老年糖尿病患者黄斑区视网膜厚度与糖化血红蛋白的关系

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　　[摘要] 目的 探讨老年早期糖尿病患者黄斑区视网膜形态学变化特点，并进一步研究视网膜厚度与生化指标糖化血红蛋白（HbA1c）的关系。 方法 选取2018年1月～2019年6月在我院内分泌科被确诊为1型或2型糖尿病患者40例（40眼），所选患者均接受胰岛素或降糖药物治疗;对照组40例（40眼）均为我院健康体检者;两组患者在年龄和性别上分布一致。应用光学相干断层扫描（OCT）测量糖尿病组和对照组患者的黄斑区视网膜厚度，应用生化仪检测两组患者的HbA1c。比较两组患者黄斑区视网膜的厚度，包括黄斑区平均视网膜厚度和黄斑容积，并分析糖尿病组黄斑区厚度与相关生化指标HbA1c的关系。 结果 糖尿病组患者黄斑区平均视网膜厚度厚于对照组（t=6.877，P<0.01），黄斑容积大于对照组（t=5.832，P<0.01），黄斑区视网膜厚度与HbA1c比呈正相关（r=0.589，P<0.01）。 结论 检测糖化血红蛋白（HbA1c）的变化，有利于预测老年早期糖尿病视网膜病变并发症的发生。
　　[关键词] 糖尿病视网膜病变;老年;糖化血红蛋白;黄斑区视网膜厚度;光学相干断层扫描
　　[中图分类号] R587.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）03-0063-03
　　[Abstract] Objective To explore the morphological changes of the retina in the macular area of early diabetic patients， and to further study the relationship between retinal thickness and biochemical index glycosylated hemoglobin （HbA1c）. Methods A total of 40 patients （40 eyes） with type 1 or type 2 diabetes diagnosed in our department of endocrinology from January 2018 to June 2019 were selected. All patients were treated with insulin or hypoglycemic agents. 40 cases of healthy subjects （40 eyes） in our hospital were selected as control group. The two groups were consistent in age and gender. The macular retinal thickness was measured by optical coherence tomography （OCT） in diabetic and control groups. And the HbA1c level of two groups was detected by biochemical analyzer. The thickness of the macular retina was compared between the two groups， including the average retinal thickness in the macular area and macular volume. And the relationship between the thickness of the macular area in the diabetic group and the related biochemical index HbA1c was analyzed. Results The average retinal thickness in the macular area of  the diabetic group was thicker than that of the control group（t=6.877， P<0.01）， and the macular volume was larger than that of the control group（t=5.832， P<0.01）. The retinal thickness in the macular area was positively correlated with the HbA1c ratio（r=0.589， P<0.01）. Conclusion Detection of changes in glycosylated hemoglobin（HbA1c） is conducive to predict the occurrence of complications of early diabetic retinopathy.
　　[Key words] Diabetic retinopathy; Elderly; Glycosylated hemoglobin; Macular retinal thickness; Optical coherence tomography
　　糖尿病視网膜病变（Diabetic retinopathy，DR）是糖尿病患者中最常见、最严重的微血管并发症之一，目前已逐渐发展成为世界上主要的致盲性眼病之一[1-2]，随着糖尿病患者病程的进展和患者的寿命增加，几乎所有患者都会有不同程度的DR。而DR引起的黄斑水肿（Macular edema，DME）是致盲的主要原因。目前，虽有一些方法可以减轻DME，但无法达到治愈的目的[3]。当患者出现DME时基本已达病程晚期，此时大量光感受器细胞的丧失对视力已造成不可逆的损害，这给患者尤其是老年患者身心和经济上造成沉重的负担，并且对其生活自理方面造成巨大阻碍。因此，早发现、早检查、早诊断、早治疗显得极为重要。