孙志教授针药结合治疗肺癌临床经验撷要

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　　【摘 要】 孙志教授认为肺癌的发生与肺脾肾三脏相关，病理性质属本虚标实，是一种全身属虚，局部属实的疾病。提出扶正祛邪、分期论治，辨证与辨病相结合，整体观念、顾护胃气，中西医结合，针药结合、形神兼治等治疗理念。在肺癌的治疗上多获良效。
　　【关键词】 肺癌;针药结合;孙志;医案;名医经验
　　【中图分类号】R473.73 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）3-0083-04
　　Abstract：Sun Zhi，a professor of Nanjing University of traditional Chinese medicine，has been engaged in the clinical work of traditional Chinese medicine for nearly 40 years and has accumulated rich experience in the treatment of lung cancer. Professor Sun Zhi thinks that the occurrence of lung cancer is related to the three organs of lung， spleen and kidney. The total number of pathological properties of lung cancer is deficiency and solid. It is a disease with deficiency in the whole body and true in the part. He put forward such treatment concepts as strengthening the body and removing pathogenic factors， treating by stages， combining syndrome differentiation with disease differentiation， overall concept， taking care of stomach qi， combination of traditional Chinese and Western medicine， combination of acupuncture and medicine， combination of body and spirit， etc. He has achieved good results in the treatment of lung cancer.
　　Keywords：Lung Cancer;Acupuncture Combined with Medicine;SUN Zhi;Medical Records;Experience of Famous Doctor
　　随着生产及生活方式的变迁，肺癌发病率和死亡率也逐年上升，跃居恶性肿瘤的首位，为全球人口经济带来一定的负担[1]。目前现代医学常用的治疗肺癌的方式有各类手术治疗，放射治疗以及化学治疗。但长期的临床发现，疗效并不如人意[2]。中医药在肺癌的辅助治疗中发挥着重要的作用。孙志为南京中医药大学教授，从事中医临床工作近40年，在肺癌治疗中积累了丰富的经验。笔者有幸跟随孙志教授学习数年，现将其治疗肺癌的经验总结如下，以飱同道。
　　1 病因病机
　　中医古籍中并没有肺癌这个病名，但有许多与肺癌病症相类似的描述，如咯血、肺积、积聚等。如《素问》曰：“肺咳之状，咳而喘息，咽甚于唾血……而面浮气逆也”。关于肺癌的病因病机，孙志教授认为，肺癌的发生主要为正气亏虚，六淫之邪趁虚而入，邪郁于肺，而致肺脏功能失调，宣肃失常，气机不利，津液输布不畅，津聚为痰，痰凝气滞，气滞血瘀，瘀阻络脉，痰气瘀交结，日久而形成肺癌。主要病机为痰瘀郁毒，阴气耗伤，虚实夹杂，以气郁为先。病理属性总属本虚标实。多因虚而得病，因虚而致实，是一种全身属虚，局部属实的疾病。
　　2 临床诊断
