项针联合吞咽功能康复训练对脑梗死患者吞咽功能的影响

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　　 【摘要】 目的：分析项针联合吞咽功能康复训练对脑梗死患者吞咽功能的影响。方法：纳入2017年5月-2019年5月笔者所在医院收治的92例脑梗死后吞咽功能障碍患者，随机分为两组，对照组46例采用吞咽功能康复训练治疗，治疗组46例采用项针联合吞咽功能康复训练治疗，均治疗4周。对比两组临床疗效、VFSS评分、SSA评分。结果：治疗组总有效率为95.65%，明显高于对照组的69.57%（P<0.05）;治疗组治疗4周后VFSS评分明显高于对照组，SSA评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：项针联合吞咽功能康复训练可有效改善脑梗死后吞咽功能障碍患者吞咽功能，疗效显著，值得借鉴。
　　 【关键词】 项针 吞咽功能康复训练 脑梗死 吞咽功能
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.08.004  文献标识码 A  文章编号 1674-6805（2020）08-000-03
　　 Effect of Neck Acupuncture Combined with Rehabilitation Training of Swallowing Function on the Swallowing Function of Patients with Cerebral Infarction/XU Wei， HUANG Lianhong， GE Shuying， FAN Wenjuan， CHEN Ke’ai. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（8）： -11
　　 [Abstract] Objective： To analyze the effect of neck acupuncture combined with rehabilitation training of swallowing function on the swallowing function of patients with cerebral infarction. Method： A total of 92 patients with dysphagia after cerebral infarction admitted to our hospital from May 2017 to May 2019 were randomly divided into two groups， the control group （46 cases） received rehabilitation training of swallowing function， and the treatment group （46 cases） received neck acupuncture combined with rehabilitation training of swallowing function， and all patients were treated for 4 weeks. Clinical efficacy， VFSS scores and SSA scores were compared between the two groups. Result： The total effective rate of the treatment group was 95.65%， which was significantly higher than 69.57% of the control group （P<0.05）. After 4 weeks of treatment， the VFSS score of the treatment group was significantly higher than that of the control group， and the SSA score was significantly lower than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Neck acupuncture combined with rehabilitation training of swallowing function can effectively improve the swallowing function of patients with dysphagia after cerebral infarction. The curative effect is remarkable and worth learning from.
　　 [Key words] Neck acupuncture Rehabilitation training of swallowing function Cerebral infarction Swallowing function
