导师治疗痛经临证经验总结
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作者:高晰 张晓东
摘要：张晓东教授临证30余载，根據丰富的临床经验，辨识病机，辨证论治，认为痛经的主要病机为寒凝血瘀，治疗上强调平时治本，病时标本同治，以温经散寒，化瘀止痛为主要治疗原则，自拟“化瘀止痛汤”，药物治疗的同时注重心理疏导，对痛经的治疗取得良好的疗效。
关键词：痛经：临症经验：总结：张晓东
中图分类号：R271.11+3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）01-0029-03
妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛昏厥者，称为痛经，有称“经行腹痛”，是临床常见病[1]。痛经一般分为原发性痛经和继发性痛经，原发性痛经是指生殖器官无器质性病变的痛经，继发性痛经是由于盆腔器质性疾病引起的疾病[2]。本文所论述的是功能性痛经即所谓的原发性痛经。据国外研究，青春期女性中80%人群患有痛经[3]。痛经严重影响女性的生活质量。西医治疗痛经多采用非甾体类抗炎药物等对症之痛，避孕药抑制排卵等进行治疗，短期内有一定疗效，但停药后病情易出现反复，未能从根本上改变疼痛情况[4]。而中医通过辨证论治、四诊合参治疗痛经有显著的效果，具有一定的优势，能够从根本上减轻患者的疼痛，提高女性生活质量。张晓东教授为辽宁中医药大学主任医师，研究生导师，临床30余载，经验颇丰。运用中医中药治疗痛经疗效显著。用药平和而有见地。现将吾师治疗痛经的临症经验介绍如下。
1 病因病机
痛经最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》，其曰“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见”。针对痛经病因病机的阐释，众多古籍都曾有记载。《诸病源候论》中云：“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气，克于包络损冲任之脉，其经血虚，受风冷，故月水将来之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，固另痛也。”提出痛经是由于风寒克于冲任之脉;《沈氏女科辑要笺正》云“经前腹痛无非厥阴气滞，络脉不舒。”提出气滞是造成痛经的主要原因。《妇人大全良方》曰“痛经多由寒气克于血室，血凝不行……犹如天，寒地冻，水凝成冰”提出痛经主要是由于寒凝血瘀;朱丹溪认为湿热内蕴、气滞血瘀、气血虚弱均可导致痛经;傅青主认为肾虚、肝郁、寒湿、湿热可引起痛经;夏桂成教授认为痛经是由于肾虚。关于痛经的病因病机，古今医家及典籍都有大量著述，吾师张晓东教授认为所有引起痛经的的因素体质、脏腑、经络、气血和不良的生活习惯等均可导致痛经，临床多见痛经患者经期症见小腹冷痛，得热痛减，月经量少、色黯而有瘀块，畏寒肢冷。吾师将理论与实践相结合认为痛经的主要病因病机为寒凝血瘀。寒凝为本，血瘀为标，且寒分外感与内生。一为内生，痛经患者身体素虚，阴寒内生，肾阳为一身元气之根本，肾阳虚弱，心阳不振，阳气难以温养冲任二脉、胞宫，胞宫虚寒，难以鼓动血脉运行，血滞而成瘀，胞宫经血运行不畅，经期前后变化骤聚，冲任二脉淤滞不通发展为痛经。加之禀赋素弱，精血不足，行经之后血海更加空虚，冲任失养，加重痛经。一为外感，痛经患者久居寒凉之地，或贪凉饮冷，经期不注重保暖，外寒直中脏腑，寒克于胞宫、冲任，经血凝结，与血相搏，以致子宫、冲任气血失畅。经前、经期气血下注冲任，子宫气血更加壅滞，“不通则痛”。
2 治疗原则
