剖宫产后阴道分娩与非瘢痕子宫阴道分娩的临床分析

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　　 【摘要】 目的：对剖宫产后阴道分娩与非瘢痕子宫阴道分娩进行临床分析。方法：选取笔者所在医院2018年7-12月剖宫产后再次妊娠行阴道分娩产妇50例作为研究组，选取同期非瘢痕子宫行阴道分娩产妇50例作为对照组，对比两组产程时间、产后出血量、产后住院时间、中转剖宫产率和新生儿结局等。结果：研究组产程时间（11.25±2.31）h、产后出血量（257.22±31.25）ml、产后住院时间（3.7±1.2）d、Apgar评分（8.96±1.01）分、产后出血率8.0%、产后感染率4.0%、新生儿窒息率6.0%、新生儿感染率2.0%与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组中转剖宫产率（26.0%）高于对照组（10.0%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：剖宫产后瘢痕子宫患者行阴道试产安全可行，但要严格掌握适应证和禁忌证，必要者应及时中转剖腹，以保证母婴安全。
　　 【关键词】 剖宫产 阴道分娩 非瘢痕子宫
　　[Abstract] Objective： To analyze vaginal delivery after cesarean section and non-scar uterus vaginal delivery. Method： A total of 50 puerpera who had vaginal delivery after cesarean section in our hospital from July to December 2018 were selected as the study group， and 50 non-scar uterus puerpera who had vaginal delivery during the same period were selected as the control group. The labor time， postpartum hemorrhage， postpartum hospital stay， transit cesarean section rate and neonatal outcomes were compared between the two groups. Result： The labor time was （11.25±2.31） h， postpartum hemorrhage was （257.22±31.25） ml， postpartum hospital stay was （3.7±1.2） d， Apgar score was （8.96±1.01） points， postpartum hemorrhage rate of 8.0%， postpartum infection rate of 4.0%， neonatal asphyxia rate of 6.0% and neonatal infection rate of 2.0% of the study group were compared with those of the control group， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. The rate of transit cesarean section of the study group （26.0%） was higher than that of the control group （10.0%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Vaginal trial delivery is safe and feasible for patients with scar uterus after cesarean section， but the indications and contraindications should be strictly controlled. If necessary， the laparotomy should be transferred in time to ensure maternal and infant safety.
　　 [Key words] Cesarean section Vaginal delivery Non-scar uterus
　　 First-author’s address： Lianyungang Maternal and Child Health Hospital， Lianyungang 222000， China
　　 隨着近年来二胎政策的开放，剖宫产数量越来越多，我国剖宫产率已高居首位[1]。瘢痕子宫产妇采用阴道分娩容易发生子宫破裂或大出血，所以大部分瘢痕子宫产妇都会选择再次剖宫产。尽管目前剖宫产手术的安全性已有很大的保证，但术后仍容易发生子宫内膜异位症、盆腔或腹腔粘连，容易损伤输尿管、膀胱等邻近器官，不利于术后恢复。根据相关研究显示，瘢痕子宫产妇可以选择阴道分娩，但需严格把握引产适应证和禁忌证[2]。但是现在临床上还缺乏对照研究。本文选取笔者所在医院2018年7-12月剖宫产后再次妊娠行阴道分娩产妇50例作为研究组，选取同期非瘢痕子宫行阴道分娩产妇50例作为对照组，将结果做如下报道。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取笔者所在医院2018年7-12月剖宫产后再次妊娠行阴道分娩产妇50例作为研究组，选取同期非瘢痕子宫行阴道分娩产妇50例作为对照组。研究组纳入标准：（1）孕周≥36周，不伴有妊娠合并症和并发症;（2）胎儿为单胎、头位，无头盆不对称，2 500 g<胎儿体重<4 000 g;（3）监测胎心音正常，产妇骨盆内外测量正常;（4）有子宫下段横切口剖宫产史，无剖宫产指征;（5）上次剖宫产距离本次妊娠>2年，经超声检查明确子宫瘢痕愈合良好，瘢痕肌层厚度>3 mm，子宫下段连续性好;（6）妊娠足月时子宫壁为0.5～1.0 cm。对照组纳入标准：（1）胎儿头位，头盆对称;（3）不伴有妊娠合并症与并发症。排除标准：（1）伴有严重肝肾功能障碍及凝血功能障碍;（2）临时决定转为剖宫产;（3）伴有精神疾病等。研究组年龄22～40岁，平均（28.21±5.23）岁;孕周36～41周，平均（38.25±2.21）周; 　　初产妇30例，经产妇20例。对照组年龄23～40岁，平均（29.25±5.85）岁;孕周36～42周，平均（38.58±2.23）周;初产妇31例，经产妇19例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。