　　 First-author’s address： Fujian Provincial Hospital， Fuzhou 350001， China
　　 腦梗死是一种临床常见病，多发生于中老年人群，在我国具有较高的发病率、致残率、致死率[1]。据不完全统计，我国脑卒中患者中伴有吞咽障碍者高达40%～50%[1]。由于脑梗死后吞咽功能障碍患者进食困难，极易发生窒息、脱水、吸入性肺炎、营养不良等并发症，使治疗效果降低，甚至对患者生命安全构成威胁[2]。吞咽功能康复训练是当前临床治疗脑梗死后吞咽功能障碍的主要手段，在恢复吞咽功能方面已取得一定效果，但仍无法完全满足患者需求。项针是中医治疗中风的常用手段，具有益养脑窍、平息内风功效。既往研究证实，将吞咽功能康复锻炼与项针联合可有效改善脑卒中后假性球麻痹患者吞咽、进食功能，重组皮质神经元，疗效稳定、显著[3]。基于以上背景，本文为进一步探究在脑梗死后吞咽功能障碍患者康复治疗中采用项针联合吞咽功能康复训练的效果，纳入2017年5月-2019年5月笔者所在医院收治的92例脑梗死后吞咽功能障碍患者进行观察，具体内容如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 纳入2017年5月-2019年5月笔者所在医院收治的92例脑梗死后吞咽功能障碍患者。纳入标准：（1）符合《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017年版）》中对脑梗死后吞咽功能障碍诊断标准[4];（2）经CT及MRI等检查确诊;（3）年龄>18周岁;（4）未见舌肌萎缩;（5）病程<3个月;（6）经洼田氏饮水试验筛查为Ⅳ、Ⅴ级吞咽障碍。排除标准：（1）合并恶性肿瘤;（2）合并呼吸衰竭、心力衰竭;（3）哺乳期、妊娠期;（4）合并重大脏器病变;（5）临床资料不真实、不完整;（6）合并急性心肌梗死;（7）合并重大感染性疾病;（8）中途退出本研究;（9）合并帕金森、癫痫、重症肌无力、运动神经元病;（10）合并颈部肿瘤手术史、甲状腺疾病、咽喉部病变。随机分为两组，治疗组46例，女22例，男24例;年龄42～76岁，平均（59.62±5.14）岁;病程1～8周，平均（4.52±1.16）周;梗死部位：脑干26例，大脑半球20例;身体质量指数（BMI）19～26 kg/m2，平均（22.16±1.04）kg/m2。对照组46例，女21例，男25例;年龄43～75岁，平均（59.66±5.11）歲;病程2～7周，平均（4.55±1.11）周;梗死部位：脑干28例，大脑半球18例;BMI 20～26 kg/m2，平均（22.19±1.02）kg/m2。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），可比较。研究经医院伦理委员会批准，患者、家属均已签署知情同意书。
　　1.2 方法
　　 患者入院后均予以控制血糖、血压、营养脑细胞、改善血液循环、调脂、抗血小板等基础治疗。对照组采用吞咽功能康复训练：（1）基础训练。指导患者进行口唇闭锁、突出、牵拉、上翘嘴角、鼓腮等运动，以冰冻的棉棒对咽后壁、舌根、软腭等部位进行冷刺激。指导患者做吞咽动作，以手指摩擦下颌及甲状软骨等部位，诱导吞咽反射，同时进行咳嗽、声带及构音练习。（2）摄食训练。协助患者采取仰卧位，以仰卧30°为宜，前倾颈部，选择柔软、密度均匀、有黏性的食物进行训练。初始摄食量不宜过多，从1～4 ml开始逐渐增加，摸索最适合患者吞咽的一口量，指导患者缓慢进食、咀嚼及吞咽。在训练过程中，若出现食物滞留于会厌谷及梨状隐窝时，嘱患者反复做空口吞咽，吞咽后饮1～2 ml水，使食物全部咽下后再进食。基础训练和摄食训练各30 min，共60 min，1次/d，5次/周，共干预4周。
　　 治疗组在对照组基础上加以项针治疗。采用“佳健”牌针灸针，穴位均予75%酒精消毒。（1）患者保持半卧位或坐位，选择0.30 mm×40 mm毫针，项部取双侧天柱、风池、翳明及颈二、三夹脊穴，采取直刺进针法，深度为25～35 mm，依次予捻转提插法缓慢行针，以针感上达头部及咽喉部为佳。在行针过程中，指导患者进行吞咽及咳嗽动作，约5 min出针。改换仰卧位，选择0.30 mm×50 mm毫针，取廉泉、旁廉泉穴，沿舌根方向斜刺35～45 mm，手法以提插为主。选择0.30 mm×25 mm毫针，取人中、承浆、地仓、颧髎、下关、合谷、照海穴，斜刺或直刺4～20 mm，得气后留针20 min，中间予捻转提插法行针1次。1次/d，5次/周。（2）采用一次性7号注射针头对金津、玉液穴点刺放血，1次/周。共治疗4周。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 对比两组临床疗效、吞咽功能电视荧光透视检查（VFSS）评分、标准吞咽功能评估表（SSA）评分。（1）以洼田氏饮水试验判定临床疗效。