宫腔镜在剖宫产子宫瘢痕妊娠患者诊疗中的应用效果

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　　[摘要]目的 探討宫腔镜在剖宫产瘢痕妊娠（CSP）患者诊疗中的应用效果。方法 回顾性分析2016年3月～2018年10月我院收治的24例剖宫产子宫瘢痕妊娠患者的临床资料，根据治疗方式的不同分为两组，对照组（n=20）应用药物+B超引导清宫术治疗，研究组（n=4）应用子宫动脉栓塞+宫腔镜术治疗。观察比较两组患者的术中出血量、手术时间、术后β-绒毛膜促性腺激素（β-HCG）的水平及月经、β-HCG水平恢复正常所需时间。结果 研究组患者的术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者的术后β-HCG水平低于对照组，月经、β-HCG水平恢复正常时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 宫腔镜较超声检查可以更加清晰地显示患者病灶及其周围情况;与此同时，在宫腔镜辅助下能减少患者在手术过程中的出血量，缩短患者的手术时间及恢复时间，宫腔镜在CSP患者的临床诊断及治疗过程当中都具有十分积极的指导意义。
　　[关键词]宫腔镜;清宫术;子宫瘢痕妊娠;子宫动脉栓塞
　　[中图分类号] R714.22          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）3（a）-0139-03
　　Application effect of hysteroscopy in the diagnosis and treatment of uterine scar pregnancy in cesarean section
　　ZHOU Ting-ting
　　Department of Obstetrics and Gynecology， Shanwei People′s Hospital， Guangdong Province， Shanwei   516600， China
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of hysteroscopy in the diagnosis and treatment of patients with cesarean scar pregnancy （CSP）. Methods The clinical data of twenty-four patients with CSP admitted to our hospital from March to October 2018 were analysised， they were divided into two groups according to the different treatment. The control group （n=20） was treated with drug +ultrasound-guided curettage， and the study group （n=4） was treated with uterine artery embolization + hysteroscopic treatment. The intraoperative blood loss and operation time of the two groups of CSP patients were observed and compared. The levels of β-chorionic gonadotropin （β-HCG） and the time required for menses and β-HCG levels to return to normal were compared between the two groups. Results The intraoperative blood loss of the study group was less than that of the control group， and the operation time was shorter than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The level of postoperative β-HCG in the study group was lower than that in the control group. The recovery time of menstruation and β-HCG level were shorter than those of control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Hysteroscopy can more clearly show the patients′ lesions and its surroundings than ultrasound. Simultaneously， hysteroscopy can reduce the amount of bleeding during surgery and shorten the operation time and recovery time of patients. Hysteroscopy plays a positive guidance in the clinical diagnosis and treatment of CSP pregnancy.
　　[Key words] Hysteroscopy; Curettage; Uterine scar pregnancy; Uterine artery embolization 　　剖宫产子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是产科临床中发生率非常少见的一种异位妊娠现象，顾名思义就是指受精卵在剖宫产术之后的子宫瘢痕部位种植、着床，受精卵被子宫瘢痕及肌纤维组织完全或部分包裹[1]。CSP患者在早期并不会出现特异性的临床表现，因此，在临床中常常误诊为宫颈妊娠、流产或早孕等[2]。在CSP的临床治疗方面，部分患者会选择进行清宫术，但清宫术易导致患者在术中出现大出血现象，严重的会使患者失去其生育能力，甚至危及生命[3]。近年来，随着医疗技术水平的不断进步，临床医生对有关CSP的认知及早期诊断水平均显著提高。此次选取我院收治的24例CSP患者的临床资料，其中有4例CSP患者行子宫动脉栓塞+宫腔镜术，临床效果满意，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2016年3月～2018年10月我院收治的CSP患者24例，根据治疗方式的不同分为两组。对照组20例，年龄25～35岁，平均（29.8±1.6）岁;孕次1～4次，平均（2.9±0.9）次;距离上次剖宫产时间8个月～8.5年，平均（4.6±0.7）年;此次月经停止时间39～65 d，平均（50.9±2.1）d;分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型12例。研究组4例，年龄25～35岁，平均（29.6±1.8）歲;孕次：1～5次，平均（3.1±0.8）次;距离上次剖宫产时间9个月～8.6年，平均（4.7±0.9）年;此次月经停止时间38～69 d，平均（52.1±1.7）d;分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型2例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究得到我院医学伦理委员会的批准。
