别为20、20、10、10例。其中，Ⅰ级瘢痕为超声检查证实肌层回声均匀，子宫前壁下段厚度≥3 mm;Ⅱ级瘢痕为超声检查证实肌层回声不连续，肌层可见缺损表现，探头施压后无羊膜囊隆起，子宫前壁下段厚度在<3 mm;Ⅲ级瘢痕为超声检查证实羊膜囊局部朝前壁下段隆起，前壁下段厚度在<3 mm;Ⅳ级瘢痕为超声检查证实羊膜囊迅速朝前壁下段隆起，胎儿无胎动或是宫内压未升高[1-3]。
　　纳入标准：①对本研究过程完全知情，签署《知情同意书》;②观察组产妇经临床检查确诊为瘢痕子宫，对照组产妇为正常子宫;③单胎，正常妊娠;④孕龄在>33周。排除标准：①临床资料不全或是中途退出本研究者;②妊娠合并症者;③多胎妊娠者;④有其他心血管疾病或是内分泌系统疾病等基础疾病者。本研究经医院医学伦理委员会批准。
　　1.2方法
　　本研究所用检查设备为飞利浦公司生产的HD15 彩色多普勒超声诊断仪和东芝Xario超声检测仪，以及配套的腹部凸阵探头，频率设置为3.5～5.0 MHz。产妇取仰卧位接受检查，通过标准化扫描模式实施超声检查，在产妇下腹部放置探头，准确观察胎盘和胎儿情况，观察产妇子宫前壁下段纵向和横向切面图像，放大图像后测量子宫瘢痕厚度，连续进行3次测量，最终取平均值。同时，观察产妇子宫前壁下段连续性情况，确定其厚度是否均匀、对称。子宫前壁下段包括肌层、蜕膜层和绒毛膜等结构，检测过程中重点确定子宫结构完整性和回声情况。若胎儿头部和子宫肌层之间出现羊水，则需要重点观察子宫肌层情况，适当增加探头探查力度。对于基层较薄的产妇，探头移动至上腹部较厚的部位，并逐渐向下移动。
　　1.3观察指标
　　比较各组的分娩方式、手术相关指标、术后并发症发生情况、新生儿窒息发生情况及子宫前壁下段厚度。手术相关指标包括术中出血量、24 h产后出血量、手术时间。术后并发症包括不全子宫破裂及切口愈合不良。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，当两组样本量之和小于40时，用Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1各组分娩方式的比较
　　Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级瘢痕组产妇的剖宫产率高于对照组及Ⅰ级瘢痕组，差异有统计学意义（P<0.05）。Ⅰ级瘢痕组产妇的剖宫产率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级瘢痕组产妇的剖宫产率比较，Ⅱ级瘢痕组<Ⅲ级瘢痕组<Ⅳ级瘢痕组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2各组手术相关指标及术后并发症发生率的比较
　　Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级瘢痕组产妇的术中出血量和24 h产后出血量均多于对照组及Ⅰ级瘢痕组，手术时间长于对照组及Ⅰ级瘢痕组，不全子宫破裂发生率高于对照组及Ⅰ级瘢痕组，切口愈合不良发生率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。Ⅰ级瘢痕组产妇的手术相关指标及不全子宫破裂与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;Ⅰ级瘢痕组产妇的切口愈合不良发生率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.3 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级瘢痕组新生儿窒息总发生率的比较
　　Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级瘢痕组新生儿窒息总发生率高于Ⅰ级瘢痕组，差异有统计学意义（P<0.05）;Ⅲ、Ⅳ级瘢痕组新生儿窒息总发生率高于Ⅱ级瘢痕组，差异有统计学意义（P<0.05）;Ⅲ、Ⅳ级瘢痕组新生儿窒息总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
　　2.4各组子宫前壁下段厚度的比较
