卢秉久教授治疗慢性肝病合并抑郁临床经验

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　　【摘 要】 在慢性肝病进展过程中，部分患者逐渐伴有有抑郁情绪障碍。文章就慢性肝病合并抑郁的病因病机、发展机理加以简要论述。卢秉久教授诊疗慢性肝病合并抑郁以调气机，平阴阳，和五脏为基本治疗原则;以调肝、补气、健脾、益肾为所治之法;归纳用药经验，分析典型病例，阐述卢秉久教授治疗本病的基本思路。
　　【关键词】 慢性肝病;抑郁;病因病机;临床经验
　　【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）2-0061-03
　　Abstract：In the progress of chronic liver disease， some patients gradually accompanied with depression. This paper briefly discusses the etiology， pathogenesis and development mechanism of depression in chronic liver disease， and points out that Professor Lu Bingjiu’s treatment of depression in chronic liver disease is based on the principles of regulating qi， calming Yin and Yang， and five internal organs; on the methods of regulating liver， invigorating Qi， strengthening spleen and benefiting kidney; on the basis of summing up the experience of medication， analyzing typical cases， and expounding Professor Lu Bingjiu’s basic thinking of treating the disease.
　　Keywords：Chronic Liver Disease;Depression;Etiology and Pathogenesis;Clinical Experience
　　在我国，慢性肝病发病率正逐年上升[1]，其主要包括慢性病毒型肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、肝炎后期肝硬化等[2]。在慢性肝病发生发展过程中，患者往往同时受到疾病、家庭及社会等诸多方面影响[3]。临床中发现，慢性肝病患者往往以躯体症状明显或加重才前往医院就诊，如出现右胁肋胀或痛、腹部胀满、食欲减退、疲劳乏力、皮肤黏膜黄染等症状，但在询问病史过程中不难发现患者往往伴有抑郁情绪障碍，如陷入疾病或琐事中无法自拔、愁眉苦脸、频频叹息、睡眠差、情绪低落、劳累感严重、生活状态差、精力不足甚至对待生命态度消极，若配合抑郁量表测试则能初步诊断该类慢性肝病患者已伴发抑郁状态。调查显示，慢性肝病患者伴发抑郁发病率为 20%～54%[4]。如今，慢性肝病合并抑郁群体已逐渐得到社会的高度关注。
　　1 肝病合并抑郁的现代研究
　　现代医学中，慢性肝病与抑郁情绪之间的关系尚且不完全明确，但已有较多文献报道称两者之间存在密切的关联。一定程度上，现代医学正探索并逐渐认可抑郁症与中医肝脏之间的相关性[5]。
　　目前，有关抑郁症产生原理中被认可的学说是神经递质学说、以及内分泌学说[6]。由于下丘脑-垂体-肾上腺轴功能、下丘脑-垂体-甲状腺轴功能异常从而引起抑郁症患者神经、内分泌改变。抑郁症患者大脑中去甲肾上腺素、5-羟色胺受体敏感性较常增高。慢性肝病中由病毒、乙醇、免疫病、药物等因素导致肝脏损伤，刺激免疫细胞活化，产生免疫细胞应答，从而产生大量炎症损伤因子，这些因子可通过不同途径，对5-羟色胺系统和肾上腺素系统产生影响，最终导致抑郁障碍[7]。此外，在病毒性肝炎治疗过程中，干扰素的使用会引起患者产生抑郁相关症状，从而导致治疗中断[8]。
　　2 肝病合并抑郁的中医病因病机
　　“疏泄”一词最早见于《内经》，而后朱丹溪在《格致余论》中提出“司疏泄者，肝也”。肝主疏泄可包含肝能够通达全身气机等功能。肝疏泄功能正常，气的升降出入方可有序进行。肝气疏，则气通而不滞;肝气泄，则气散而不郁。慢性肝病患者肝的疏泄功能出现减弱或太过，气机郁结，从而情志难以畅达。
　　卢秉久教授认为慢性肝病合并抑郁总属肝郁气滞，疏泄失常，气机失畅。情志与疾病之间既相互影响又互为因果，若疾病长期困体从而导致肝郁不舒，当属“因病致郁”;因情志不遂促进病情诱发或加重，当属“因郁致病”。病可生郁，郁致病重，逐步构成病—郁—病之恶性循环。
　　3 肝病合并抑郁的治疗原则
　　肝为刚脏，应治刚以柔，使其平顺。肝气平，则五脏和，阴阳均。卢秉久教授指出肝病合并抑郁当以调气机，平阴阳，和五脏为主要治療原则。“气分阴阳，升降定矣”，五脏六腑皆与气的升降出入有关，治疗上卢秉久教授采用调肝、补气、健脾、益肾之法，结合患者不同的体质状态，调整气血、阴阳，辨证施治[9]。
　　4 肝病合并抑郁的用药经验
