经阴道子宫瘢痕憩室切除术44例疗效评估 ??

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　　 【摘要】 目的：探讨经阴道子宫瘢痕憩室切除术的临床疗效。方法：回顾性分析笔者所在医院2016年1月-2018年10月笔者所在医院收治的44例行经阴道子宫瘢痕憩室切除术患者为研究对象，分析患者术后并发症、术后月经恢复情况及术后超声监测瘢痕局部肌层厚度情况，评估临床疗效。结果：44例患者均完成预期手术，平均月经周期（5.30±1.57）d，术后监测瘢痕局部肌层厚度平均（34.04±5.25）mm，44例患者术后治疗总有效率88.64%，显效率77.27%，无效率11.37%。结论：采用经阴道子宫瘢痕憩室切除术对子宫瘢痕憩室的治疗效果较好，在治疗过程中需要注意熟练掌握手术技巧，以减少并发症的发生。
　　 【关键词】 经阴道子宫瘢痕憩室切除术 子宫瘢痕憩室 疗效
　　 [Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of transvaginal hysterectomy for uterine scar diverticulum. Method： A retrospective analysis was made of 44 patients who underwent transvaginal hysterectomy in our hospital from January 2016 to October 2018. The postoperative complications， menstrual recovery and postoperative ultrasound monitoring of the thickness of the local myometrium were analyzed to evaluate the clinical effect. Result： All of 44 patients completed the expected operation， the average menstrual cycle was （5.30±1.57） days， the average thickness of the local muscle layer of the scar was monitored after surgery was （34.04±5.25） mm， the total effective rate was 88.64%， the effective rate was 77.27%， and the ineffective rate was 11.37%. Conclusion： Transvaginal hysterectomy is effective in the treatment of uterine scar diverticulum. In the process of treatment， we need to master the surgical skills to reduce the incidence of complications.
　　
　　 子宫切口瘢痕憩室实质上是剖宫产手术后子宫肌壁切口瘢痕愈合不良所致缺损，是目前剖宫产手术多发并发症，发生率高达89%，患者在临床中主要表现为不明原因的阴道出血如月经淋漓不净及经期延长等[1-3]。子宫切口瘢痕憩室现如已成为妇产科临床关注的焦点问题。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取2016年1月-2018年10月笔者所在医院收治的44例臨床诊断为子宫切口瘢痕憩室患者，所有患者剖宫产术后均存在月经淋漓不净及经期延长（即月经期>7 d）症状;经量中或偏少，无血块，月经周期规律，经子宫三维成像彩超及宫腔镜检查确诊为子宫切口瘢痕憩室;经诊断性刮宫组织病理学检查提示内膜正常。患者术前均完善磁共振检查明确憩室的位置、范围及瘢痕局部肌层厚度。所有患者均符合临床PCSD的诊断标准[4]。患者年龄23～39岁，平均（30.12±4.76）岁;孕次1～5次，平均（2.12±0.46）次;产次1～3次，平均（1.64±0.35）次;剖宫产术史1～3次，平均（1.3±0.5）次;监测子宫瘢痕局部肌层厚度（18.04±4.28）mm。术前患者均充分知情，并签署同意书。
　　1.2 方法