光学相干断层扫描（Optical coherence tomography，OCT）是检查糖尿病性黄斑水肿的无创性黄金标准[4]，本研究采用Cirrus 3D-OCT分析老年早期糖尿病患者黄斑区视网膜形态学变化，探讨糖尿病性DME的黄斑区视网膜厚度与生化指标糖化血红蛋白（Glycated hemoglobin，HbA1c）的关系，为预测老年早期DR患者的视力损害提供理论依据，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2018年1月～2019年6月在我院内分泌科被确诊为1型或2型糖尿病患者40例（40眼），均接受胰岛素或降糖药物治疗，籍贯为阜新，年龄55～80岁，平均（66.7±7.3）岁，男女各半，病程5～10年，平均（7.3±1.5）年;眼科检查除外视网膜后极部明显水肿或硬性渗出以及明显的屈光间质混浊、高度屈光不正等其他眼部疾患和其他严重系统性疾病。对照组：40例（40眼）为我院健康体检者，籍贯为阜新，年龄55～80岁，平均（66.0±7.2）岁，男女各半，排除明显屈光间质混浊、高度屈光不正等眼部疾病;且无糖尿病、高血压等全身系统性疾病。两组患者年龄、性别比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　1.2.1 一般检查  通过眼科常规裂隙灯、眼底、眼压、验光等检查，除外明显屈光间质混浊、高度屈光不正、青光眼等眼部疾病。
　　1.2.2 OCT检查  应用Cirrus 3D-OCT测量所选对象的黄斑区视网膜厚度，扫描模式为：Macular Cube 512×128。选取效果最佳的图像通过OCT软件自带的模块功能，获得黄斑9个区域视网膜厚度、黄斑容积以及黄斑区平均视网膜厚度等指标。标准9分区如下： 黄斑中央区厚度为直径1 mm的中央区视网膜厚度，内环、外环分为距离黄斑中心凹500～1500 μm和1500～3000 μm的上方、鼻侧、下方、颞侧的区域[5]。由于黄斑某一区域视网膜的厚度变异性较大，不足以反映整个黄斑的水肿状况[6]，而黄斑区平均视网膜厚度及黄斑容积最能体现黄斑区视网膜的整体情况，也最具有代表性，因此本研究只选取黄斑区平均视网膜厚度和黄斑容积进行研究[7]。
　　1.2.3 生化指标检测  采用全自动糖化血红蛋白分析仪（希森美康医用电子上海有限公司）检测HbA1c。
　　1.3 统计学方法
　　应用 SPSS17.0 统计学软件进行数据分析，各组数据均采用（x±s）表示，糖尿病组与对照组黄斑区厚度比较采用两个独立样本t检验，糖尿病组黄斑区视网膜厚度与生化指标HbA1c的相关性采用Pearson相关分析，以α=0.05为检验水准（双侧）。
　　2 结果
　　2.1 黄斑区视网膜厚度比较
　　糖尿病组40例40眼与对照组40例40眼黄斑区视网膜的厚度比较，包括黄斑区平均视网膜厚度和黄斑容积，差异具有显著性（P<0.01）。见表1。
　　2.2 糖尿病组黄斑区视网膜厚度变化与糖化血红蛋白的关系
　　黄斑区视网膜厚度与糖化血红蛋白（HbA1c）比呈正相关（r=0.589，P<0.01），糖尿病组黄斑区视网膜厚度随着糖化血红蛋白（HbA1c）的升高而明显增厚。见图1。
　　3 讨论
　　糖尿病已成为目前继肿瘤、心血管疾病之后威胁人类健康的第三大严重非传染性慢性疾病。中国是当今全世界糖尿病人数最多的国家，随着我国人民生活水平的提高和社会人口的老龄化，老年糖尿病患者也与日俱增[8]，因此，糖尿病对中国特别是老年人的影响颇为严重。HbA1c能可靠稳定地反映患者检测前4个月内平均血糖水平，且不受抽血时间的干扰，无论是否空腹和使用胰岛素等影响不大。因此，国际糖尿病联合会发布的新版的“亚太糖尿病防治指南”明确指出，HbA1c是国际公认的糖尿病监测黄金标准。可见，HbA1c作为糖尿病诊断和治疗的监测指标，可以有效地评估糖尿病相关并发症的发生和发展[9]。眼科中糖尿病最重的并发症是DR，而DR引起的DME对视力的损害非常之大，如果治疗不及时，最终会导致失明，这将对患者的生活质量产生很大影响。目前，糖尿病性DME的发病机制尚不清楚，大量文献指出，血-视网膜屏障对调控视网膜内微环境，维持视网膜内平衡起着极为重要的作用[10，11]，因此，视网膜的组织结构（外丛状层、内核层）发生变化，导致视网膜增厚，这可能是引起DME的主要作用機制[12]。随着OCT在眼科中的广泛应用，已成为测量视网膜厚度，检测部分视网膜及视神经疾病的金标准[13]，特别是近年来高分辨Cirrus 3D-OCT的出现，可以无创直观地观察发现视网膜结构的微细变化和测量生物组织或标本的内部结构，特别是对伴有严重全身性疾病和对造影剂过敏的患者，当无法进行眼底血管造影检查，同时又需要进行眼底评估时，OCT检查就显得尤为重要[14]。因此，OCT已成为目前临床上诊断和评估DME不可缺少的工具。
　　在本研究中，Cirrus 3D-OCT 用于检测老年早期糖尿病患者的黄斑区视网膜厚度，并与对照组进行比较。结果显示：虽然老年早期糖尿病患者，无明显视力下降，通过检眼镜也没发现眼底有较明显的DME，然而，进一步的OCT 检查发现，糖尿病组黄斑区视网膜厚度明显高于对照组（P<0.01）。说明糖尿病组的黄斑区视网膜厚度较厚，与孙冰等[15，16]研究的结果一致。可见，OCT检查确实为早期糖尿病患者DME的诊断提供了理论依据，有利于提早预防和治疗，从而最大限度地减少患者视功能进一步损害。另一方面，本研究还调查了老年糖尿病患者黄斑区视网膜厚度与HbA1c的相关性。结果显示：黄斑区视网膜厚度与HbA1c呈正相关，一些研究人员在国内和国际相关报道中也支持这一观点[17]。可见，通过检测糖尿病患者HbA1c的变化可以间接了解黄斑区视网膜厚度的变化，而通过黄斑区视网膜厚度的变化又可进一步预测糖尿病性DME。同理，如果在进行OCT检查时，发现黄斑区视网膜增厚，也可预测早期糖尿病患者全身其他方面或有并发症的存在。DME是早期可逆性病变，早期和晚期治疗效果、预后转归相差巨大。早期，黄斑区感光细胞的功能没有明显受损，通过适当的治疗可以得到更好的效果。到晚期，患者黄斑区感光细胞的功能明显受损，视力明显下降，其预后也较差。所以，通过OCT检查及早发现DME，并采取积极有效的治疗措施，对减少早期糖尿病患者的DME，降低黄斑区视网膜的厚度和改善患者的视力具有极其重要的临床意义[18]。 　　总之，随着医疗条件和就诊环境的改善，利用高分辨Cirrus 3D-OCT可以及早发现糖尿病性DME等眼部相关疾病，而对于一些无法在基层购买OCT设备的医院，也可以通过检测患者HbA1c的变化来预测DR患者黄斑区视网膜厚度的变化，并作为糖尿病性DME发生发展的监测指标，及时发现给予患者积极干预和治疗，这对保护患者的视功能起着重要作用。可见， HbA1c变化的检测对于预测老年人早期糖尿病视网膜病变并发症的发生具有指导意义。
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　　（收稿日期：2019-10-08）
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