阴道超声检查在剖宫产后子宫瘢痕憩室形成的应用

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　　 【摘要】 目的：探讨阴道超声检查在剖宫产后子宫瘢痕憩室形成的应用。方法：本次试验对象为2016年5月16日-2018年12月13日妇产科就诊的36例剖宫产后子宫瘢痕憩室者，均采用阴道超声检查，以宫腔镜结果为金标准，分析阴道超声在瘢痕憩室位置、瘢痕憩室形态中的诊断正确率。结果：从瘢痕憩室位置角度分析，阴道超声对宫颈管上段诊断正确率100%，对子宮峡部诊断正确率90.00%，对子宫前壁下段诊断正确率为95.45%;从疾病严重程度角度分析，阴道超声对轻度瘢痕憩室患者诊断正确率为96.30%，对中度瘢痕憩室患者诊断正确率为88.89%;从瘢痕憩室形态角度分析，阴道超声对半圆形诊断正确率100%，对三角形及楔形诊断正确率94.44%。从影像学表现角度分析，在经阴道超声检查时，患者瘢痕憩室处大部分呈现为弱回声或无回声的液性暗区，少部位出现中等或高等回声，剖宫切口肌层部位明显变薄。结论：超声能清楚显示瘢痕憩室的位置、形状、大小、深度及与宫腔、肌层的关系，为剖宫产后子宫瘢痕憩室诊断提供明确诊断，具有重要的应用价值。
　　 【关键词】 阴道超声 剖宫产 子宫瘢痕憩室
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.08.024  文献标识码 B  文章编号 1674-6805（2020）08-00-03
　　 The Application of Vaginal Ultrasonography in the Formation of Uterine Scar Diverticulum after Caesarean Section/HUANG Xiaolan. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（8）： -60
　　 [Abstract] Objective： To investigate the application of vaginal ultrasonography in the formation of uterine scar diverticulum after caesarean section. Method： Thirty-six patients with Uterine scar diverticulum from May 16， 2016 to December 13， 2018 were selected in Obstetrics and Gynecology department. All patients underwent vaginal ultrasonography to the uterine cavity. Hysteroscopy results was gold standard， and the diagnostic accuracy of vaginal ultrasound in the location of the scar chamber and the morphology of the keloid chamber were analyzed. Result： From the perspective of keloid diverticulum position， the correct rate of vaginal ultrasound diagnosis of upper cervical canal was 100%， the correct rate of diagnosis of uterine isthmus was 90.00%， and the correct rate of diagnosis of anterior wall of uterus was 95.45%. From the perspective of disease severity， the diagnostic accuracy of vaginal ultrasound for patients with mild scars was 96.30%， and the correct rate for patients with moderate scars was 88.89%. From the perspective of keloid morphology， the correct rate of vaginal ultrasound for semicircle diagnosis was 100%. The correct rate of diagnosis for triangles and wedges was 94.44%. From the perspective of imaging findings， in the transvaginal ultrasonography， most of the keloids in the patient showed a weak echo or