　　肺癌的临床症状非常复杂，且不同时期，不同个体的表现都不尽相同。现代很大一部分患者是在体检中发现。孙志教授在长期的临床工作中，以经络辨证为指导原则，西医相关放射、病理及实验室检查为辅，形成了中西医结合诊疗方式。诊疗过程一般分为问、望、切、辨四步。问诊即询问患者现病史、既往史，此次发病的诱因、症状，诊疗的经过以及目前外院治疗的相关检查及病理结果，还尤其注重询问患者的职业，生活居住环境。且在询问的过程观察患者的情志变化。望即望面色，周身皮肤及舌苔，望面色即通过五色及部位辨病变脏腑。望皮肤，一方面可以通过周身肤色、枯槁以了解患者的整体营养状态;另一方面，相当一部分肺癌患者在胸腹部或背部会分布有黑色斑点，与疾病的预后有一定的相关性。望舌苔即通过舌苔红淡厚薄等来辨病邪的性质及病变脏腑。切诊即以寸口脉辨别证型，明确其寒、热、虚、实等。辨即根据前三步所得信息确定患者病变脏腑、经络及证型，以制定相应治疗方案。
　　3 治疗特色
　　3.1 以肺脾肾为主，着重养胃气 孙志教授认为本病病位在肺、脾、肾。所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。正气亏虚，为发病的根本。肺主一身之气，主治节，通调三焦水道，气行则血行，气滞则水停。肺又为清虚之脏，吸之则满，呼之则虚，为脏腑之华盖。外感六淫之邪从皮毛或口鼻入，最先犯肺。且肺为贮痰之器，肺气亏虚，肺失宣发肃降，不仅咳痰增多，而且会出现气促等不适。相关研究也表明，肺气亏虚状态淋巴细胞转换实验明显低于正常[3]，影响全身防御外邪能力，水湿、痰湿容易停留。《景岳全书》中曰：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”素体亏虚或肺气虚进一步影响脾胃的升降相因，再则至肾。脾胃为水谷之海，饮食物的消化以及精微物质的吸收，转输都由脾所主，以营养五脏六腑，四肢百骸，使其發挥正常功能，并能充养先天之精，促进人体的生长发育，维持人体生命活动，为后天之本。肾为先天之本，内藏元阴元阳，肾气亏损，易导致阴阳俱损。 　　从经脉上说，《灵枢》言：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，“肾足少阴之脉，其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”由此可知，肺脾肾通过经络相互联系，三者相互作用。肺气不足，肾气不固，气虚无力，加之脾胃功能失调，气血生化乏源，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾虚运化失调，水谷精微不能生化输布，致使水湿痰浊内聚，痰贮肺络，肺气宣降失常，痰凝气滞，痰气瘀交结，日久而形成肺癌。故孙志教授在治疗肺癌时尤重视调肺脾肾三脏。
　　所谓“得胃气则生，失胃气则死”，孙志教授治疗肺癌时着重于养胃气。无论药食，均需适度适量，大辛、大热、大寒、太过滋补粘腻、过于走窜之品，均需慎用。且服药时间长，需防不测。肺癌患者，无论治疗期、巩固期或恢复期，均需顾护胃气，使用相对温和平稳之剂，扶中有抑，抑中有扶，才是王道。使用峻猛之剂，攻伐太过，不顾其他，太过霸道，并不能收到持久的疗效。孙志教授在肺癌的治疗中药处方中会根据患者不同症状加入鸡内金、炒麦芽、炒谷芽、炒扁豆等护胃。针灸处方中常采用温针灸足三里、三阴交、中脘、气海等。
　　3.2 八纲辨证辨经先，整体观念贯始终 孙志教授在肺癌的临床治疗中，主张完善与疾病相关的检查，明确病情。在辨病的基础上多以辨经辨证为先。首先根据肺癌发生的部位明确相关经脉的病变。在辨经的基础上进一步通过望闻问切辨寒热虚实、累及的脏腑，由此来确定针灸处方以及中药处方。
　　3.3 分期治疗 孙志教授注重肺癌的分期治疗。对于早期肺癌，正气未虚，病邪渐盛，治法一般采用以攻为主，或兼以扶正，或先攻后补。辅以相关治疗兼证处方。根据病邪的性质一般采用散寒，逐瘀，利气，祛痰，软坚散结，解毒等，如活血之当归、桃仁、红花、赤芍、丹参、乳香、没药、王不留行等。化痰之白芥子、桑白皮、胆南星、竹茹、杏仁等。针灸一般采用百会、云门、曲池、列缺、太渊、合谷、膻中、期门、血海、足三里、丰隆、三阴交、太白、太冲、膈俞等。
　　中期正气日渐消耗，宜攻补兼施。在早期药物的基础上加用生黄芪、人参、山药、薏苡仁、白术、熟地黄、枸杞子等扶正之药。针灸处方上加用肺俞、肾俞、肝俞、脾俞、胃俞、膏肓等补益穴位。