　　各组产妇产前经超声检测，对照组平均子宫前壁下段厚度为（4.59±1.02）mm，Ⅰ级瘢痕组平均子宫前壁下段厚度为（3.77±1.01）mm，Ⅱ级瘢痕组平均子宫前壁下段厚度为（2.95±0.67）mm，Ⅲ级瘢痕组平均子宫前壁下段厚度为（1.66±0.34）mm，Ⅳ级瘢痕组平均子宫前壁下段厚度为（0.91±0.21）mm。各组子宫前壁下段厚度比较，Ⅳ级瘢痕组<Ⅲ级瘢痕组<Ⅱ级瘢痕组<Ⅰ级瘢痕组<对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。 　　3讨论
　　剖宫产是瘢痕子宫再次妊娠产妇最为常用的分娩方式，但是，产妇面临的产后出血和并发症风险较高，部分产妇还会发生子宫收缩能力降低以及子宫下段瘢痕切口不良愈合的问题，因而需要增加缩宫素的使用量，常并发不良后果[4-6]。同时，对于膀胱损伤、粘连的产妇，若其超声检查子宫下段无法充分暴露或是开腹难度较大，则手术过程中会损伤膀胱，因而临床应用价值较低[7-9]。
　　超声检查是目前临床工作中检测子宫下段瘢痕愈合的有效手段，经腹超声检查是传统方式，缺点为易受腹部脂肪干扰，显影不清，子宫下段瘢痕显影率不高，不利于准确判断子宫瘢痕愈合情况。经腹联合经会阴超声能全面检查子宫下段瘢痕愈合情况，子宫下段瘢痕显影率明显高于经腹超声检查子宫下段瘢痕显影率。目前，临床上对于剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式的选择，一般建议行剖宫产术，但此种分娩方式及结局易出现多种母儿并发症。瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择应全面评价孕妇晚期阴道试产条件、子宫切口瘢痕情况，并对整个产程严格检测以保证瘢痕子宫再次妊娠后经阴道分娩的成功率。
　　妊娠33周后子宫下段已经基本形成，加之妊娠因素的影响，其子宫下段会明显拉长，厚度通常能够达到5～8 cm左右。以往的医学研究结果证实，妊娠36周孕妇接受超声检查，可见子宫下段厚度在3.5 mm以下，且其子宫破裂风险发生率也明显高于正常孕妇，另有部分研究结果证实，瘢痕子宫切口良好愈合的孕妇，其瘢痕厚度一般在3 mm以上[10-12]。本研究中，全部瘢痕子宫再次妊娠产妇均接受超声检查，临界参考值设定为瘢痕厚度3 mm，并以此为依据划分瘢痕等级，超声检查结果证实，瘢痕等级越高，则产妇的子宫前壁下段厚度越小，提示，超声是一种较为准确的子宫下段肌层厚度检查方法，其主要原因在于，超声检查能够准确分析肌层、下段腹膜等结构的细微变化情况，并提高子宫破裂风险判断的可靠性[13-15]。
　　本研究結果显示，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级瘢痕组的剖宫产率高于对照组及Ⅰ级瘢痕组（P<0.05）;Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级瘢痕组产妇的术中出血量和24 h产后出血量均多于对照组及Ⅰ级瘢痕组，手术时间长于对照组及Ⅰ级瘢痕组，不全子宫破裂发生率高于对照组及Ⅰ级瘢痕组，切口愈合不良发生率高于对照组（P<0.05）;Ⅳ级瘢痕组新生儿窒息总发生率最高，且程度最重，而Ⅰ级瘢痕组新生儿窒息总发生率最低，且程度最轻（P<0.05）;子宫前壁下段厚度比较，Ⅳ级瘢痕组<Ⅲ级瘢痕组<Ⅱ级瘢痕组<Ⅰ级瘢痕组<对照组（P<0.05）。提示通过经腹联合经会阴超声检查孕晚期子宫下段瘢痕部位厚度，详细了解瘢痕部位愈合程度，能有效帮助临床医生及产妇选择正确的分娩方式，降低并发症发生率。孕产妇接受超声检查后，对于其妊娠情况观察更加准确，产妇也更加倾向于选择自然分娩。同时，产妇分娩过程中的出血量和产后24 h出血量均相对较少，手术治疗时间更短，不全子宫破裂和切口不良愈合等的发生风险更低。另一方面，应用自然方式分娩后，产妇和新生儿的安全性也相对较高，能够降低其不同程度新生儿窒息问题的发生率。从子宫下段瘢痕厚度来看，瘢痕厚度较大的产妇，其分娩方式及产妇和新生儿的状态与正常产妇之间会出现较大差异，分析其主要原因在于瘢痕厚度越大，则分娩的安全性就越低。
　　综上所述，对瘢痕子宫再次妊娠产妇实施超声检查，能够判断其子宫下段肌层厚度，从而指导产妇选择最为安全的分娩方式，降低子宫破裂等风险的发生率，保证母婴安全，提高瘢痕子宫再次妊娠产妇分娩的安全性。
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　　（收稿日期：2019-04-23   本文编辑：李二云）
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