echo-free liquid dark area， and moderate or high echoes appeared in fewer parts， and the muscle layer of the cesarean section was significantly thinner. Conclusion： Ultrasound can clearly show the position， shape， size， depth of scar diverticulum and its relationship with the uterine cavity and muscular layer. It provides a clear diagnosis for uterine scar diverticulum diagnosis after cesarean section， and has important application value. 　　 [Key words] Vaginal ultrasound Caesarean section Uterine scar diverticulum
　　 First-author’s address： Zhangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zhangzhou 363000， China
　　 子宫瘢痕憩室发病率可随着剖宫产上升，呈上升趋势主要是因剖宫产术后导致局部组织瘢痕形成不良，引起局部组织缺损，从结构、形态上分析，可因为切口组织愈合不良导致子宫下段黏膜层凹陷入子宫肌层，促使子宫囊性扩张，是目前剖宫产术后最常见的远期并发症[1]。随着对子宫瘢痕憩室深入研究，可发现其诱发因素较多，包括感染、局部异物残留、缝合技术、切口位置等，早期表现为继发性不孕、慢性盆腔痛、异常子宫出血，若治疗不及时，可延长经期，增多经血，给女性带来巨大身心痛苦[2]。为及早发现疾病，还需合理选择一项诊断方式，从而对疾病发生、发展起到监测作用。随着影像技术的发展，诊断方式逐渐多样化，包括CT、X线片、超声等，其中X线片和CT虽具有操作简便、无创性等优势，但误诊率较高，而阴道超声具有独特优势[3]，能够识别女性微小病灶，尽早为疾病判定提供依据，缩短诊断时间和过程，降低临床漏诊率和误诊率。而本文进一步探索了阴道超声的诊断正确率及在剖宫产后子宫瘢痕憩室形成判定中作用性，如下文报道。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选择2016年5月16日-2018年12月13日来笔者所在医院妇产科就诊的36例剖宫产后子宫瘢痕憩室者，患者均因剖宫产后月经淋漓不尽、下腹不适就诊。入选标准：（1）患者存在腹部疼痛、阴道不正常出血、月经量明显增多等症状;（2）各项资料齐全，自愿加入本次试验;（3）均无超声禁忌证。排除标准：（1）患有子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、卵巢黄体功能不全、凝血功能障碍、甲状腺功能异常等致病因素;（2）由于妊娠相关疾病所致的阴道不规则出血;（3）中途失访。患者均为已婚女性，年龄24～33岁，平均（28.29±2.13）岁，病程3～49个月，平均（25.29±9.23）个月，阴道不正常出血1～12个月，平均（5.23±2.23）个月，体重58～69 kg，平均（62.12±3.23）kg。患者经宫腔镜检查，可发现缺损处积聚陈旧血，伴有局部血管增生显露增粗，剖宫产切口处呈现为拱形穹隆样缺损。经宫腔碘油造影检查，可发现子宫下段或宫颈管前壁龛影。
　　1.2 方法
　　 检查方式：本次使用的彩色多普勒超声诊断仪选择Simens2000型号，探头频率CE9-4 MHz。在检查前嘱咐患者排空膀胱，臀部垫高，髋部屈曲外展，取膀胱截石位[4]。在置入探头前，需在探头上套上避孕套，涂抹润滑油，且进行多角度、多方面子宫和双附件区扫描，仔细观察子宫切口瘢痕愈合情况，包括瘢痕处周围血流情况，以及异常回声形态、大小等，测量三次超声参数，取平均值。
　　 剖宫产后子宫瘢痕憩室的临床表现和超声所见：（1）轻度。此类在临床最为常见，临床表现较轻，仅有少量阴道淋漓出血或腰痛、下腹痛，在形态上，轻度者凹陷深度<5 mm，峡部有倒三角形、短棒样凹陷，子宫前壁下段厚10～12 mm。经超声检查，可发现上端与肌层、浆膜层相连，缺损下端与宫腔相通，子宫前壁下段峡部瘢痕处肌层呈倒三角形、短棒样缺损[5]。（2）中度。主要表现为经量过多、经期延长，伴随月经周期、下腹胀痛不适感加重，缺损深度平均为6 mm，峡部有不规则四边形无回声，子宫前壁下段厚7～10 mm。经超声检查，可发现缺损下端同样与宫腔相通，子宫切口肌层较薄，缺损口可达浆膜层，但不超过浆膜层[6-7]。（3）重度。在临床较为罕见，临床表现重，阴道持续淋漓出血，此型手术切口处肌层菲薄。经超声检查，可发现峡部处见囊状突出物，缺损可从黏膜层向上穿过浆膜层[8]。
　　1.3 观察指标
　　 分析阴道超声在瘢痕憩室位置、瘢痕憩室形态中诊断正确率。分析超声在疾病严重程度（轻度、中度）中诊断正确率。