　　有的处于手术、放化疗后复发转移，或晚期不宜手术，正气大虚，扶正固本为第一要务，此时中药处方上以扶正补虚、益气养阴为主。孙志教授尤善用生脉散合肾气丸加减，再根据患者气喘加用蛤蚧、杏仁、川贝母;疼痛加川芎、芍药;恶心呕吐加旋复花、半夏、苏子等。
　　3.4 针药结合，形神兼治 孙思邈在《千金要方》中云：“若针而不灸，灸而不针，皆非良医也;针灸而不药，药而不针灸，尤非良医也……知针知药，固是良医。”针灸、方药是中医学用来治疗疾病的主要手段。二者虽各成体系，在治疗疾病的时候却能达到殊途同归的效果。很多针灸医生不会开中药，中医科医生不会针灸，这无疑限制了中医治疗手段的实施，影响治疗效果。孙志教授在长期临证过程中，遵扁鹊“针、灸、药三者得兼，而后可与言医”之训，验证了针药并施的优势。将长期的临床结合《内经》，采用中药补虚，针灸泻实，针药结合，效果很好。
　　孙志教授还认为“形神合一”是生命活动的根本保证。血气和，营卫通，五脏成，神魂魄和谐，形神兼备，才能使生命泰然安和，健康长寿。医生若只重视形体病变，忽视心理因素的影响，就证论医，即使获效也难以维持长久。诊治时除应了解患者的形体病变之外，还应依据望诊、闻诊及切诊所得资料，详细了解患者心理因素及情志变化，综合分析，才能避免《内经》“不知病情”之过。故在治形的同时，针对异常情志变化引起的脏腑、气血功能紊乱的病机特点，通过消除不良的情志刺激，调整人体的精神状态，以恢复内脏、组织、器官功能的协调平衡，从而达到治疗躯体疾病和改善情绪的双重目的[4]。在中药方面导师会配以疏肝解郁之柴胡、薄荷、玫瑰花、香附、青皮等。针灸处方上常选用膻中、期门、行间、太冲等。还会通过音乐疗法，推拿，与患者沟通等方式让患者放松。
　　3.5 中西医结合效堪夸 孙志教授治疗肺癌时从不拘泥中医西医，把患者的临床疗效及治疗需求作为治疗的金标准。孙志教授在长期的临床治疗中发现肺癌发生转移率高，颅内、肝脏转移较多。所以早发现、早治疗是提高生存率的关键。目前临床上手术治疗早期肺癌是获得治愈和远期疗效的可靠手段，但总体疗效欠佳。放、化疗近期疗效较好，但毒副作用大，复发转移率高，很多临床医生认为仅有姑息效果。基于这些临床经验，孙志教授主张手术、放化疗、中西医综合治疗。根据孙志教授对于肺癌的分期，结合现代医学，在肺癌早期，以邪实为重，正气尚耐攻伐，及时采用西医手术、放化疗等先进手段以最大限度地杀灭癌细胞，减轻肿瘤负荷;对于中期肺癌，正气耗伤较大，采用攻补兼施;晚期患者正气虚损较甚，当以扶正为主，适当兼以祛邪。孙志教授指出，应充分利用中西医结合的治疗优势，利用西医快速杀灭癌细胞的优点，取中医整体调整机体阴阳气血、脏腑经络功能的优点，以益气健脾、养阴生津等中药配合放化疗同时进行。
　　导师孙志教授在利用中药治疗肺癌时常常结合现代药理研究，遣方用药选择提高免疫力及抗癌双重作用，力图一药多用。临床上常选用人参、黄芪、白术、茯苓、甘草等，既可益气健脾补虚，又能促进网状内皮系统吞噬功能，显著提高免疫球蛋白[5]。北沙参、麦冬既可养阴生津，又可使机体免疫细胞存活时间延长[6-7]。山药在调节机体免疫力的同时还可以提高T淋巴细胞的增殖能力和自然杀伤细胞的活性，还可以产生肿瘤坏死因子的能力[8]。中药当归在抗肿瘤的同时，还可以促进骨髓细胞DNA的合成，刺激脾脏和骨髓的造血功能，加快血细胞的分化和成熟，起到促进造血和改善贫血的作用[9]。
　　4 病案举隅
　　4.1 病案一 患者严某某，男，73岁，2019年6月13日就诊。患者因反复咳嗽伴咯血2个月，发现肺癌3年为主诉。既往有“尿毒症”病史3年余，现定期血透。因患者年迈伴肾衰病史，医院评估后未予手术及放化疗治疗。现长期于当地医院（靖江）口服中药保守治疗。近2月来患者咳嗽咯血及气喘胸闷明显，故求诊于孙志教授处。刻下：神清，精神尚可，面色白稍带灰滞，咳嗽咳痰时作，痰色白质清，伴咯血，量少，双下肢轻度水肿伴无力，小便点滴，纳差，寐尚可。诊其舌红，苔薄白，中有裂纹，脉沉细。西医诊断：肺癌;中医诊断：肺积（气阴两虚，痰瘀滞留，正不达邪）。治则：益气养阴，祛痰化瘀，扶正达邪。中药处方：生晒参10g，麦冬30g，五味子10g，生黄芪30g，熟地黄15g，炒白术15g，桑白皮15g，白芥子10g，茯苓30g，玄参15g，王不留行15g，熟附片先煎30g，炙甘草6g，苦杏仁10g，陈皮10g，共7副，水煎服，日1剂。