　　 （1）术前准备：术前明确指征，做好准备。（2）麻醉方式选用静吸复合全身麻醉。（3）体位：取膀胱截石位，双腿尽可能外展，并屈腿屈膝90°。（4）手术经过：常规消毒铺巾，固定小阴唇，留置双腔气囊导尿。宫颈钳向外牵拉宫颈，充分暴露阴道前穹隆，确定膀胱在宫颈的附着点;用稀释浓度的肾上腺素（即0.3 mg的肾上腺素加0.9%氯化钠注射液500 ml）采用局部浸润的注射方法注射于阴道前穹窿，水压法扩大膀胱宫颈间隙，然后于在膀胱与宫颈的附着点上方1 cm处做一弧形切口直至宫颈膀胱间隙，切口应尽可能大并抵达两侧角，形成一“︶”形切口。其后用手指向双侧及上方推开膀胱，手指伸至膀胱腹膜的反折处，打开膀胱腹膜反折，置入阴道拉钩，在子宫峡部的水平即可以见到剖宫产术遗留的瘢痕组织，局部组织稍微呈隆起状态，宫腔内放置探针协助定位，探查可触及一薄弱并且有凹陷处，范围在1.5～2.0 cm，厚约0.5 cm，则可以考虑此处为子宫瘢痕处憩室，充分暴露宫腔下段瘢痕憩室位置，于最薄处切开瘢痕憩室切开，吸净憩室内积液，于瘢痕外0.5 cm处梭形切除瘢痕组织，修剪切口周围组织;暴露新鲜子宫肌层，宫颈管置8号扩宫棒，予0号薇乔线间断全层缝合切口，切口应对合整齐，浆肌层再连续褥式内翻缝合一层;冲洗创面、查无活动性出血，0号薇乔线连续锁边缝合阴道壁;置入宫腔镜，观察宫腔形态完整，未见憩室;阴道填塞碘伏纱布2条。
　　 监测患者阴道出血、体温等情况，详细记录患者手术时间和术中出血量，术后48 h取出阴道纱布及拔除导尿管：记录患者住院时间及手术后患者并发症发生情况及月经经量、经期情况等。 　　 随访6个月，了解患者阴道前穹窿切口愈合情况;术后月经经量、经期情况;术后3个月行阴道彩超检查测量子宫下段瘢痕处局部肌层厚度，观察憩室恢复情况。必要时行宫腔镜检查或MRI检查。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 观察术后并发症情况及手术治疗效果。比较术前、术后平均月经周期、瘢痕局部肌层厚度、子宫切口憩室发生情况。手术治疗效果评价：（1）患者术后恢复3个以上正常的月经周期，经期恢复至7 d内，阴道B超检查未见异常为显效;（2）患者术后经期缩短至7～8 d，其他情况改善为有效。（3）未达上述标准为无效。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。
　　1.4 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　 44例患者拔除导尿管后均能自行排尿，阴道创面均愈合良好。术后有2例患者出现血象高伴低热，考虑继发感染，经加强抗感染治疗后痊愈出院，术后并发症发生率为4.54%（2/44）;40例患者术后阴道出血≤7 d，有4例患者术后阴道点滴出血>7 d以上;44例患者均接受定期门诊和电话随访，术后治疗显效34例，有效5例，无效5例，显效率为77.27%，总有效率为88.64%;5例患者术后有月经淋漓不净，术后子宫切口憩室11.37%，经宫腔镜检查可见子宫下段前壁原瘢痕憩室内膜薄，仍提示有缺损存在，但对比之前局部缺损有所缩小;患者术后监测瘢痕局部肌层平均厚度为（34.04±5.25）mm，见表1。
　　3 讨论
　　 近年来二次及多次剖宫产的患者增多，而根据剖宫产术中所取切口位置不同，子宫切口瘢痕憩室发生位置也有所不同，其中子宫前壁下段占50%，子宫峡部占35%，颈管上段占10%左右，患者月经周期尚且规律，但经期长，淋漓不净，或者月经间期点滴出血[5-7]。子宫切口瘢痕憩室的患者经期比正常人显著延长，部分患者的经期时间甚至长达十余天甚至20 d[8]。其相关的可能因素主要为：（1）憩室处缺少正常子宫肌层并形成局部缺陷，由于子宫内膜存在周期性剥脱，憩室部位肌层收缩不好，导致子宫瘢痕局部出血;（2）瘢痕憩室处内膜周期性脱落后，创面血运比较差，造成创面修复比较慢，最终导致经期延长;（3）憩室创腔排出通道相对较小，不利于出血后即时排出，导致经期延长;（4）憩室处如有积血积液存在，可同时发生感染出血，最终导致经期延长。
　　 目前临床上推荐子宫切口瘢痕憩室常见的治疗方法有：（1）药物治疗：（2）手术治疗。但手术创伤较大，手术难度相对阴式大，且出血较多;经阴道子宫瘢痕憩室切除手术方式，切除了瘢痕憩室再重新缝合瘢痕切口，创伤较轻，住院时间短，恢复快，且手术当中能准确定位，更利于手术顺利进行。