2.1 首辨虚实，辨证论治 张老师认为痛经实证多，虚证少，虚实多兼血瘀，血瘀贯穿始终。治疗痛经应该首辨虚实，或通或补，通调结合。一般而言，痛发于经前或经行之初，多属实，月经将净或经后始作俑者多属于虚。但张老师认为痛经病机大多是虚实夹杂，以实为主，虚实夹杂尤以阳虚寒凝、胞络不通为主。实证以温经散寒、活血化瘀止痛为主。寒邪入络凝滞血脉，形成瘀血，瘀血伏于胞络，胞宫气血运行不畅出现痛经。用药多选、吴茱萸、当归、川芎，益母草、艾叶、干姜等。虚证多顾护正气，补血活血止痛，温阳补肾。所谓“正气存内，邪不可干”，正虚是外感之邪致病的必要条件，张老师认为此时的正虚多是指肾阳虚，肾阳虚是发病的基础，肾阳有温煦、推动等功能，促进经血通畅，肾阳虚，胞宫寒，则血凝涩致经血不畅通而导致痛经。用药多选何首乌、巴戟天、补骨脂、川芎、杜仲等。
2.2 分期治疗，标本兼治 导师治疗痛经多以温经散寒，活血化瘀止痛为基本治疗原则来调理子宫冲任气血，分期治疗，强调月经周期的不同阶段有所侧重，经期及经前期以治标为主，温经散寒，化瘀止痛，平时重在治本、标本兼治，补肾温阳，化瘀通络。同时辨证施治，或补肾调冲、或疏肝健脾，或理气止痛。
经前期冲任气血充盛，血海由满而将溢，经期胞宫泻而不藏，经血由胞宫流出，冲任二脉气血变化较聚，此时寒邪与血搏结，导致气血流通不畅发为痛经。宜温经散寒、化瘀止痛。是痛经治疗的重要阶段。《素问·调经论篇第六十二》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”吾师根据“寒则温之”的治疗原则，提出温经散寒，化瘀止痛的治疗方法，自拟化瘀止痛汤，临床疗效显著。主方：吴茱萸15 g，炮姜9 g，肉桂15 g，当归15 g，川芎15 g，莪术15 g，白芍20 g，延胡索15 g，蒲黄10 g，五灵脂15 g，甘草9 g。方中肉桂、吴茱萸、炮姜、当归、川芎、白芍为君药，肉桂为纯阳之品，温经通脉、补火助阳、散寒止痛之功，作用温和持久，是肾阳虚衰之要药;吴茱萸辛、苦，热，归脾、肾经，功用散寒止痛、助阳止泻、降逆止呕，尤适于痛经腹冷;炮姜为大辛大热之品，温中散寒、回阳通脉，是温中之要药，能去脏腑之寒气，尤温肾阳，是寒凝血瘀痛经的要药。三者相须为用共为君药，共奏温中散寒之功用。当归补血活血、调经止痛，其补血虚、通血滞，理血乱，补而不滞，标本兼治;川芎活血行气，止痛，既能活血止痛，又能祛瘀调经;白芍味苦、酸，能养血调经、柔肝止痛、养血敛阴，使阳气得到阴液的资助、濡润而生化无穷，合甘草有芍药甘草汤酸甘化阴、缓急止痛之意，同时甘草又起调和诸药之用。以上6味药为君药，温经散寒，暖肾中之阳，化冲任二脉之瘀血，通调并进，和血止痛。蒲黄、五灵脂功能活血祛瘀、散结止痛，现多用于痛经、心绞痛、胃痛、产后腹痛、宫外孕等属于瘀血停滞者[5];气为血之帅，血为气之母，气行则血行。延胡索活血行气、止痛，是血中之气药，能行血中之气滞，气中之血滞，专治一身上下诸痛。既能活血化瘀通经，又能行气开郁而止痛。莪术破血行气，消积止痛，加强上方化瘀止痛之用，有消顽疾之功。经行腹泻者，加白术、白扁豆、山药、茯苓等健脾止泻;经行呕吐者加砂仁、竹茹等降逆止呕、健脾和胃;腹痛较甚者加川楝子、三棱破血行气、化瘀止痛;瘀血较重者加益母草、泽兰、桃仁、红花等活血化瘀;寒凝较甚者加小茴香、艾叶、等温经通络;腰膝酸软者加杜仲、续断、桑寄生等补肝肾，强筋骨。全方配伍得当使经前期顺利进入经期，得以正常行经、改善痛经症状。 经后期子宫藏而不泻，血海空虛，阴渐长。此时重在辨证求因以治本，张老师认为肾（阳）虚血瘀是发生痛经的根本，故补肾阳、通经络、化瘀痛是根本大法。张老师主张用右归丸和四物汤加减，使阳气充足，瘀血得化，经血充足，痛经自然缓解。补肾化瘀同时还不忘健脾，多加白术、茯苓、山药等达到补养后天以资养先天之意。平素心烦易怒、情绪抑郁加香附、延胡索疏肝行气，化瘀止痛。
3 穴位贴敷和针刺治疗
有些患者痛经较严重，就诊时有腹痛难忍，面色晄白，口唇周苍白，甚至昏厥，此时口服汤药难以很快减缓痛经，可以腹部关元穴敷贴雷火灸，温通经络，散寒止痛。或以针灸刺入，运用平补平泻的手法，针刺三阴交、中极、次髎、足三里等穴。三阴交是肝经、肾经、脾经足三阴经的交会穴，可通经而止痛。中极为任脉穴位，可通调冲任之气，散寒行气。次髎为治疗痛经的经验穴。痛经的部位在胞宫，足三里位于下腹部，故选择足三里，该穴里理气和胃、理气和血的功效。
4 预防保健
