非手术综合康复治疗颈椎管狭窄症患者的疗效观察

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　　[摘要] 目的 探讨非手术综合康复治疗颈椎管狭窄症患者的疗效和可能的相关影响因素。 方法 收集2012年8月～2017年9月我院108例颈椎管狭窄症患者，在治疗前后分别进行JOA评分、VAS疼痛评定。1年随访患者治疗的远期疗效，并对其中复诊的32例患者复查颈椎MRI进行前后比较，分析远期疗效与相关因素间的关系。 结果 108例颈椎管狭窄症患者治疗后，JOA评分和VAS评分比治疗前有明显改善（P<0.01）;随访结果显示非手术综合康复治疗的远期总有效率为91.7%;治疗前后颈椎MRI对比提示非手术综合康复治疗对颈椎结构退变无明显疗效。颈椎管狭窄症患者非手术治疗长期疗效与患者的年龄（r=-0.881，P=0.000）、黄韧带增厚程度（r=-0.873，P=0.000）、椎间盘突出程度（r=-0.914，P=0.000）呈负相关关系。 结论 非手术综合康复治疗颈椎管狭窄症具有安全、无创、简单、远期疗效满意的特点，是颈椎管狭窄症患者治疗手段中的一种优良选择。
　　[关键词] 非手术;综合康复治疗;颈椎管狭窄症;疗效
　　[中图分类号] R681.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）03-0083-04
　　[Abstract] Objective To investigate the efficacy and possible related factors of non-surgical comprehensive rehabilitation for patients with cervical spinal stenosis. Methods A total of 108 patients with cervical spinal stenosis admitted to our hospital from August 2012 to September 2017 were enrolled. The JOA score and VAS pain assessment were performed before and after treatment. Long-term efficacy was followed up after 1 year. And the cervical MRI in 32 patients who were reviewed was compered before and after the review. The relationship between long-term efficacy and related factors was analyzed. Results After treatment of 108 patients with cervical spinal stenosis， the JOA score and VAS score were significantly improved compared with those before treatment（P<0.01）. The follow-up results showed that the long-term total effective rate of non-surgical comprehensive rehabilitation was 91.7%. It was suggested that non-surgical comprehensive rehabilitation therapy had no obvious effect on cervical degeneration before and after treatment. There was a negative correlation between the long-term efficacy of non-surgical treatment and the age（r=-0.881， P=0.000）， the degree of ligamentum flavum thickening（r=-0.873， P=0.000）， and the degree of disc herniation（r=-0.914， P=0.000） in patients with cervical spinal stenosis. Conclusions Non-surgical comprehensive rehabilitation for cervical spinal stenosis is safe， non-invasive， simple， and has long-term satisfactory results. It is an excellent choice for the treatment of cervical spinal stenosis patients.
