CT导引下氩氦刀冷冻消融治疗原发性小肝癌的近期效果

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　　 【摘要】 目的：探讨CT导引下氩氦刀冷冻消融治疗原发性小肝癌的近期效果及安全性。方法：回顾性分析笔者所在医院2014年9月-2018年8月经CT导引下氩氦刀冷冻消融靶向治疗原发性小肝癌患者18例，共19枚病灶（直径<3 cm）。术后1～2个月复查肿瘤标记物AFP及增强CT、MR，观察临床效果。结果：全部患者均穿刺成功。术后增强CT、MR复查显示，病灶完全灭活率为79%（15/19），病灶部分灭活率为21%（4/19）;术后AFP转阴率为72%（13/18）;两组均无大出血、肝破裂及死亡等严重并发症。结论：CT导引下氩氦刀冷冻消融治疗原发性小肝癌的近期效果确切，安全性好。
　　 【关键词】 CT导引 原发性小肝癌 氩氦刀冷冻消融 近期疗效
　　 [Abstract] Objective： To evaluate the short-term efficacy and safety of argon-helium cryoablation under CT guidance in the treatment of primary small liver cancers. Method： Retrospective analysis of 18 patients with primary small liver cancer treated by argon-helium cryoablation under CT guidance from September 2014 to August 2018 in the author’s hospital， with a total of 19 lesions （diameter<3 cm）. And 1 to 2 months after surgery， the tumor markers AFP and enhanced CT and MR were reexamined to observe the clinical effect. Result： Puncture was successful in all patients. Postoperative enhanced CT and MR reexamination showed that the complete inactivation rate of lesions was 79% （15/19）， and the partial inactivation rate of lesions was 21% （4/19）. Postoperative AFP negative conversion rate was 72% （13/18）. There were no serious complications such as severe bleeding， liver rupture or death in both groups. Conclusion： The argon-helium cryoablation under CT guidance is effective and safe in the treatment of primary small liver cancer.
　　 [Key words] CT guidance Primary small liver cancer Argon-helium cryoablation Short-term efficacy
　　 First-author’s address： Zhangjiagang Hospital Affiliated to Suzhou University， Zhangjiagang 215600， China
　　 肝癌是临床中常见的恶性肿瘤，其中原发性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）在全世界恶性肿瘤发病率中位居第五位，死亡率为第二位，而我国又是原发性肝细胞肝癌的高发国家[1-2]。目前，肝癌的首选治疗手段仍以外科手术切除为主，但部分患者不能耐受常规手术。近年来，微创肿瘤靶向消融技术在临床上逐渐得到推广、应用，并成为常规外科手术的有力补充，氩氦刀技术是其中之一。氩氦刀技术原理为在影像设备导引下，对肝脏病灶进行经皮穿刺，再利用氬氦刀局部超低温对肿瘤组织进行冷冻消融，具有精确引导定位、电脑准确控温、影像适时监测、损伤小、并发症少等优点。笔者所在医院自2014年9月-2018年8月采用CT导引下氩氦刀冷冻消融治疗原发性小肝癌患者18例，对治疗效果做初步总结及分析。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 回顾性分析笔者所在医院2014年9月-2018年8月经CT导引下氩氦刀冷冻消融靶向治疗原发性小肝癌患者18例。纳入标准：均为不能或不愿接受手术治疗的原发性小肝癌患者。男11例，女7例;年龄34～76岁，平均57.6岁;瘤体直径1.0～2.8 cm，平均2.1 cm;17例为1枚原发灶，1例为2枚原发灶，共19枚病灶。
　　1.2 方法
　　1.2.1 仪器设备 影像引导设备为日本产东芝4排螺旋CT机，冷冻设备为美国Endcare公司CRYCARE第四代氩氦冷冻手术治疗系统，飞利浦监护仪。