　　1.2 方法
　　 研究组产前进行全面检查，明确产妇及胎儿情况。产妇需符合美国ACOG《剖宫产后阴道分娩指南》[3]相关标准，才可予以阴道试产。阴道试产期间，密切观察产妇产程情况，发现产程异常、胎儿宫内窘迫、头盆不称等情况，应及时中转剖腹。第一产程顺利，无明显异常者，常规进行阴道分娩。分娩方法：产妇取截石位，常规消毒铺巾，产道涂石蜡油润滑，全程由助产士指导，进行心电监护。胎头露出会阴3～4 cm后，指导产妇配合用力以控制胎头娩出速度，具体方法为宫缩时产妇张口哈气，助产士控制胎头;宫缩间歇时产妇屏气，助产士解除胎头控制，以此扩张阴道，协助胎儿缓慢娩出。胎儿枕下前囟径经过阴道口后，逐渐适应的产道会缓慢扩张，此时助产士只干预胎儿娩出速度，不刻意控制胎头，尽量使胎头自然、缓慢娩出。胎头娩出后快速清洁呼吸道，同时手托胎儿，指导产妇间歇用力自然娩出胎儿前肩。为减少会阴裂伤，手托胎儿高度应与产妇骨盆水平，顺势将胎儿完全自然娩出，产后常规护理。
　　 对照组产前进行全面检查，评估产力、产道及胎儿情况，需具备阴道分娩可行性。阴道分娩指导与胎儿娩出处理方法同研究组。若分娩过程中出现异常，应根据产妇实际情况进行针对性处理或中转剖腹。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 对比两组妊娠结局（产程时间、产后出血量、产后住院时间、中转剖宫产率、产后出血率、产后感染率）和新生儿结局（Apgar评分、新生儿窒息率、新生儿感染率）。Apgar评分标准：满分10分，0～3分考虑患有重度窒息，4～7分考虑患有轻度窒息，8～10分为正常新生儿。
　　1.4 统计学处理
　　 采用统计学软件SPSS 22.0进行分析，正态分布的计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组妊娠结局对比
　　 研究组产程时间、产后出血量、产后住院时间、产后出血率、产后感染率与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;研究组中转剖宫产率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），見表1。
　　2.2 两组新生儿结局对比
　　 研究组新生儿Apgar评分、新生儿窒息率、新生儿感染率与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　3 讨论
　　 剖宫产是临床产科常用的手术方式，对挽救难产产妇和新生儿的生命安全有重要意义。由于近年来医疗技术水平不断发展，对母儿安全要求逐渐提高;随着生活水平提高，孕妇营养过剩，巨大儿发生率明显增加等因素导致全球的剖宫产率不断提高[4]。根据WHO数据统计显示，亚洲平均剖宫产率为27.3%，我国的剖宫产率为46.2%[5]。剖宫产使瘢痕子宫发生率逐渐增加，大部分瘢痕子宫产妇再次妊娠均会选择剖宫产[6]。尽管剖宫产手术的安全性已有明显提高，麻醉药物的安全性也能保证，但是与阴道分娩相比，产妇于剖宫产术后更容易发生羊水栓塞、感染、出血等并发症，术后恢复较慢[7]。本文结果显示，研究组产程时间、产后出血量、产后住院时间、产后感染率及新生儿结局与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），说明瘢痕子宫产妇行阴道分娩是安全可行的，与文献[8]结论相符。这一研究结果对降低国内剖宫产率具有重要意义。但是，研究组中转剖宫产率高于对照组（P>0.05），考虑原因为剖宫产瘢痕子宫具有特殊性，在分娩过程中子宫破裂风险较大。因此，阴道试产过程中应密切观察产妇生命体征，监测胎儿情况，严格把握引产产妇的适应证和禁忌证，适时中转开腹。本研究结果提示，剖宫产后行阴道分娩存在一定风险。子宫破裂的危险因素主要有子宫愈合不良、与前次妊娠相隔时间过短、有宫腔操作史等[9]。因此，在临床中应避免此类产妇选择阴道分娩。值得注意的是，在分娩过程中合理使用缩宫素时应明确注意事项，缩宫素使用不恰当会增加子宫破裂发生率[10]。另外，笔者结合多年临床经验进行总结，除了要掌握分娩适应证和禁忌证外，还要重视瘢痕子宫再次妊娠的非器质性因素。产科医生应该为产妇和家属讲解分娩常识，客观地分析阴道分娩的优点和可能需要承担的风险[11]。在探讨剖宫产手术时，要更加中立地说明手术的风险和不良后果。为产妇强调阴道分娩属于自然分娩方式，有利于术后恢复，有利于新生儿的健康。剖宫产虽然也较为安全，但对机体来说属于一种创伤，二次剖宫产的危险性和并发症更加严重[12]。瘢痕子宫产妇再次妊娠选择剖宫产和阴道分娩不是互相替代的关系，在掌握好相关适应证和禁忌证外，还要做好心理疏导和产前保健工作，密切监护产妇的生命体征，对于符合阴道分娩的瘢痕子宫产妇可建议尝试。
　　 综上所述，剖宫产后阴道分娩具有可行性，但孕前需排除相关妊娠禁忌证，需要严格掌握适应证和禁忌证，避免发生恶性事件，保证产妇生命安全。
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　　（收稿日期：2019-06-10） （本文编辑：李盈）
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