中药熏蒸辅助治疗结核性胸膜炎的疗效观察

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　　[摘要] 目的 探討中药熏蒸辅助治疗结核性胸膜炎的临床疗效。 方法 选择2017年3月～2018年10月在我院诊断治疗的结核性胸膜炎患者60例为研究对象。对照组采用2HRZE/10HR方案抗结核治疗，观察组在此基础上给予中药熏蒸治疗。比较两组临床疗效，治疗前后中医证候积分，治疗前后胸腔积液TNF-α、FIB及TGF-β1水平。结果 观察组总有效率为100.0%，显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗2周后，两组胸水TNF-α、FIB及TGF-β1水平较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗2周后，观察组TNF-α、FIB及TGF-β1水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗4周，观察组发热、胸胁痛、气促、咳嗽等中医证候积分显著低于治疗前及对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）;对照组治疗后发热、胸胁痛、气促、咳嗽等中医证候积分显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 中药熏蒸辅助治疗结核性胸膜炎能显著改善症状，提高临床疗效。
　　[关键词] 中药熏蒸;结核性胸膜炎;纤维蛋白;TNF-α;TGF-β1
　　[中图分类号] R259          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）03-0116-04
　　[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of traditional Chinese medicine fumigation adjuvant therapy on tuberculous pleurisy. Methods 60 patients with tuberculous pleurisy diagnosed and treated in our hospital from March 2017 to October 2018 were selected as subjects. The control group was treated with 2HRZE/10HR anti-tuberculosis treatment， and the observation group was given traditional Chinese medicine fumigation treatment on this basis. The clinical efficacy， the TCM syndrome score before and after treatment， and the levels of TNF-α， FIB and TGF-β1 in pleural effusion before and after treatment between the two groups were compared. Results The total effective rate of the observation group was 100.0%， which was significantly higher than that of the control group.The difference was statistically significant （P<0.05）. After 2 weeks of treatment， the levels of TNF-α， FIB and TGF-β1 in pleural effusion of the two groups were significantly lower than those before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. After 2 weeks of treatment， the level of TNF-α， FIB and TGF-β1 in the observation group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After 4 weeks of treatment， the TCM syndrome scores of fever， chest pain， shortness of breath and cough in the observation groups were significantly lower than those before treatment and those of the control group after treatment（P<0.05）. The