　　1.2方法
　　1.2.1对照组方法  对照组应用清宫术治疗。术前，指导患者晨起服用米非司酮（生产批号：160609，湖南方盛制药股份有限公司生产）75 mg，24 h之后再次服用75 mg米非司酮，第3天晨起服用米索前列醇（生产批号：170722，北京紫竹药业有限公司生产）600 μg，最后1次服药之后的6 h给予患者在B超引导下行清宫术;术后常规给予患者进行3～7 d的抗感染治疗[5]。
　　1.2.2研究组方法  研究组应用子宫动脉栓塞+宫腔镜术治疗。子宫动脉栓塞术方法如下：①术前在手术部位周围常规消毒铺巾，指导患者呈仰卧位。②穿刺点选择患者右股动脉搏动的最强点，给予患者注射利多卡因（浓度为2%）进行局部麻醉[6]。③应用seldingger术成功穿刺后，将6F的股动脉鞘留置在内。然后使用0.035的介入导丝进行引导，将留置导管的前端置于两侧子宫动脉的开口处，确认无误后将栓塞剂（明胶海绵颗粒+生理盐水）沿着留置的导管，推入双侧的子宫动脉内进行栓塞。栓塞完成后将留置导管退到盆部的髂内动脉内，对患者腹部再次行造影检查，提示两侧子宫动脉未出现明显阴影时证明栓塞成功，拔除留置导管并进行加压包扎[7]。患者在术后若出现明显疼痛可给予50 mg的予哌替啶进行肌肉注射来缓解疼痛感。
　　在成功栓塞后的72 h内给予患者行宫腔镜术治疗：①常规给予患者行宫腔镜检查，确认病灶的大小、位置及周围组织之间的联系。②在宫腔镜的引导下将病灶及其周边组织刮匙干净，再次性宫腔镜检查，提示没有残留病灶时完成治疗。③出现残留，且无法正常刮匙干净者，在宫腔镜引导下行切除术[8]。④术后常规给予患者3～7 d的抗感染治疗。
　　1.3观察指标
　　 观察比较两组患者的术中出血量及手术时间。观察比较两组患者术后β-绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）的水平及月经、β-HCG水平恢复正常时间。
　　1.4统计学方法
　　利用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，进行t检验;计数资料以率（%）表示，进行Fisher精确检验;以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者术中出血量及手术时间的比较
　　研究组术中出血量少于对照组（P<0.05），研究组手术时间短于对照组（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组患者术后β-HCG水平及月经、β-HCG水平恢复正常时间的比较
　　研究组术后的β-HCG水平低于对照组（P<0.05）;研究组月经、β-HGG水平恢复正常时间短于对照组（P<0.05）（表2）。
　　3讨论
　　我国的剖宫产率一直都远超其他国家，孕产妇及其家属均对瘢痕子宫这一现象不再陌生;而随着社会及经济水平的不断发展，我国的剖宫产率还在持续不断升高当中，且随着国家“二孩”政策的开放，临床中CSP的发生率呈显著升高趋势[9]。目前，临床中并未明确有关CSP的具体发病机制，有研究指出，其可能跟剖宫产术后子宫切口的愈合不良有关，也可能跟子宫切口瘢痕部位缺失内膜间质有关;患者成功受孕之后，受精卵进入到子宫瘢痕的裂缝中，因为蜕膜组织的发育并不健全，就使得孕囊在着床之后非常容易进入到瘢痕肌层当中，导致患者发生CSP[10]。
　　CSP在临床诊断过程中最常发生的问题就是误诊，许多妇科医生根据患者的临床症状非常容易将其误诊为宫内早孕、流产先兆等，指导患者行药物或人工流产[11]。现在对疑似CSP的患者大都行多普勒彩超检查，准确率相对较高，但仍有一部分患者存在误诊现象[12];而宫腔镜可以更加清晰地观察患者子宫腔中妊娠胚胎的实际大小、位置及周边血管的分布情况，联合多普勒彩超检查，大大提高了临床对CSP对的准确诊断率，同时可明确CSP的临床分型，对临床选择合适治疗方案具有更加全面、积极的指导意义，有效降低因误诊、误治所给患者造成的额外风险及身心痛苦[13]。
　　宫腔镜下手术治疗是通过将微创手术的理念作为基础及依托，在良好的内视条件及前提之下，通过栓塞动脉与电切刀相结合，既能够完全地将患者体内的胚胎组织及纤维包块切除干净;同时还能有效减少出血量。本研究结果提显示，研究组术中出血量少于对照组（P<0.05），研究组手术时间短于对照组（P<0.05）。相关研究指出：选取110例CSP患者，应用宫腔镜下手术治疗的55例患者，其临床总有效率为98.18%，显著高于对照组55例接受清宫术治疗的有效率67.27%;与此同时，研究组在手术时间、术中出血量及住院时间等方面，均显著优于对照组，两组数据具有明显差异（P<0.05）[14]，与本次研究结果一致。 　　本研究结果显示，研究组术后β-HCG的水平低于对照组（P<0.05）;研究组月经、β-HGG水平恢复正常所需时间短于对照组（P<0.05）。子宫动脉栓塞术的优点主要包括以下几方面：①能够最大程度的降低各动脉给予子宫的供血量，从而有效减少患者的术中出血量。②此次术中所使用的栓塞材料都是可吸收性材料，不会对患者子宫的正常血供产生影响。③短时间的动脉栓塞可抑制孕囊继续在患者子宫内生长，降低患者发生子宫破裂的风险。
　　在对CSP患者进行手术治疗的过程当中，最为重要的就是宫腔镜检查，宫腔镜能够将患者子宫内的详细情况通过显示屏全部清晰地展示在手术者眼前。使得手术操作者更加精确地了解患者子宫内妊娠物的大小、形态及跟剖宫产术子宫切口之间的关系，手术视野更加开阔，可操作空间更大，特别是针对合并盆腔粘连的患者，更加適用，具有彻底、准确、安全、直观的优点[15]。
　　综上所述，宫腔镜较超声检查可以更加清晰地显示患者病灶及其周围情况;与此同时，在宫腔镜辅助下能减少患者在手术过程中的出血量，缩短患者的手术时间及恢复时间，宫腔镜在CSP患者的临床诊断及治疗过程当中都具有十分积极的指导意义。
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　　（收稿日期：2019-03-19  本文编辑：陈文文）
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