原发性痛经有较高的发生率，各种不良的生物因素和社会因素均可使痛经发病率增高。痛经不仅会使痛经者痛苦，影响其学习和生活，而且会导致其抑郁焦虑，心情烦躁，影响其日常交往。张老师提出以下几点建议：（1）认为学校、家庭应对痛经女性进行适当的宣传教育，积极对其进行心理疏导，缓解其紧张、焦虑、烦躁。低落等消极情绪;（2）寒邪是痛经发生的主要影响因素，因此，阳虚体质且患痛经的女性应注意保暖，平素多热饮热食，经常用艾叶泡脚，起到温经活络减缓痛经的作用;（3）广大女性应该规律自己的生活方式，保证充足的睡眠，适当进行体育运动，适量的体育运动能够有效改善血管功能与血液状况，还可以调节大脑皮质的兴奋和抑制过程，改善盆腔血液循环，减轻经期的不适。减少痛经发生或减轻痛经的程度;（4）对于痛经进行性加重、多种措施未能见效的痛经患者，应该及时就医，查明情况。
5 临床验案
患者女，23岁，未婚，否认性生活史，就诊时间2018年11月4日，患者主因“经期腹痛3年”就诊于辽宁中医药大学附属医院，平素月经周期28～30天，经期为3～5天，量可，色黯，有血块，经行腹痛，经期第一天尤甚，痛甚腹泻、呕吐，需卧床休息，喜暖，得热和血块排出时痛减，饮食睡眠可，时有便溏，小便正常，末次月经为10月10日。平素手足欠温，畏寒喜暖。查舌质暗，苔白，脉沉细尺脉弱。予查彩超提示：子宫及双附件未见异常。西医诊断：原发性痛经。中医诊断：痛经。辨证属寒凝血瘀证。患者平素月经规律，现处于经前期，予自拟方“化瘀止痛汤”加减，温经散寒、补肾健脾、化瘀止痛。处方如下：吴茱萸15 g，炮姜9 g，肉桂15 g，当归15 g，川芎15 g，莪术15 g，白芍20 g，延胡索15 g，蒲黄10 g，五灵脂15 g，巴戟天15 g，山药15 g，白扁豆15 g，砂仁10 g，甘草9 g。7剂，水煎服，100 mL日2次口服。嘱患者保持心情愉悦，家人及时进行心理疏导勿给予太大压力，避免焦躁情绪。二诊：2018年11月15日，末次月经时间：11月8日。该患服药后经行腹痛明显好转，经色渐红，血块减少，偶有轻微恶心、腹泻减轻，但仍便溏。手足欠温症状有所好转。查舌质淡黯，苔薄白，脉沉。予右归丸加减。处方：熟地黄15 g，肉桂10 g，菟丝子15 g，鹿角胶9 g，枸杞子9 g，淫羊藿15 g，鸡血藤10 g，当归10 g，杜仲10 g，川芎9 g，紫石英10 g，黄精10 g，山药10 g，白扁豆10 g，甘草9 g。14剂，水煎服，100 mL日2次口服。三诊：2018年12月10日，末次月经：12月6日，经行腹痛基本消失，色红，血块及腹泻、呕吐症状均消失，手足仍欠温，稍有便溏。舌淡苔薄白，脉沉。予二诊方减紫石英、黄精、石斛。7剂，经前1周服用以巩固效果。此后，患者未复诊，曾电话回访告知痛经未复发。
按：此例患者原发性痛经，初诊时辨证为寒凝血瘀型，该患者平素手足欠温，畏寒喜暖，肾阳不足，胞宫失于温煦，冲任二脉失于温养，血得寒则凝，经血排出不畅故经行腹痛、月经色黯，有血块，肾为一身之阳，肾阳不足颇及脾阳，脾阳虚弱，水湿不运，湿浊下渗大肠，因此腹泻，脾胃虚弱，经前及经期气血变化较剧，水湿之邪上犯，则见呕吐。故经前期予温经散寒，补肾健脾、化瘀止痛。经后期重在治本予右归丸平补肾阳，四物汤加减以补营血之虚。
6 结语
中医学在治疗痛经方面已经形成了比较完善的理论体系，疗效显著，其远期疗效尤为突出，为西医治疗所不及，张晓东教授本着“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，对痛经分阶段治疗适时用药，经前及经期以疏导为主，散寒止痛先治其标，经后期以温肾为主，化瘀通络，使气血流通，冲任调和，标本缓急，主次有序的分阶段调治。同时嘱患者保持心情舒畅，消除经前紧张、恐惧的心理，经期避免剧烈运动，注意保暖，切勿贪凉饮冷，避免痛经的发作。
参考文献：
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（收稿日期：2019-09-09）
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