　　2 结果
　　2.1 超声在瘢痕憩室位置中诊断正确率
　　 36例剖宫产后子宫瘢痕憩室者，经宫腔镜检查，确诊4例位于宫颈管上段，10例位于子宫峡部，22例位于子宫前壁下段;阴道超声中，4例位于宫颈管上段，9例位于子宫峡部，21例位于子宫前壁下段。阴道超声对宫颈管上段诊断正确率100%，对子宫峡部诊断正确率90.00%，对子宫前壁下段诊断正确率为95.45%;阴道超声对瘢痕憩室位置诊断正确率为94.44%（34/36）。
　　2.2 超声在疾病严重程度中诊断正确率
　　 36例剖宫产后子宫瘢痕憩室者，经宫腔镜和体征评估，27例为轻度，9例为中度;阴道超声中，26例为轻度，8例为中度。从疾病严重程度角度分析，阴道超声对轻度瘢痕憩室患者诊断正确率为96.30%，对中度瘢痕憩室患者诊断正确率为88.89%;阴道超声对瘢痕憩室严重程度诊断正确率为94.44%（34/36）。
　　2.3 超声在瘢痕憩室形态中诊断正确率
　　 36例剖宫产后子宫瘢痕憩室者，经宫腔镜检查，18例为三角形及楔形，8例为半圆形，10例其他（5例为椭圆形，5例为长方形）;阴道超声中，17例为三角形及楔形，8例为半圆形，9例其他（4例为椭圓形，5例为长方形）。从瘢痕憩室形态角度分析，阴道超声对半圆形诊断正确率100%，对三角形及楔形诊断正确率94.44%。阴道超声对瘢痕憩室形态诊断正确率为94.44%（34/36）。
　　2.4 瘢痕憩室在超声中声像图特征
　　 声像图特征：通过阴道超声检查，可发现完全不连续或连续的断裂缺损，剖宫切口肌层部位明显变薄，瘢痕憩室极少部位出现中等或高等回声;大部分呈现为弱回声或无回声的液性暗区。彩色超声检查，少数周边存在星点状血流信号。 　　2.5 瘢痕憩室形态
　　 瘢痕憩室形态见图1。
　　 注：左图患者可发现憩室边界清晰，超声检查显示前壁颊部肌层无回声，憩室深度7.20 mm，宽度5.20 mm。右图患者可发现憩室边界清晰，经超声检查，可呈现为楔形，前壁峡部肌层无回声，憩室深度6.88 mm，宽度7.24 mm。
　　3 讨论
　　 子宫切口瘢痕憩室（uterine scar diverticulum）属于妇科常见疾病，又称之为子宫切口瘢痕缺陷，是剖宫产后的远期并发症之一[9]，也是一种位于子宫前壁峡部剖宫产切口瘢痕处的水袋样缺陷，与宫腔相通。子宫切口瘢痕憩室在剖宫产术后的发病率可在20%～80%，其被认为与妊娠时子宫破裂及异常出血相关，有多数学者对于子宫切口瘢痕憩室的致病因素、诊断及治疗方法都做过研究，但临床中的剖宫产的子宫切口瘢痕憩室的症状、形态不一，临床中还需予以正确的诊断才可确定病情[10-11]。
　　 目前对于剖宫产后子宫瘢痕憩室患者，可选择宫腔造影、宫腔镜、超声、X线片检查，其中宫腔镜是剖宫产后子宫瘢痕憩室诊断金标准，诊断正确率较高，但费用较高，不利于在基层医院推广;宫腔造影检查诊断正确率较高，属于最佳的无创技术，但操作难度系数较大;X线片具有操作简便、价格低廉等优势，但误诊率较高，与上述操作方式相比，超声更利于弥补以上影像技术的不足之处，可为治疗方案拟定提供科学依据。与腹部超聲相比，阴道超声对子宫瘢痕憩室患者敏感性更高，具有可重复性、安全无创、操作简便等优势，能够清晰观察到憩室形态特征，观察到不规则的无回声区与宫腔相连，从而分辨憩室当前位置，且根据超声影像，能够评估当前憩室严重程度，便于治疗方案拟定。主要优势如下：（1）阴道探头紧贴子宫颈，不受肠气干扰、肥胖等因素影响，子宫前壁下段离探头近，超声显示成像清哳，可准确检查切口憩室位置、大小、深度及与肌层关系，为临床诊治提供重要的参考价值;（2）阴道超声检查二维技术能够显示子宫矢状位和切面的图像，三维超声技术能够提供子宫的立体形态结构图像，确定病变容积、大小、形态，弥补二维超声不足，更加保证图像的直观性和清晰性，准确显示空间位置关系;（3）阴道超声能够直接观察子宫憩室深度、部位、大小，属于一项检出率高、价格低廉、无创性、简便等优势。分析本次结果，阴道超声对瘢痕憩室位置诊断正确率为94.44%，对瘢痕憩室形态诊断正确率为94.44%，由此说明，阴道超声检查更能够确定瘢痕憩室形态和位置，从而对疾病发生、发展起到监测作用。王艺桦等[12]在《经阴道超声观察剖宫产术后瘢痕憩室的结构特点及其危险因素分析》一文中表明，通过经阴道超声诊断，可发现剖宫产术后瘢痕憩室的结构特点、危险因素，并可对其进行分析，从而为临床中决定治疗方案提供有力信息。
　　 总之，超声能清楚显示瘢痕憩室的位置、形状、大小、深度及与宫腔、肌层的关系，为剖宫产后子宫瘢痕憩室诊断提供明确诊断，具有重要的应用价值。
　　参考文献
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　　[12]王艺桦，马琳，阚艳敏，等.经阴道超声观察剖宫产术后瘢痕憩室的结构特点及其危险因素分析[J].中国医科大学学报，2017，45（2）：158-161.
　　（收稿日期：2019-11-21） （本文编辑：何玉勤）
　　①漳州市中医院 福建 漳州 363000
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