scores of TCM syndromes such as fever， hypochondriac pain， shortness of breath and cough in the control group were significantly lower than those before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Chinese medicine fumigation adjuvant therapy for tuberculous pleurisycan significantly improve symptoms and improve clinical efficacy. 　　[Key words] Chinese medicine fumigation; Tuberculous pleurisy; Fibrin; TNF-α; TGF-β1
　　结核病是全世界由单一致病菌引致死亡最多的病例，到二十世纪的四十年代链霉素等抗结核药物发病之前，结核病仍然是不治之症。结核病严重危害人类健康，是我国重点控制的重大疾病之一，也是全球关注的公共卫生问题和社会问题，世界卫生组织将结核病作为重点控制的传染病之一。结核性胸膜炎是结核杆菌感染胸膜导致局部出现炎症反应，特征性改变为纤维素样改变。中药熏洗疗法是中医重要疗法之一，具有疏通经络、促进气血循环，净血排毒，改善人体新陈代谢，促进血液循环，帮助排除体内废物及肝肾毒素，清毒杀菌，可深入皮下组织，杀菌消毒，清除污垢，活化细胞，改善体质，增强免疫能力。我们将重要熏洗的方法用于结核性胸膜增厚，取得了较好的效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2017年3月～2018年10月在我院诊断治疗的结核性胸膜炎患者60例为研究对象。纳入标准：年龄18周岁及以上且≤80岁，胸膜活检确诊为结核性胸膜炎，为渗出期，未包裹，患者语言表达能力正常，无精神病史或神经病史，患者对本次研究知情同意。排除标准：对药物过敏，合并其他脏器严重功能障碍，免疫功能缺陷，应用影响免疫功能的药物，合并代谢性疾病，妊娠期、哺乳期患者。60例患者采用随机数字表法分为观察组与对照组两组，各30例。两组基线资料比较，差异不显著（P>0.05），具有可比性。见表1。
　　1.2 方法
　　对照组采用2HRZE/10HR方案抗结核治疗，每天晨起顿服，疗程8周。中等量以上胸腔积液患者留置胸腔引流管，每天接引流袋，每次不超过1000 mL。观察组在此基础上加用中药熏洗治疗。方剂组成[6]：桂枝10 g，蜜甘草10 g，益母草30 g，紫苏子10 g，茯苓15 g，麸白术12 g。药物煎煮后去渣，将汁液置入熏蒸仪，胸膜炎部位直接熏蒸，利用中药煎煮沸腾之精气，以热气蒸腾患处经络开发腠理，使药物成分直达病所，以达疏通经络、祛风除湿、清热解毒等效果。熏蒸温度50℃～70℃，熏蒸仪距熏蒸部位直线距离≥35 cm，治疗时间20～30 min，疗程8周。
　　1.3 观察指标
　　1.3.1 中医证候积分[5]  参考《中医病证诊断疗效标准》评价中医证候积分，观察症状包括发热、胸胁痛、气促、咳嗽，按轻重程度评0～4分，正常为0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分。观察治疗前、治疗4周患者中医证候积分。
　　1.3.2 疗效评价标准  治疗8周评价临床疗效。临床疗效[5]评价：临床控制：患者症状体征基本消失，症候积分下降≥95%;显效为临床症状体征基本消失，胸膜肥厚粘连范围缩小明显，症候积分下降≥70%<95%;好转为症状显著好转，积液大部分被吸收，但留有肋角变钝，胸膜有肥厚粘连，但变薄，症候积分下降≥30%<70%;无效为积液未见吸收或增加或成包裹性积液，胸膜增厚加重，症候积分下降低于30%或增加。
　　1.3.3 胸腔积液TNF-α、FIB、TGF-β1检测  分别于治疗前及治疗2周后采集胸腔积液10 mL，离心后，采用ELISA方法检测胸腔积液中肿瘤坏死因子（TNF-α）、纤维蛋白水平（FIB）、转化生长因子（TGF-β1），试剂盒由上海酶联生物提供，所有操作严格按照说明书进行。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组临床疗效比较
　　观察组总有效率为100.0%，显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.2 两组治疗前及治疗2周后胸水TNF-α、FIB及TGF-β1水平比较
　　治疗2周后，两组胸水TNF-α、FIB及TGF-β1水平较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组TNF-α、FIB及TGF-β1水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.3 两组治疗前后中医证候积分比较