针灸处方：中府，云门，天突，膻中，期门，中脘，天枢，气海，关元，列缺，太渊，曲池，足三里，丰隆，三阴交，太冲，内庭。二诊：2019年06月20日，患者自觉咳嗽咳痰及气喘较前明显好转，双下肢乏力亦较前好转，诉胃纳欠佳，双下肢仍轻度水肿，切脉示双侧关脉弱，于前方基础上改生黄芪45g，加桂枝15g，川芎10g，针灸处方加用脾俞、胃俞、中脘、梁门等穴。三诊：2019年06月27日：前方加生地黄12g。四诊：2019年07月04日：红参10g，炒白术15g，茯苓30g，生黄芪45g，当归15g，熟附片30g，陈皮6g，白芥子10g，胆南星10g，熟地黄24g，山药30g，五味子10g，黄芩10g，桑白皮15g，苦杏仁10g，甘草6g，王不留行15g，焦楂曲各6g，鸡内金6g，车前子20g，杜仲15g。五诊：2019年07月18日：黄芪30g，红参15g，熟附片60g，干姜15g，麦冬30g，五味子10g，生白芍15g，甘草12g，王不留行15g，豬茯苓各30g，葶苈子24g，川牛膝15g，熟地黄15g，陈皮6g。经治疗，患者现咳嗽咳痰不显，咯血未再发生，睡眠、饮食及胸闷气短均较前明显好转，双下肢乏力及水肿较前好转，自诉精神较前好转。 　　按：该患者年高伴肾衰病史，娇脏受损，四诊合参，辨证当属气阴两虚，痰瘀滞留，正不达邪，治以益气养阴，祛痰化瘀，扶正达邪。因患者现基础情况较差，正虚邪实，以扶正为本，化痰祛邪，又因患者为肾脏病晚期，方药之中加入几味温肾泻浊之药，后复诊根据患者病情继续随证调方。针灸处方上孙师辨经辨证为主，首选手太阴肺经之穴，尤善用特定穴，又选用表里经之大肠经穴位，且在针灸处方中多选择健脾益气之穴，体现补土生金的思想。该患者临床效果较好。
　　4.2 病案二 患者郭某，女，46岁，2018年09月18日初诊。患者因反复头疼恶心2年，发现肺早癌病史2月。既往有“甲状腺癌切除术后、肝囊肿、胆囊结石、肾囊肿”病史，因双侧甲状腺癌于外院行双侧甲状腺部分切除术，现甲状腺B超检查示4A类，2018-07-18查胸部CT示：右肺及左肺上叶多发GGN，较大约0.9cm，右肺IM29病灶建议密切随访（3～6个月），左肺下胸膜下实性小结节，考虑良性病变，甲状腺体积增大，密度欠均，左叶明显，请结合超声。患者拒绝手术，要求中医保守治疗。告知患者相关风险，患者表示知情理解。现自觉胸闷，劳动后气喘，头晕时作，乏力明显，时有恶心呕吐，寐欠佳，胃纳可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。西医诊断：肺早癌，中医诊断：肺积（痰瘀滞留证）。治则：祛痰化瘀，扶正达邪。中药处方：柴胡12g，生白芍15g，炒白术15g，当归12g，茯苓12g，生黄芪30g，桑白皮12g，五味子10g，生晒参6g，姜半夏15g，陈皮10g，浙贝母24g，桔梗6g，杏仁6g，桂枝15g，甘草6g，酸枣仁20g。共7剂，水煎服，日1剂。针灸处方：中府，云门，天突，膻中，期门，中脘，天枢，气海，列缺，太渊，曲池，足三里，丰隆，三阴交，太冲，内庭。后复诊患者诉气喘乏力较前明显缓解，纳寐可，以上方为基础随证加减治疗，于2019年05月28日复查示：两肺多发小结节，大部分为磨玻璃密度，较大者为1.0mm×7.3mm，请密切随访。现患者一般情况可，未见明显气喘乏力，咳嗽咳痰，定期复诊及复查。
　　按：该患者年纪较轻，且发现早，根据患者四诊，辨为肺癌分期中的早期，正不虚邪实的状态，治以扶正祛邪为主，因患者头疼恶心，方中加用姜半夏以温胃止呕，桂枝通经脉，方中诸多药物一药多用，黄芪、生晒参、茯苓等，既益气补虚，又有抗肿瘤，提高免疫力的功效。
　　5 结语
　　肺癌属于中医“肺积”“咯血”等范畴，早在《内经》就有描述。针灸和中药作为传统医学的一部分，经历了几千年的传承及发展，决生死，处百病，调虚实，通经脉，疗效显著。孙志教授以中医望闻问切，经络辨证为先，结合脏腑、寒热、虚实辨证，根据正邪性质分期论治，治以肺脾肾为主，着重顾护胃气，形神兼治，针药结合，治疗用药结合现代药理及辅助检查，中西医结合，整体论治，临床疗效确切，对于治疗肺癌提供了新思路，值得进一步推广及临床应用。
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