肌层浸润性膀胱癌保留膀胱治疗进展

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　　 【摘要】 膀胱癌是一种泌尿系统临床常见肿瘤，近年来人生活方式、生存环境及饮食习惯改变，该疾病发生率有明显增高趋势，逐渐成为威胁居民身心健康和生活质量的重要疾病。肌层浸润性膀胱癌属于较为严重的证型，目前临床多行根治性膀胱切除术治疗，术后患者生存时间虽然延长，但生活质量一般较差，还易发多种合并症，影响预后质量。保留膀胱治疗是近年来提出的一种新型治疗理念，本文主要探讨肌层浸润性膀胱癌保留膀胱治疗进展，期望能为后续研究提供参考。
　　 【关键词】 膀胱癌 肌层浸润 保留膀胱 复发 转移
　　 [Abstract] Bladder cancer is a common clinical tumor of the urinary system. The incidence of bladder cancer has increased significantly in recent years due to the changes in lifestyle， living environment and dietary habits， and it has gradually become an important disease threatening the physical and mental health and quality of life of residents. Muscular invasive bladder cancer belongs to the more serious syndrome type. At present， radical cystectomy is widely used in clinic. Although the survival time of patients after operation is prolonged， the quality of life is generally poor， and many complications are prone to occur， which affects the quality of prognosis. Bladder-sparing therapy is a new treatment concept proposed in recent years. This article mainly discusses the progress of bladder-sparing therapy for myometrial invasive bladder cancer， hoping to provide reference for future research.
　　 膀胱癌近年来在泌尿外科检出率明显增高，大致分为两种类型，即非肌层浸润性（约70%）和肌层浸润性（30%）[1]。根治性手术是目前临床治疗肌层浸润性膀胱癌的首选方法，也是公认的效果最佳的治疗方法，能有效提高患者生存率，降低周围转移和局部复发率，延长患者生存时间[2]。但经调查发现，根治性膀胱切除术后，患者易发多种合并症，生活质量受到严重影响，如何提升肌层浸润性膀胱癌患者治疗预后质量成为近年来众多临床医务工作者研究的重点[3]。
　　1 保留膀胱治疗的特点及适应证
　　 多数肌层浸润性膀胱癌患者在确诊后或手术治疗前已经存在转移灶，因此单独行手术治疗或放化疗往往效果不佳，随远处转移或浸润加重，病情控制难度显著增加[4]。保留膀胱治疗一般采用多模式结合治疗方法，即保留膀胱三联治疗，这种治疗模式不仅能提升患者治疗有效率，还能有效改善患者生存质量和生存率[5]。但行保留膀胱治疗对患者有一定要求，即只能应用于适应证患者，要求患者肿瘤单发且体积≤2 cm，肿瘤分期较早，膀胱及肾功能无严重受损，无肾积水等合并症，无淋巴结远处转移等，参考以上标准进行筛选，一般仅有不到20%的肌层浸润性膀胱癌患者能接受保留膀胱治疗[6]。严格筛查选择合适的患者开展保留膀胱治疗，对保证治疗质量有重要意义[7]。
　　2 当前临床常用的单模式治疗方法
　　2.1 最大化经尿道膀胱切除术