　　1.2.2 手术方法 患者取卧位，建立静脉通路，给予心电监护。结合手术前影像检查结果，行上腹部局部CT平扫，对肿瘤进行术前定位。避开肝内大血管、胆管及肝周围脏器，选择最佳进针点及进针方向。常规体表消毒、铺无菌巾，0.5%利多卡因局部麻醉，在CT引导下将穿刺针穿入肿瘤中央，再通过导丝引入鞘管套。根据测量深度，将氩氦刀顺着穿刺鞘插入肿瘤内，经CT扫描确定位置无误后，开启氩氦刀冷冻系统，使刀尖区域温度在1 min内降至-140 ℃～-160 ℃，CT每隔5 min局部扫描一次，实时监测刀尖区冰球范围。通过电脑控制氩氦刀功率，以将冰球范围达到肿瘤边缘l cm为佳，持续冷冻15 min。开启氦气加热系统，迅速将冷冻区温度加热至20 ℃以上。再重复一次冷-热循环，两次循环治疗结束后，拔出氩氦刀，顺穿刺鞘用止血绫填塞穿刺道止血，无菌纱布加压包扎。 　　1.3 观察指标及评价标准
　　 （1）所有患者均随诊，并在术后1～2个月复查CT或进行MR增强检查。近期疗效评价标准：影像学检查提示病灶区无强化区或病灶消失，为病灶完全灭活;影像学检查提示病灶区有部分强化区，病灶较术前缩小，为病灶部分灭活;影像学检查提示病灶区无坏死区，病灶较术前无缩小或增大，为治疗无效。（2）记录患者一般情况，包括住院时间、手术成功率。（3）观察患者术后不良反应。
　　2 结果
　　2.1 18例患者一般情况
　　 19枚病灶在CT导引下均一次穿刺成功，并在病灶区形成2.5～3.5 cm不等的低密度冰球影。患者平均住院时间为11.6 d;平均术后住院时间为5.1 d;手术成功率为100%。
　　2.2 近期疗效
　　 氩氦刀冷冻消融术后1～2个月复查CT或MR增强检查显示，19枚病灶完全灭活15枚（79%），部分灭活4枚（21%），治疗无效0枚。18例患者术后复查AFP，转阴率为72%（13/18）。
　　2.3 18例患者术后不良反应情况
　　 18例患者在治疗过程中均未出现大出血、肝破裂等严重并发症，无死亡情况。术后低热4例，切口少量渗血1例，术区疼痛1例，右侧胸腔少量积液1例，少量气胸1例，经保守治疗后均自行恢复。
　　2.4 病例介绍
　　 1例肝右叶小肝癌术前、术中及术后检查，见图1。1例肝左叶小肝癌术前、术中及术后检查，见图2。
　　3 讨论
　　 肝癌是目前世界上最常见的恶性肿瘤之一，我国是肝癌的高发国家。目前，临床对肝癌的治疗仍以外科手术切除为最佳选择，尤其是早期原发性小肝癌[3-4]。我国的肝癌患者大部分是由乙肝、肝硬化发展形成，部分患者在肝癌确诊时，机体一般状态及肝功能已极差，失去常规手术条件;另一部分患者拒绝常规外科手术。目前，临床常规化疗和放疗效果也不令人满意。
　　 近年来，随着医疗技术的不断进步，外科手术也向微创方向发展，并且随着影像设备在医疗单位的普及及微创治疗设备的进步，使肝脏微创消融手术在临床中得到快速发展[5-7]。氩氦刀的工作原理为通过物理方法对肿瘤进行消融灭活[8-9]。制冷及制热原理为利用焦耳-汤姆逊效应，通过氩气使氩氦刀尖急速膨胀，在1 min内将目标病变组织冷冻至-140 ℃～-160 ℃，在局部组织形成2～5 cm的椭圆形冰球，并持续保持低温15 min以上;再通过氦气使氩氦刀尖急速膨胀，使冷冻的病变组织短时间内升温至20 ℃以上，将冷热循环2～3次。安装在刀尖的温差电偶可连续监测刀尖的温度，通过电脑调节功能精确控制刀尖温度和冷冻冰球范围。研究发现，当温度降到-40 ℃以下时，可在肿瘤细胞内形成冰晶，再通过快速升温造成细胞膜的破裂，使肿瘤细胞发生凝固性坏死。通过多次循环，增加冷冻手术对肿瘤破坏作用的彻底性。除了冷冻的直接作用，氩氦刀还通过破坏肿瘤血管而使肿瘤发生缺血性坏死[10-12]。经过冷冻发生坏死的肿瘤组织能释放特异性抗原，从而激发机体产生特异性的肿瘤免疫抗体，对肿瘤进行综合灭活[13]。本研究结果表明，氩氦刀冷冻治疗肝癌效果确切，损伤小，对患者耐受力及病灶情况要求低，为不能手术的肝癌患者提供重要的治疗手段。
　　 笔者通过对以往患者的分析并结合实际工作体会，认为在使用氩氦刀治疗原发性小肝癌患者时要注意以下几点：（1）术前对患者进行认真充分的讨论。原发性小肝癌首选治疗方法为外科手术切除，对于明确不能手术或不接受手术的患者再选择氩氦刀治疗。对于大量腹水、凝血功能异常、肝门区病变等患者需慎重选择，最大限度保证消融手术的安全性。（2）术前对穿刺通道认真研究，以最短路径、最小损伤为佳。（3）根据病灶大小合理选择刀头的型号及数量。本组病灶均为<3 cm的小肝癌病灶，均选择2 mm单刀治疗。（4）术中通过CT扫描监测及电脑控温，尽可能把病灶完全包裹于冰球内，并使冰球达到病灶周缘约1 cm。（5）对于经肺穿刺的膈下病灶，术中需CT监测有无气胸发生。对于浅表病灶，要保持冰球与皮肤保持1 cm的间距，必要时用温水袋敷于术区，防止皮肤冻伤。（6）手术结束时，可通过穿刺鞘置入止血绫，减少出血、气胸的发生。（7）术前影像学检查提示病灶血管较丰富或位于大血管旁，建议先行一期TACE治疗，减少病灶血供，再行氩氦刀治疗，以提高临床效果。只要严格掌握适应证，熟练进行穿刺及消融操作，防止并发症发生，就能保证治疗效果及安全性。术中需防止肿瘤组织局部残留，尽可能使肿瘤组织完全灭活，让患者最大限度获益。
　　 综上所述，CT导引下氩氦刀冷冻消融疗法是治疗原发性小肝癌的有效手段，创伤小、安全性高、效果确切，可以与手术、TACE及放化疗结合使用以提高肝癌的治疗效果，改善患者生活量，延长生存预期。
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　　（收稿日期：2019-09-19） （本文编辑：李盈）
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