　　治疗4周，观察组发热、胸胁痛、气促、咳嗽等中医证候积分显著低于治疗前及对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）;对照组治疗后发热、胸胁痛、气促、咳嗽等中医证候积分显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　结核性胸膜炎是由于机体感染结核杆菌后胸膜出现的充血、渗出、增生、纤维化等炎症性病变，发病机制为结核杆菌直接感染胸膜，机体对结核杆菌的迟发高过敏反应。根据患者临床体征可分为结核性干性胸膜炎，结核性渗出性胸膜炎，结核性脓胸。患者可有结核中毒症状，例如发热、乏力、盗汗等及呼吸道症状，胸痛、干咳、气短等。胸腔积液<300 mL可无明显体征，胸腔积液量>500 mL出现典型胸腔积液体征。结核性胸膜炎在祖国医学中属于“痰饮”中“饮停胸胁”，主要为肺、脾、肾三脏气化功能失常所导致。痰饮是指三焦气化失常，水液在体内运化输布失常，停积于某些部位的一类病证。病因病机上包括寒湿浸渍，积而成瘾，中阳受困，运化物理，水湿停聚而为痰饮;饮食不节，伤及脾阳，中州失运，水湿聚而为饮;劳欲久病，脾肾阳虚，水液失于气化转输停聚为饮。痰饮病理性质总属阳虚阴盛，肺脾肾气化失调，阳气不足实为饮邪发生的病例基础。饮病之名，见于《黄帝内经·素问》运气七篇，指出除了湿气偏胜的年份与季节因素之外，作为病理产物的饮形成与太阴脾土攸关，饮属于六淫中湿邪的范围，饮有积蓄于体内的特点。《素问·至真要大论》中《太阴所胜，……饮发于中》。《素问·刘元正纪大论》中记载“土郁之发，……饮发注下”;《素问·五常政大论》中记载“太阴司天，……湿气变物，水饮内积，中满不食”。《素问·刘元正纪大论》中记载“太阴所至，为积饮否隔”。仲景《金匮要略》首创痰饮病名，有“痰饮”专篇论述，其含义有广义与狭义之分，广义的痰饮是诸饮总称，狭义的痰饮是诸饮中的一个类型，由于水液停积部位不同，分为痰饮、悬饮等四类;又以长期留而不去的为留引，伏而时发为伏饮;首倡悬饮病名，对脉证治疗阐述其详成为后世辨证论治的主要依据。饮留胸胁者为悬饮，是指体内水液输布运化失常，停积于胸胁的一类病证，临床上以胸胁胀痛，咳唾呼吸转侧时疼痛加重，病侧胸胁饱满。饮为阴邪，遇寒则凝，得温则行，故其治疗当谨遵《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“病痰饮者，当以溫药和之”的宗旨，以温阳化饮为基本治疗原则。悬饮主要见于西医学的胸腔积液、结核病、癌症、肺炎等引起的胸膜炎，左心衰，低蛋白血症引起的漏出性胸腔积液及脓胸、血胸等。 　　中药熏洗是中医中药的治疗方法之一。中药熏洗方法能够疏通经络，打通人体经络，促进气血循环，改善人体新陈代谢，帮助排除体内废物及肝肾毒素;能够清毒杀菌，可深入皮下组织，杀菌消毒，清除污垢;活化细胞，改善体质，增强免疫能力;强化机能，刺激人体微循环系统，改善人体各种机能[7-11]。在中药熏蒸过程中，体表毛细血管网充分扩张、开放，外周血容迅速增多，导致体内储血和内脏血液重新分布，进而促进全身血液大循环，这种因热能因子疏通腠理及产生的舒张血管、通达血脉、促进血液大循环的结果同时促进了药物的渗透与吸收，而随着活血化瘀药物的吸收并发挥药效，又使因热效应产生的活血化瘀作用更佳突出，更加持久[12-14]。熟药蒸汽作用于人体所产生的“发汗”效应，具有解表祛邪，祛风除湿，利水消肿，排泄体内有毒有害物质的功能，可有效清洁机体内环境，维护机体健康，根据体液流动分配规则，就可带来熏蒸局部药物分布较为集中的“靶向效应”[15-18]。熏蒸药物的有效成分可直接在接触的肌肤部位产生药效或在向体内转运的透皮吸收过程中发挥抑菌、消炎、消肿止痛等作用。在熏蒸条件下，热法药性，引药入体，药助热势，疗效独特[19-21]。本次研究中应用的中药方剂组成桂枝、蜜甘草、益母草、紫苏子、茯苓、麸白术。桂枝有发汗解表、散寒止痛、通阳化气的作用。蜜甘草有清热利湿、清肝明目的功效。益母草味辛苦、凉，有活血、祛瘀、调经、消水的功效。紫苏子降气消痰，止咳平喘，现代药理显示其具有抑菌的作用。茯苓有利水渗湿、健脾、宁心之功效。麸白术炮制用于脾胃不和，运化失常表虚自汗。采用熏洗的方法具有发汗解表、和卫散邪、疏通腠理、调气和血、解毒避秽的功效，能够调节机体免疫力，恢复自然生理机能。本研究中，观察组在抗结核治疗基础上加用中药方剂熏蒸治疗，结果显示，患者治疗后中医证候积分得到显著缓解，临床疗效显著提高，胸膜腔TNF-α、FIB及TGF-β1水平显著改善。结核性胸膜炎是消耗性疾病，除了药物治疗外，患者还应注意休息，限制活动，减少能量消耗，饮食上注意进食高蛋白、高热量、高纤维食物，同时注意清淡易消化，可少量多餐，给机体提供充足的营养;同时应告知患者注意保暖，预防受凉，协助患者完成日常生活管理;帮助缓解采取舒适体位，减轻胸痛，有明显呼吸困难的患者，可采取半坐位或端坐位以缓解呼吸困难。
　　 综上所述，中药熏蒸辅助治疗结核性胸膜炎能显著改善症状，提高临床疗效。
　　
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　　（收稿日期：2019-06-29）
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