　　 最大化经尿道膀胱切除术治疗膀胱癌主要是通过切除所有可见肿瘤，全层膀胱壁，以及周围脂肪、结缔组织来清除病灶，防止肿瘤病灶继续浸润，达到提高患者生存率和存活时间的目的[8]。这种治疗方法的缺陷较为明显，例如存在膀胱外种植和出血风险[9]。多数学者认为，肌层浸润性膀胱癌患者行最大化经尿道膀胱切除术治疗可能达不到理想的控制效果，肿瘤仍有隐匿侵袭的风险，使用该手术方法治疗肌层浸润性膀胱癌的效果及安全性仍存在较大争议[10]。
　　2.2 膀胱部分切除术
　　 膀胱部分切除术是指保留患者膀胱及性功能的同时，完全切除肿瘤和肿瘤边缘的手术，这种手术无疑是最理想的治疗方法，但对患者有较高的要求，仅适用于孤立的原发肿瘤和不需行输尿管再植术的患者[11]。多項临床研究证实，对肿瘤体积较小、边界清楚且未累积周围组织的膀胱癌患者行膀胱部分切除术效果显著，患者预后质量高，五年生存率高[12]。
　　2.3 放疗
　　 接受单纯放疗治疗和手术治疗患者比较，发现单纯放疗患者具有不良反应多，预后质量差，并发症风险高等特点[13]。但放疗可以作为不愿意和不能行手术治疗的肌层浸润性膀胱癌患者最佳手段，需要注意的是，行单纯放疗可能出现肿瘤控制不佳的问题，且与手术治疗患者相比，单纯放疗患者总体生存时间一般更短[14]。
　　2.4 化疗
　　 既往研究证实，肌层浸润性膀胱癌患者要想保留膀胱，行单一化疗治疗往往达不到令人满意的效果。长时间化疗不仅影响患者自身免疫功能，还可引发多种不良反应，影响患者预后。另外，在对肌层浸润性膀胱癌患者行化疗治疗前，需要检查患者肾功能状况，肾功能不佳者一般不行化疗治疗[15]。 　　3 多模式治疗方法
　　 多模式结合治疗被认为是肌层浸润性膀胱癌保留膀胱治疗的主要手段，多模式结合治疗又可分为非连续保留膀胱三联治疗和连续保留膀胱三联治疗。非连续保留膀胱三联治疗主要包括最大化经尿道膀胱切除术联合诱导放化疗[16]。Hu[17]在研究中指出，给予肌层浸润性膀胱癌患者最大化经尿道膀胱切除术联合顺铂/紫杉醇治疗，能显著提高患者完全缓解率。诱导治疗后往往需开展膀胱镜活检，评估患者病情，若病理分期仍较高，则仍需继续接受放化疗治疗[18]。有学者对行非连续保留膀胱三联治疗的肌层浸润性膀胱癌患者进行调查随访，发现患者5、10年和15年生存率普遍高于单一放化疗或手术治疗患者。第二种是连续保留膀胱的三联治疗，该治疗模式主要包括最大化膀胱部分切除术和连续放化疗治疗，张国贤等[19]对收治的行连续保留膀胱三联治疗患者开展研究，发现符合适应证的肌层浸润性膀胱癌患者按照连续保留膀胱三联法开展治疗，患者后期生存率及总体生存时间明显高于其他治疗方案，得出该治疗模式在肌层浸润性膀胱癌患者中却有较佳的应用效果。对符合适应证的膀胱癌患者，实施连续保留膀胱三联治疗可行性较高，但需要注意的是行连续保留膀胱三联治疗的肌层浸润性膀胱癌患者需要定期进行全面复查。
　　4 保留膀胱治疗的优势
　　 调查显示，相较于行膀胱切除术患者，保留膀胱治疗患者日常生活质量及性生活满意度明显提高。但与其他治疗类型患者相比，保留膀胱治疗存在失败风险，患者治疗期间也有发生各种并发症的风险，如血性膀胱炎、尿道狭窄、膀胱功能紊乱等，因此治疗期间需要密切监测，做好预防措施。其实不管接受何种方法治疗，肌层浸润性膀胱癌患者均存在反复复发的风险，梁天才等[20-23]研究发现，行保留膀胱三联治疗、单纯放化疗、最大化经尿道膀胱切除术或者非连续保留膀胱三联治疗的患者治疗期间均有较高的并发症发生率，后期复发率比较也无明显差异，最高可达50%。所以，不管行那种模式治疗，膀胱癌患者应定期接受监测和随访，包括影像学、实验室、尿液细胞学检查等，及时了解病情改善和进展情况，有复发病灶出现时及时采取处理措施，以提高患者预后质量[24-25]。
　　 肌层浸润性膀胱癌患者可选取多种保留膀胱的方式治疗，其中以保留膀胱三联治疗方案效果最为明显。虽然目前临床治疗肌层浸润性膀胱癌仍以根治性膀胱切除术为主，但随着近年来保留膀胱治疗知识的普及和治疗方案的发展，显著提升了患者治疗满意度，患者生存率和总体生存时间也有所提升。肌层浸润性膀胱癌患者接受保留膀胱三联治疗，需要更多临床科室之间相互配合、密切合作，方能获得最佳的治疗质量，进一步提高治疗效果。随着医疗科学技术的不断发展，保留膀胱三联治疗必将造福广大肌层浸润性膀胱癌患者。
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　　（收稿日期：2019-07-19） （本文编辑：何玉勤）
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