基于根因分析法的持续质量改进对神经外科重症患者非计划性拔管事件发生率的影响

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　　 【摘要】 目的：探讨基于根因分析法的持续质量改进对神经外科重症患者非计划性拔管事件发生率的影响。方法：选取2014年1月-2016年12月笔者所在医院收治的50例神经外科重症患者作为对照组，给予常规护理;选取2017年1月-2018年6月收治的50例神经外科重症患者作为研究组，给予基于根因分析法的持续质量改进护理。比较两组非计划性拔管事件发生率、疼痛程度、护理舒适度及护理满意度。结果：研究组非计划性拔管事件发生率、轻度疼痛、重度疼痛均优于对照组（P<0.05）;两组无痛及中度疼痛比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组干预前护理舒适度各维度评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组干预后护理舒适度各维度评分均高于干预前，且研究组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：基于根因分析法的持续质量改进在神经外科重症患者中应用可显著降低非计划性拔管事件发生率及患者疼痛程度，患者具有较高的护理舒适度及满意度。
　　 【关键词】 根因分析法 持续质量改进 神经外科 非计划性拔管事件
　　 [Abstract] Objective： To investigate the effect of continuous quality improvement based on root cause analysis on the incidence of unplanned extubation in severe neurosurgical patients. Method： Fifty severe neurosurgical patients admitted to our hospital from January 2014 to December 2016 were selected as the control group， who received routine nursing. Fifty severe neurosurgical patients admitted to our hospital from January 2017 to June 2018 were selected as the research group， who received continuous quality improvement based on root cause analysis. The incidence of unplanned extubation events， the degree of pain， nursing comfort and nursing satisfaction were compared between the two groups. Result： The incidence of unplanned extubation events， mild pain and severe pain in the research group were better than those of the control group （P<0.05）. The painless and moderate pain were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. Before intervention， the scores of each dimension of nursing comfort were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. After intervention， the scores of each dimension of nursing comfort of the two groups were higher than those before intervention， and the research group were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The nursing satisfaction of the research group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Continuous quality improvement based on root cause analysis can significantly reduce the incidence of unplanned extubation events and the degree of pain in patients with severe neurosurgery， and patients have higher nursing comfort and satisfaction.
　　 非計划性拔管事件主要指在没有经过医务人员许可的情况下，由于医务人员操作或患者等因素造成插管脱落[1]。非计划性拔管事件可对患者造成严重损伤，延长住院时间，对治疗效果产生影响，增加患者医疗负担，不利于预后[2]。因此，需要采取有效护理措施降低非计划性拔管事件发生率。研究表明，基于根因分析法的持续质量改进在重症患者中应用可降低非计划性拔管事件发生率[3]。本研究将基于根因分析法的持续质量改进用于神经外科重症患者中，结果如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取2014年1月-2018年6月笔者所在医院收治的100例神经外科重症患者。纳入标准：均为神经外科重症患者。排除标准：（1）精神性疾病;（2）造血系统疾病;（3）心肺功能不全;（4）肝肾功能障碍。将2014年1月-2016年12月收治的50例作为对照组，男25例，女25例;年龄40～80岁，平均（61.47±4.93）岁;气管插管2例，胃管16例，外周静脉导管12例，腰池引流管2例，尿管16例，头部皮下引流管1例，中心静脉置管1例。将2017年1月-2018年6月收治的50例作为研究组，男24例，女26例;年龄41～79岁，平均（62.86±4.52）岁;气管插管3例，胃管17例，外周静脉导管11例，腰池引流管1例，尿管15例，头部皮下引流管1例，中心静脉置管2例。两组一般资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究经医院医学伦理委员会批准，患者均自愿参加且签署知情同意书。