　　[Key words] Non-surgery; Comprehensive rehabilitation treatment; Cervical spinal stenosis; Efficacy
　　頸椎管狭窄症（Cervical canal stenosis，CCS）是一种起病隐匿的慢性进展性疾病，分为原发性和继发性两大类。原发性椎管狭窄是由先天性和发育性两种因素所致[1]。退行性颈椎管狭窄是后天继发性颈椎管狭窄的最主要原因。其病因主要为在颈椎退变的基础上，颈椎椎体后缘骨赘增生，后方颈椎关节突关节增生肥大，关节囊肥厚，后纵韧带、黄韧带增生、肥厚等[2-3]，这些颈椎的病变反复刺激神经、脊髓及周围血管，造成神经组织、血管发生炎症粘连、充血水肿，甚至损害神经功能，可引起相应的临床症状和体征。颈椎椎管狭窄症多以肢体麻木、感觉减退及刺痛感为首发症状，多数患者感觉障碍先开始于上肢，多发于手臂部，逐渐出现双手握力下降，无法持物。运动障碍一般出现在感觉障碍之后，表现为锥体束征[4]，主要为四肢无力和僵硬，也可见下肢无力沉重、行走时似踩棉花感等症状，严重者导致站立行走不稳。随着病程的进展会出现四肢瘫痪及大小便障碍等。大多数患者会首先选择保守治疗，包括休息、颈围保护、药物、理疗、牵引及推拿等。由于颈椎管狭窄发病隐匿，发病早期无明显临床表现，故不易被早期发现，从而延误治疗。随着医学的发展，诊疗技术水平的提高，颈椎管狭窄的早期诊断率也相应提高。本研究通过对108例颈椎管狭窄患者的回顾性分析总结，了解非手术综合康复治疗颈椎管狭窄的治疗效果，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2012年8月～2017年9月在我院就诊的颈椎管狭窄症患者108例，年龄31～85岁，平均（56.76±12.63）岁。纳入标准：（1）符合第三届颈椎病专题座谈纪要[5]中的相关诊断标准，并经影像学证实;（2）具有相应的临床症状及体征;（3）病情稳定者。排除标准[6]：（1）颈椎MRI提示脊髓信号改变者，轴位片上侧隐窝狭窄较严重及颈椎管管径狭窄<6 mm者;（2）快速进展的神经功能缺失症状;（3）颈椎管狭窄相关的运动神经元功能受损。患者一般资料见表1。
　　1.2 方法
　　1.2.1 药物治疗  （1）非甾体类抗炎镇痛药物;（2）改善脊髓局部微循环、活血化瘀、扩管药物;（3）营养神经及脱水药物治疗。
　　1.2.2 颈部物理因子治疗  采用中药熏蒸、光疗、中频电刺激等促进新陈代谢。理疗具有消炎止痛、镇靜、降压、消肿、扩张血管、改善循环等作用[7]。所有无禁忌患者均行颈部理疗治疗，2次/d，每次约20 min，2～3周为一个疗程。
　　1.2.3 颈部推拿  分为头、颈部和肩背部推拿，均采用颈椎管狭窄症的常规推拿手法，手法主要以放松为主，禁忌斜扳。推拿手法治疗操作简单方便，可放松颈部肌肉，缓解肌肉及韧带痉挛，促进颈部肌肉血液循环，减轻肌肉对颈椎的牵拉[8]。推拿治疗1次/d，每次20～30 min。
　　1.2.4 颈椎非手术脊柱减压治疗  该方法是目前较为先进的一种颈椎牵引装置，主要采用非手术脊柱减压系统（Non-surgical spinal decompression system，SDS）进行治疗，可帮助人体脊柱减压，具有安全舒适、定位快速、可提供有效负压等优点[9-11]。SDS牵引较普通牵引可更好的放松颈部肌肉，可精准定位椎间盘节段，从而实行靶向治疗[12-13]。颈椎管狭窄患者前3次治疗时设置的减压力量为自身体重的10%，以后则可根据患者的耐受情况提升减压力度，不超过自身体重的15%，1次/d，每次28 min，20次为一疗程。
　　1.3 观察指标
　　对患者治疗前后的体征、颈脊髓功能状态及疼痛程度进行康复评估，并在1年后对以上患者进行随访，随访形式主要为电话回访和门诊随访，随访内容主要包括：（1）是否还有头晕、疼痛及肢体麻木等不适症状，能否参加社会工作和劳动;（2）有无行走困难，是否需要借助轮椅、拐杖及助行器;（3）日常生活是否可以自理，大小便控制情况;（4）有无严重的伴发病，如脑血管病、糖尿病、高血压、冠心病等。
　　1.3.1 神经功能评定  采用改良日本骨科协会颈髓症状评估量表（JOAC-MEQ）[14]，即改良JOA17分法。分别在治疗前后和随访时评估颈椎管狭窄症患者的颈髓功能。颈椎JOA评分主要包括上下肢运动功能、感觉功能和膀胱功能三个方面，共17分，分数越低表示功能越差。
　　1.3.2 疼痛评定  采用疼痛视觉模拟评分表（Visual analogue scale，VAS）进行评估，0～10分表示疼痛的程度，VAS评分越高表示疼痛越剧烈[15]。
　　1.3.3 疗效标准  本研究随访结果分为以下6种[16]：优、良、好转、无效、手术治疗及死亡。具体的疗效标准分为：优—表示患者的症状及体征基本消失，日常生活自理，参加工作和劳动;良—表示症状及体征大部分消失，日常生活可基本自理，基本可从事工作和劳动;好转—表示症状及体征较治疗前有所改善，但日常生活无法完全自理，不能从事工作和劳动;无效—表示症状及体征较治疗前无明显变化，明显影响日常生活和工作;1年后患者接受手术治疗;死亡。