　　 在本研究中，患者手术后病例显效率77.27%，稍低于目前国内相关报道临床治愈率（82.35%），但笔者对术后子宫局部瘢痕的厚度进行了B超随访，较术前有明显差异，与文献[10]基本一致报道。详尽考究并分析影响手术预后的相关因素，主要为以下方面，（1）手术因素：PCSD多发于二次剖宫产术后的患者，子宫前壁及宫底粘连于腹前壁，导致下段切口被拉高，与膀胱粘连有关，术中视野暴露较为困难，没有完全暴露瘢痕憩室，并完整切除瘢痕憩室组织，残留周边小空隙，术后可能再发小憩室。所以术中应取足够大的阴道穹隆切口，充分暴露手术野，操作精准，充分推开膀胱以避免膀胱、尿道损伤，避免缝合宫颈管造成宫颈管狭窄或闭合等并发症，完整切除原有瘢痕憩室，暴露新鲜肌层组织促进愈合;（2）缝合技巧：子宫切口厚薄不均，或关闭子宫切口时针距过密，导致切口局部缺血，引起子宫切口愈合不良，在子宫切口处形成一薄弱处，从而导致瘢痕憩室形成;缝合的技术，缝合者未注意解剖层次，将内膜缝入切口，术后随着月经周期恢复，反复出血，于是切口处储血逐渐增加，最终冲破切口，导致瘢痕憩室的形成。术中修补子宫前壁时应注意在探针指引下连续扣锁缝合切口，仔细缝合子宫壁全层，尽量使切口对合良好，防止再次形成微管道或子宫憩室;（3）全身因素：贫血、营养不胖者，患者因长期月经经量多或淋漓不净，容易继发贫血、营养不良，因为单位组织血供不足，感染的机会相对较高，导致子宫切口愈合不良从而影响术后预后，术前应积极改善患者全身情况，纠正贫血，促进愈合;（4）易感因素：患者行经阴道手术，属于可能污染创口，手术前存在容易诱发感染情况如生殖道炎症如阴道炎等，术后感染发生率高，容易导致伤口愈合欠佳，所以术前应严格筛查排除和积极治疗生殖道炎症，术中严格无菌操作，术后常规预防抗感染，减少术后感染发生，提高手术成功率[9-12]。
　　 综上所述，采用经阴道子宫瘢痕憩室切除术对于子宫瘢痕憩室的治疗效果较好，其治疗过程中，需要注意熟练掌握手术技巧，以减少并发症的发生。
　　参考文献
　　[1]张宁宁，王光伟，杨清.剖宫产子宫瘢痕憩室52例的临床诊治分析[J].生殖医学杂志，2017，26（4）：48-52.
　　[2]张翠芹，贺丽霞.阴式手术与宫腹腔镜联合手术治疗子宫切口憩室的疗效及安全性比较[J].中国妇幼保健，2015，30（22）：3902-3904.
　　[3]雷婷婷，李玉红.宫腹腔镜联合手术阴式手术修补剖宫产术后子宫切口憩室的近期疗效比较[J].浙江临床医学，2015，23（8）：1279-1281.
　　[4]陈晓芹，辜卫红.子宫切口憩室3种手术方式的探讨[J].现代妇产科进展，2017，26（10）：777-778.
　　[5] Zhang H X，Chen S Q，Jiang H Y，et al.Transvaginal hysterotomy for cesarean scar pregnancy in 40 consecutive cases[J].Gynecological Surgery，2015，12（1）：45-51.
　　[6] Min H，Wang M F.Management of Cesarean Scar Pregnancy：A Case Series[J].Chinese Medical Sciences Journal，2015，30（4）：226-230.
　　[7]王燕，鄭婧.两种修补术式对剖宫产术后子宫切口憩室患者月经恢复情况、再次宫内妊娠率及术后复发率的影响[J].中国生育健康杂志，2018，29（5）：445-447.
　　[8]南刚，王楠，惠旭东，等.经阴子宫瘢痕憩室切除修补术在PCSD患者治疗中的应用研究[J].中国医师杂志，2018，20（3）：415-417.
　　[9]徐剀.经阴道子宫憩室修补术治疗剖宫产后子宫切口憩室疗效观察[J].新乡医学院学报，2019，36（2）：41-43，47.
　　[10]冯晓冰，陈建国.宫腔镜电切及经阴道子宫瘢痕憩室切除缝合术治疗子宫瘢痕憩室的效果比较[J].广西医科大学学报，2016，33（3）：521-523.
　　[11]徐莉莉，卢中秋，林卫红，等.手术室积极保暖干预措施对剖宫产术后手术源性低体温的影响[J].中国实用护理杂志，2018，34（25）：1942-1946.
　　[12]王介文，严谨.预防剖宫产患者手术部位感染的研究进展[J].中国感染控制杂志，2019，18（4）：363-368.
　　（收稿日期：2019-07-11） （本文编辑：郎序莹）
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