　　1.2 方法
　　 对照组给予常规护理，告知患者置管的重要性、不适症状及自行拔管的危害。给予患者心理疏导，缓解不良情绪。评估疼痛情况，给予镇痛类药物。根据导管类型实施有效的固定，并选择适当的保护性约束措施。给予护理人员培训，加强专业技能，合理安排护理人员的工作。根据患者情况评估拔管时间，对于具有拔管指征的患者应及时拔除导管，降低不适感。
　　 研究组给予基于根因分析法的持续质量改进，内容如下：（1）根因分析法。①成立由多科室医师、护士、护士长、主管护师、副主任护师组成的基于根因分析法的持续质量改进小组，小组成员均接受相关培训，提高对根因分析法和持续质量改进的认知。②小组成员通过查阅相关文献及结合临床经验分析非计划性拔管事件发生的原因，主要包括临床缺乏对非计划性拔管事件风险的评定机制;护理人员专业技能不足;护理人员与患者沟通不足，观察不及时;镇静治疗不及时，有效约束不到位;导管固定欠稳妥。（2）持续质量改进方法。①根据患者导管类型、意识程度、情绪、监控内容等因素结合《导管评估监控机制》制定《留置导管评估及监控表》，评估非计划性拔管事件发生的高危人群，加强对高危患者的安全教育，给予床头悬挂警告标示，增加风险防范意识及观察力度[4-5]。②加强培训。令护理人员熟知各类型导管的作用、操作要点、护理要点、注意事项等，提高专业技能。③加强护理人员与患者的沟通，并完善值班制度，实施弹性排班与APN排班相结合的排班模式，保证全天对患者的巡视次数。④评估患者躁动程度、意识状态，及时给予有效的镇静治疗，并密切观察患者情况，确保达到理想的镇静效果。根据患者情况，选择适合的约束性保护，避免患者上身活动过度，优先选取胸带约束或手套式约束。⑤采用两条3M丝胶布交叉捆绑注射器，固定气管插管导管，将两条3M加压胶带剪成“工”字形，分别固定于面颊部与鼻翼。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 （1）统计两组非计划性拔管事件发生率。（2）采用Kolcaba舒适理论所研制的《护理舒适度量表》评定两组干预前后舒适度，量表内容为心理舒适、生理舒适、环境舒适和社会舒适4个维度，每个维度7个条目，共28个条目，每个条目分值为1～4分，分值与舒适度呈正比[6]。（3）采用视觉模拟评分法（VAS）评定疼痛程度，分值0～10分，无痛为0分，轻度疼痛为1～3分，中度疼痛为4～6分，重度疼痛为7～10分[7]。（4）采用《患者对护理满意度调查表》评定满意度，分值0～100分，总分<75分为不满意，75～90分为基本满意，>90分为非常满意[8]。护理满意度=（非常满意+基本满意）/总例数×100%。
　　1.4 统计学处理
　　 采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组非计划性拔管事件比较
　　 研究组非计划性拔管事件1例，发生率为2.00%（1/50）;对照组非计划性拔管事件9例，发生率为18.00%（9/50）。研究組非计划性拔管事件发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（字2=7.111，P<0.05）。
　　2.2 两组疼痛程度比较
　　 研究组轻度疼痛多于对照组，重度疼痛少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组无痛及中度疼痛比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　2.3 两组护理舒适度比较
　　 干预前两组护理舒适度各维度评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预后两组护理舒适度各维度评分与干预前比较有差异，且组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.4 两组护理满意度比较
　　 研究组护理满意度为94.00%，显著高于对照组的78.00%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　3 讨论
　　 由于神经外科重症患者病情较重，任何变化均会对预后产生影响，而非计划性拔管可对患者造成严重损伤，增加病死率[9]。因此，需要给予神经外科重症患者有效措施，以降低非计划性拔管事件发生率。根因分析法主要基于系统、团体、回顾性的分析系统、流程中的风险与缺点，从错误中反思并加以改善[10-11]。持续质量改进是以患者为中心，通过不间断循环地控制环节质量及完善过程管理，进而提高服务质量[12]。
　　 本次研究中，通过成立护理小组，使小组成员对非计划性拔管事件进行根因分析，发现导致非计划性拔管事件的因素主要包括护理人员与患者沟通不足、护理人员经验不足、评估制度不合理、对患者约束不当、管道固定不合理、排班制度不合理等。同时，在实施过程中令护理人员反思，并讨论如何改进。针对原因从多角度、多层次提出防控措施，包括制定评估制度，规范护理流程，加强对护理人员培训，提高防控意识，合理安排人力资源，给予合理镇静及有效肢体约束，改进导管固定方法与材料等不断持续地改进护理过程及流程，进而降低非计划性拔管事件发生率，提高患者舒适度，因此患者具有较高的满意度。 　　 综上所述，基于根因分析法的持续质量改进在神经外科重症患者中应用可显著降低非计划性拔管事件发生率及患者疼痛程度，提高患者护理舒适度及满意度。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-09-30） （本文编辑：李盈）
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