　　1.3.4 颈椎MRI结果比较  治疗前及随访时通过检测颈椎MRI，MRI采用GE1.5T磁共振成像系统，扫描序列包含矢状位和横断位，5 mm层厚，5 mm间距，观察椎间盘突出、黄韧带肥厚、骨质增生和后纵韧带骨化的变化情况。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，不符合χ2检验的，采用Fisher确切概率法。各个指标间的相关性评估分析采用Spearman相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 患者治疗前后JOA评分、VAS评分比较
　　治疗前后评定患者JOA评分、VAS评分，治疗前后JOA评分、VAS评分差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.2 患者远期疗效随访结果
　　2.2.1 远期疗效分析  1年后患者进行电话和门诊随访，随访疗效评估显示：优32例，良45例，优良率达71.3%;有效99例，有效率达91.7%。治疗无效7例。见表3。
　　2.2.2 治疗前和随访时颈椎MRI结果比较  32例患者在1年后随访时复查了颈椎MRI，治疗前及随访时分别有24例和20例患者椎间盘突出，7例和9例患者黄韧带肥厚，1例和2例骨质增生，0例患者出现后纵韧带钙化。治疗前和随访时患者的颈椎结构退变未见明显改善（P>0.05）。见表4。
　　2.2.3 颈椎管狭窄症疗效相关因素分析  颈椎管狭窄患者治疗疗效与患者的年龄（r=-0.0081，P<0.01）、颈椎间盘突出程度（r=-0.914，P<0.01）有着较明显的负相关关系;与黄韧带肥厚（r=-0.871，P<0.01）存在负相关关系。见表5。
　　3 讨论
　　颈椎管狭窄症是临床上常见疾病之一，因解剖结构由于发育性的异常或退变，促使骨性或纤维性退变，造成管腔狭窄，压迫脊髓及神经根，影响脊髓血液循环等[17]。脊髓前方受压主要由于椎间盘髓核突出及后纵韧带骨化等引起，黄韧带肥厚钙化及椎管增厚可造成脊髓后方受压，侧方椎间关节的增生肥大可从侧后方压迫脊髓。这些结构的改变均会引起椎管及椎间孔狭窄，造成对椎管内血管网、神经根的挤压，长期压迫刺激，使之粘连及缺血。除了机械性因素椎管矢状缩小及脊髓受压外，因压迫继发引起的相关炎症反应的作用，似与外伤性脊髓损伤病理性的级联反应，比如细胞因子的作用、激活自由基、神经细胞凋亡等，直接损伤胶质细胞和神经元[18]，会诱发和加重颈椎管狭窄的发生及进展。颈椎管狭窄由于其发病具有隐匿性、进行性及高致残率等特征，轻者可失去部分生活、工作和社会活动能力，重者可导致四肢瘫痪，预后较差。既往临床上倾向于确诊后建议尽早行手术治疗。在近期临床实践及研究中，发现非手术治疗早、中期颈椎管狭窄具有相对安全、有效、创伤性小的优点，可作为颈椎管狭窄症患者优先选择的治疗方案。 　　參考国内外相关文献报道，治颈椎管狭窄患者进行药物治疗、物理因子治疗、颈部推拿、牵引等方案的疗效已得到肯定[19]。其相关机制主要有：（1）放松肌肉，减轻韧带痉挛，促进颈肩部血液循环，减轻对颈肩部的牵拉刺激和对神经血管的压迫;（2）调节脊柱失衡，防止骨质、韧带的进一步退化，保持脊柱弹性;（3）增大椎间隙和椎间孔，松弛周围水肿粘连的软组织，促进颈椎内外平衡，防止关节及韧带肥厚增生进展，减轻脊髓受压状态;（4）改善脊髓供血和脊髓功能状态，减轻对脊髓的损伤。
　　本研究通过系统回顾108例患者的治疗疗效，发现通过非手术综合康复治疗，患者颈椎管狭窄症状及体征均较治疗前有明显改善。表2可以看出非手术综合康复治疗前后患者JOA评分、VAS评分差异有统计学意义（P<0.05）;从表3分析结果显示99例患者临床症状得到改善，有效率和优良率分别为91.7%和71.3%，表示非手术综合康复治疗对颈椎管狭窄患者疗效较好;从表4看出，随访时与治疗前MRI结果对比显示，非手术综合康复治疗对患者的颈椎间盘突出、黄韧带肥厚、骨质增生等结构改变无明显疗效，提示对患者的颈椎结构退变没有明显改善。故针对患者颈椎管结构退变进行非手术治疗，可改善患者功能性症状及体征，不能改变其结构退变，在一定因素影响下仍会复发，但再次康复治疗后仍可改善其症状及体征。从表5看出，颈椎管狭窄患者治疗疗效与多种因素相关，与患者的年龄、颈椎间盘突出程度、黄韧带增厚程度均存在负相关关系，表示患者年龄越大，颈椎间盘突出及黄韧带增厚程度越大，非手术治疗疗效则越差。
　　综上所述，对症状较轻的早中期颈椎管狭窄症患者，非手术综合治疗既可减轻患者的临床症状，改善患者体征，又可以维持患者原有的颈椎解剖结构，防止结构及功能进一步退变。具有经济安全、有效、操作简单、适用性较强等特点，故对颈椎管狭窄患者要强调早期诊断、早期治疗和早期预防。为避免治疗时机的延误，根据患者病情的差异制定合适的治疗方案。同时需明确手术治疗与非手术综合治疗的指征，防止延误治疗时机。对于颈椎管狭窄患者，在药物治疗的同时，给予物理因子治疗、颈部推拿、牵引等综合康复治疗，充分发挥患者的主观能动性，可取得较为满意的临床疗效。
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　　（收稿日期：2019-10-12）
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