胰腺周围淋巴结结核的超声造影声像图特征及诊断价值

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　　 【摘要】 目的：探讨胰腺周围淋巴结结核的超声造影声像图特征及诊断价值。方法：回顾性分析2016年1月-2019年1月笔者所在医院31例胰腺周围淋巴结结核患者作为研究对象，均经过手术或穿刺病理组织活检证实。所有患者手术或活检前均接受超声造影和CT检查。分析胰腺周围淋巴结结核患者的超声造影图像，并比较超声造影图像和CT诊断胰腺周围淋巴结结核的准确率。结果：超声造影诊断胰腺周围淋巴结结核的准确率为90.32%（28/31），CT准确率为87.10%（27/31），二者比较差异无统计学意义（字2=0.010，P=0.922）。超声造影表现，Ⅰ型16例，呈环状增强型，病灶边缘可见造影剂填充迅速;Ⅱ型12例，呈不均匀增强型，其中边缘增强型6例，可表现为病灶周边出现高信号;分隔样增强型6例，可表现为病灶内出现条状增强。结论：超声造影诊断胰腺周围淋巴结结核具有一定价值。
　　 【关键词】 胰腺周围淋巴结结核 超声造影 诊断 CT
　　 [Abstract] Objective： To investigate the characteristics and diagnostic value of contrast-enhanced ultrasonography （CEUS） in peripancreatic lymph node tuberculosis. Method： A total of 31 patients with peripancreatic lymph node tuberculosis in our hospital from January 2016 to January 2019 were analyzed retrospectively. All patients were confirmed by operation or biopsy. All patients underwent contrast-enhanced ultrasound and CT before operation or biopsy. To analyze the contrast-enhanced ultrasound images of patients with peripancreatic lymph node tuberculosis， and compare the accuracy of contrast-enhanced ultrasound images and CT diagnosis of peripancreatic lymph node tuberculosis. Result： The accuracy of contrast-enhanced ultrasonography and CT in diagnosis of peripancreatic lymph node tuberculosis was 90.32% （28/31） and 87.10% （27/31） respectively. There was no significant difference between the two methods （字2=0.010， P=0.922）. Contrast-enhanced ultrasound manifestations were as follows： 16 cases of type Ⅰ showed circular enhancement with rapid filling of contrast media at the edge of the lesion. Twelve cases of type Ⅱ showed heterogeneous enhancement， including 6 cases of marginal enhancement， which could be characterized by high signal around the lesion， and 6 cases of septal enhancement， which could be characterized by strip enhancement in the lesion. Conclusion： Contrast-enhanced ultrasonography is valuable in the diagnosis of peripancreatic lymph node tuberculosis.
　　 胰胰周围淋巴结结核非常少见，既往文献报道较少，因此临床医师对胰胰周围淋巴结结核的诊治认知不足[1]。胰胰周围淋巴结结核的临床症状缺乏特异性，容易误诊，而正电子发射型计算机断层扫描仪/计算机体层扫描（PET-CT）和超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）等有助于其鉴别诊断[2]。但是这些方法操作复杂、价格昂贵，不易在临床上推广使用[3]。近年来，随着超声诊断技术的发展，其诊断胰腺及胰腺周围淋巴结结核的价值逐渐体现。本研究回顾性分析2016年1月-2019年1月笔者所在医院31例胰腺周围淋巴结结核患者的超声造影图像，旨在探讨超声造影诊断胰腺周围淋巴结结核的价值，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取笔者所在医院31例胰腺周围淋巴结结核患者作为研究对象，均经过手术或穿刺病理组织活检证实。所有患者手术或活检前均接受超声造影和CT检查。男21例，女10例;年龄18～44岁，平均（30.56±10.01）岁。主要临床表现为上腹部包块、消瘦、发热、乏力和体重下降等。22例患者有肺结核病史;17例合并胰腺结核，5例合并肠系膜淋巴结结核。