　　肝为“将军之官”， 治疗肝郁首要当遵《内经》中“木郁达之”之意，临床多以柴胡、郁金、川楝子等疏肝解郁，但调理肝气之时当注意柔肝养肝，柴胡之类虽能疏肝气却也能劫肝阴，故往往配以枸杞子、芍药、当归等补肝阴之类。在治疗过程中全程要注意调节气机的升降，《内经》中指出“诸气膹郁，皆属于肺”，卢秉久教授说，肝病抑郁患者气机失于疏泄的主要源头在于肝，但“肺为气之主”，肺气失于宣泄，亦是气机难以畅达的关键一环。因此，在疏肝的同时配伍麻黄开提肺气，宣开郁闭;配伍五味子补肺敛气，肃降滞气。发散之麻黄配以收降之五味，一升一降，肺肾相合，共奏解郁之功[10-11]。一般用量：麻黄6～12g， 五味子15～30g。 　　慢性肝病合并抑郁患者因病情日久，内脏精气亏虚从而外在神气不足，卢秉久教授用药健脾气多用以白苍术、白豆蔻、厚朴、茯苓;降胃气多以代赭石、旋覆花、苏梗、半夏;护胃气多用山楂、神曲、麦芽、内金;调肾气用以枸杞子、女贞子、菟丝子、旱莲草、肉苁蓉。慢性肝病久病抑郁当注意随证配伍，培元解郁。
　　5 病案举隅
　　患者宋某，女，35岁。2018年4月20日初诊。患者情绪抑郁多年，5年前因肝区疼痛，疲劳乏力就诊于当地医院，查乙肝大三阳，肝功能显示异常、HBV-DNA复制活跃，经住院保肝治疗后肝功能恢复正常，病情稳定。2年前因疾病反复，采用干扰素治疗1年后因身体不适终止治疗。因其家族中有肝硬化聚集情况，其母亲、弟弟均肝硬化，祖母死于肝硬化，故时常处于忧虑之中，曾于当地医院心理科诊断轻度抑郁症，因担忧抗抑郁药物影响肝功，遂拒绝抗抑郁药物治疗。近1个月，自觉右胁肋不适加重，遂来就诊。现症见：心情低落，频频抽泣，语音低微;右胁不适，时感胀满刺痛，随情绪波动而加重;乏力倦怠，纳差，腹胀;口淡不渴，夜眠欠佳。小便可，大便时溏。舌淡红，有齿痕，苔白腻，脉沉弦，尺弱。理化检查： 乙肝五项示：HBs Ag>250IU/mL，HBe Ag：69S/CO，HBcAb：8.38S/CO。 HBV-DNA：2.25×103IU/mL;肝功能：ALT：57 U/L，AST：35 U/L， GGT：55 U/L，TBA：16.7μmol/ L ALP：136 U/L，余指标正常。彩超示：肝脏稍大，内部回声粗糙。脾脏正常。西医诊断：慢性乙型肝炎;抑郁障碍（轻度）;中医诊断：郁证，肝失疏泄，肝脾不和证;治法：舒肝解郁，调肝健脾。处方：柴胡15g，陈皮15g，枳壳15g，香附10g，川芎15g，白芍20g，当归15g，苍术20g，茯苓20g，酸枣仁20g，焦三仙各10g，炙甘草10g。10剂，每日1剂，水煎取200mL，早晚饭后分二次温服。另嘱患者调整作息，调畅情志。
　　2018年5月7日二诊：自述服药后食欲渐佳，腹胀缓解，现右胁肋偶有刺痛，乏力，夜眠不实，多梦。舌淡红，苔白，脉弦。处方：上方加佛手20g，郁金20g，生龙牡各30g，夜交藤30g。10剂，煎服法同前。
　　2018年6月20日三诊：自述服药后右胁不适感已基本缓解，夜眠明显好转，心情状态已显著改善，偶尔情绪紧张时略感不舒。饮食可，大便仍溏，日 1次，时有疲乏，舌淡红，苔白，脉弱。处方：首方去柴胡、枳壳，加麻黄9g，黄芪30g，山药20g，五味子15g，枸杞子20g。10剂，煎服法同前。
　　2018年8月20日四诊：复查肝功能显示正常。彩超见：肝脏稍大，内部回声粗糙。脾脏正常。 患者自觉上症均见好转，体力明显恢复，舌淡红，苔白，脉沉。患者服药效果良好故继服前方10剂，以固疗效。
　　按语：此患者平素情志不畅，长期处于悲忧抑郁状态，从而肝气郁滞，肝脾不调，脾虚失运为患，故出现胁肋胀满、疼痛，纳差，腹胀，乏力，便溏等症，此属因郁致病。首方取柴胡疏肝散加减以疏肝解郁，行气止痛。用药配合气机升降，柴胡、香附、陈皮、枳壳主升主出;白芍、酸枣仁主降主入;在疏肝解郁、调畅气机的同时配以白芍、当归养血柔肝;川芎行气活血，开郁止痛;苍术、茯苓健脾燥湿;焦三仙健脾和胃;炙甘草和中缓急、调和诸药。二诊加重柔肝、解郁、安神之功。三诊患者气血渐畅，但正气仍未恢复，又因病情日久耗伤脏腑精气，此时治疗当以扶正健脾益气为主。故于首方中去除少量理气劫肝阴之品，加麻黄以开提肺气;加入黄芪，山药补气健脾。黄芪既能补脾气，又可补肝气，因此对肝病患者尤其适用。肝肾同源，肾精充足则肝阴可得滋养;肾气充则脾气健，正气足。故方中納入五味子、枸杞子以补益肝肾。卢秉久教授治疗全程取调肝补气健脾益肾之法，并开导患者解开患者心中郁结。
　　6 小结
　　《内经》中有：“精神内守， 病安从来”。可见精神对疾病的影响极为重要。因此，对于慢性肝病的患者进行积极治疗的同时，还应重视患者情绪障碍的评估和治疗，积极预防不良情绪的产生，告知患者其所患肝病的具体病因及注意事项，告诫其避免情绪过于激动，帮助患者克服沮丧、焦躁、恐惧、忧郁、愤怒等各种消极情绪，保持乐观积极的心境，对慢性肝病患者恢复大有助益。
　　病者本娇，而医者医病更在医心。每逢跟师出诊，患者虽多，但卢秉久教授在诊脉之余不忘询问患者近况，排解患者忧心之事，提醒患者保持劳逸有度、得失如常、知足少欲、悲乐自调的心态习惯，斟酌处方并予患者精神良药，给予患者身心双重抚慰，此乃往后吾辈身为医者应当学习之法。
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　　（收稿日期：2019-10-17 编辑：程鹏飞）
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