洼田氏饮水试验Ⅰ级：30 ml温水可以在5 s内一次饮完，期间无呛咳;Ⅱ级：30 ml温水可以在5 s内一次饮完，期间出现呛咳;Ⅲ级：30 ml温水一次饮用完在5 s以上;Ⅳ级：30 ml温水饮用完在5 s以上，且分为两次饮用;Ⅴ级：30 ml温水难以饮用完[5]。临床疗效：洼田氏饮水试验改善至Ⅰ、Ⅱ级为显效;洼田氏饮水试验改善至Ⅲ级为有效;未达以上标准为无效[6]。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。（2）VFSS评分。评分为0～10分，0分为重度吞咽功能障碍，10分为吞咽功能正常，分值越高，吞咽功能越强[7]。（3）SSA评分。①临床检查：包括自主咳嗽、唇部闭合、呼吸、软腭运动、躯干及头部控制、咽部反射、意识;②指导患者分3次吞咽温水5 ml，观察吞咽后喉功能、喉运动、重复吞咽情况等;③若上述两项均无异常，指导患者吞咽温水60 ml，观察吞咽所需时间、有无咳嗽等。SSA评分为18～46分，分数越低，说明吞咽功能越好[8]。
　　1.4 统计学处理
　　 数据以SPSS 26.0软件进行分析，VFSS评分、SSA评分等计量资料以（x±s）表示，采用t检验，临床疗效等计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组临床疗效对比
　　 治疗组总有效率为95.65%，明显高于对照组的69.57%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组VFSS评分、SSA评分对比
　　 治疗前两组VFSS评分、SSA评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗组治疗4周后VFSS评分明显高于对照组，SSA评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　3 讨论
　　 吞咽功能障碍是脑梗死患者极为常见的一种并发症。目前，临床普遍认为脑梗死后吞咽功能障碍主要是由双侧延髓束及皮质损伤导致上运动神经、舌下神经、迷走神经及舌咽神经功能障碍，进而引发一系列舌肌、咽喉肌麻痹综合征[9]。若吞咽功能障碍患者不能得到及时治疗或治疗方法不当，往往会引发营养不良、吸入性肺炎、继发性感染等，影响机体康复速度[10]。现代医学认为，针对脑梗死后吞咽功能障碍患者应以改善延髓等部位血液循环为主，促进血液循环有助于改善脑干的传导功能，从而促进受损神经反射功能恢复[11]。吞咽功能康复训练主要是利用神经元再塑及神经促通技术的原理，通过对舌体、面颊、口唇等部位进行被动、主动运动及感觉刺激，改善吞咽器官周围的血液循环，增强相关吞咽肌肉的协调性、灵活性，诱导皮层神经元重组[11]。但单一吞咽功能康复训练对部分患者进食、吞咽功能的改善效果不理想。 　　 吞咽功能障碍属于中医领域“噎隔”“喑痱”“中风”等范畴。中医认为，本病主要是由于虚、瘀、痰、火、风邪导致脏腑功能紊乱，瘀血阻滞，壅塞脉络，气血逆乱，痰瘀互结所致[12]。本研究示，治疗组总有效率（95.65%）明显高于对照组（69.57%）;治疗组治疗4周后VFSS评分明显高于对照组，SSA评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示项针联合吞咽功能康复训练在脑梗死后吞咽功能障碍治疗中效果显著、稳定。项针分析如下：风池为足少阳经穴，循胆经输向头之各部，外走为阳维脉。针刺风池可起到益养脑窍、平息内风的功效，是目前临床治疗中风的要穴。《类经图翼》云：“风池治中风不语，汤水不能入口”，与天柱、翳明、颈二、三夹脊等项部穴位协同作用以加强振奋阳气、醒脑开窍、补益精髓之功效。现代医学认为，项针穴位靠近延髓，深层布有椎动脉和颈内动脉，可改善局部血液循环，缓解颈部软组织紧张感，帮助建立侧支循环，达到改善脑干缺氧、缺血症状的目的。针刺项针穴对于感觉纤维具有重要的刺激作用，可重建或修复脑干反射及传导功能，提高脑细胞活力，具有改善语言、吞咽功能的作用。廉泉、旁廉泉靠近舌咽部，人中、承浆、地仓、颧髎、下关分布于口唇、面颊部，远部取穴为合谷、照海。合谷为手阳明经原穴，手阳明经分支从缺盆上颈，贯颊，入下齿中，还出夹口;照海为足少阴经穴位，属八脉交会穴，足少阴经直行者从肾上贯肝肠入肺中，循喉咙，夹舌本。局部与远部取穴相配合可疏通气血，通关利窍。取舌部金津、玉液点刺放血可改善舌体功能，从而改善口唇、面颊、舌部、咽喉部肌肉血流情况。本文采用项针联合吞咽功能康复训练具有协同作用，可在短期内促进大脑神经功能恢复，改善病变部位的血液循环，弥补了吞咽功能康复训练的不足。
　　 综上所述，对脑梗死后吞咽功能障碍患者采用项针联合吞咽功能康复训练治疗，可有效改善吞咽功能，临床应用价值较高，值得进一步推广。
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　　（收稿日期：2019-12-16） （本文编辑：李盈）
　　基金项目：国家自然基金项目（项目编号：81573886）
　　①福建省立医院 福建 福州 350001
　　通信作者：黄炼红
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