　　1.2 超声造影和CT检查方法
　　 采用百胜Mylab class c彩色超声诊断仪，频率1～5 Hz。检查前禁食12 h，采用仰卧位或侧卧位进行超声检查，观察病灶形态、大小、血流分布、边缘情况和内部回声。造影用低机械指数脉冲反向谐波成像，机械指数为0.06。造影剂六氟化硫微泡（声诺维，Bracco Suisse SA生产，注册证号H20110350）。使用前将2 ml造影剂用5 ml生理盐水稀释，从肘静脉注入2.4 ml，随后注入5 ml生理盐水冲管。切换至双幅造影界面进行动态观察，在造影剂输入静脉的同时开启储存键，观察病灶灌注过程，连续3 min。根据结果将胰腺周围淋巴结结核进行分型：Ⅰ型（均匀增强），病灶内所有区域弥漫增强，且较均匀。Ⅱ型（不均匀增强），病灶内增强区分布不均匀，且强度不一致。边缘增强可表现为病灶周边出现高信号;结节样增强为病灶内出现团状增强区;分隔样增强为病灶内出现条状增强;蜂窝状增强为病灶内出现多个无增强区。Ⅲ型（无增强），病灶回聲与造影前基本一致[4]。 　　 采用西门子Somatom Scope 16多层螺旋CT仪进行扫描，管电压120 kV，电流80～150 mA;层距3 mm，层厚3 mm，螺距为1。观察病灶大小、形态、密度、部位等影像学资料。两位以上放射科医师进行阅片，根据影像学特点进行诊断并达成一致意见。
　　1.3 观察指标
　　 观察胰腺周围淋巴结结核患者的超声造影图像，并比较超声造影图像和CT诊断胰腺周围淋巴结结核的准确率。
　　1.4 统计学处理
　　 采用SPSS 17.0软件录入和处理数据，计量资料用（x±s）表示，多组间的比较采用单因素方差分析;计量资料用率（%）表示，组间比较用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　 超声造影诊断胰腺周围淋巴结结核的准确率为90.32%（28/31），CT准确率为87.10%（27/31），二者比较差异无统计学意义（字2=0.010，P=0.922）。
　　 常规超声扫描结果显示：胰腺周围有低回声团块，边界不清楚，形态规则/不规则，病灶内部多呈低回声。其中有3例患者误诊为胰腺癌。
　　 超声造影结果显示：胰腺周围强化，而内部呈不均匀强化。Ⅰ型16例：呈环状增强型，病灶边缘可见造影剂填充迅速。Ⅱ型12例：呈不均匀增强型，其中边缘增强型6例，可表现为病灶周边出现高信号;分隔样增强型6例，可表现为病灶内出现条状增强。不同增强型超声造影模式开始时间、达峰时间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　3 讨论
　　 胰腺结核和胰腺周围淋巴结结核是最常见的腹内淋巴结结核[5]。胰腺周围淋巴结核合并胰腺结核的发病率较高，本研究31例胰腺周围结核患者中合并胰腺结核17例。胰腺周围淋巴结和淋巴管非常丰富，是淋巴结结核的好发部位[6]。
　　 本研究31例患者超声造影显示：16例呈环状增强型，病灶边缘可见造影剂填充迅速，而病灶内部无明显造影剂充填，考虑为干酪样坏死或者液化坏死，进而导致病灶内部血管不同程度地被破坏[7]。12呈不均匀增强型，其中边缘增强型6例，可表现为病灶周边出现高信号;分隔样增强型6例，可表现为病灶内出现条状增强。分隔样增强型病灶病理可见周边有不典型的肉芽肿病变，内部有干酪样坏死组织伴肉芽组织增生。
　　 胰腺周围淋巴结结核的诊断较为复杂，临床上常误诊为胰腺癌[8-9]。胰腺周围淋巴结结核患者临床表现多不典型，可有上腹不适、发热、体重下降等症状，而这些症状可以与多种疾病并存，因此鉴别诊斷也较困难。虽然胰腺超声造影对诊断胰腺周围淋巴结结核效果较好，但是也有研究指出，胰腺周围淋巴结结核的超声造影表现可能与胰腺癌类似。例如何宁等[10]报道，采用超声造影诊断胰腺周围淋巴结结核的21例患者中有2例误诊。本研究中有3例患者误诊为胰腺癌。笔者认为造成误诊的原因可能是：（1）胰腺周围淋巴结结核的发病率非常低，不易获得诊断。（2）若病灶为多个淋巴结结核融合，血流丰富、形态不规则，则可能会误诊[11]。（3）病灶内肉芽组织富含新生血管[12]。值得一提的是，胰腺周围淋巴结结核需要与胰腺假性乳头瘤进行鉴别，前者多为一串淋巴结，而后者多为单发病灶;前者超声造影多为环状增强，而后者多为不均匀增强或无增强。
　　 综上所述，胰腺周围淋巴结结核临床上较为少见，超声造影诊断胰腺周围淋巴结结核效果显著。当诊断困难时，应该及时进行组织细胞学检查以免误诊和延误治疗时机。
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　　（收稿日期：2019-10-12） （本文编辑：何玉勤）
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