石膏、夹板分期交替固定在桡骨远端骨折保守治疗中的临床疗效观察

来源:用户上传      作者:任太全 刘勇 孙锋 汪涛 李莹 苏俊凛 严望

　　 【摘要】 目的：探讨中医手法整復石膏、小夹板分期交替固定在桡骨远端骨折保守治疗中的临床效果。方法：选取2018年6-12月本院收治住院的100例桡骨远端患者为研究对象，采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组50例。对照组采取中医手法整复石膏外固定治疗，观察组采取中医手法整复石膏外固定2周后更换为小夹板外固定的石膏、夹板分期交替固定的治疗方法。观察比较两组患者治疗后的骨痂生长情况、骨折愈合时间、Cooney腕关节评分情况、满意度。结果：治疗后1、3个月，观察组骨痂X线评分的优良率均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组的骨折愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后3个月，观察组Cooney腕关节评分的优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后3个月，观察组患者的满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：中医手法整复石膏、夹板分期交替固定在桡骨远端骨折保守的治疗中效果显著，能够有效地加快骨痂的生长，缩短骨折愈合时间，促进腕关节功能恢复，提高患者治疗过程的满意度。
　　 【关键词】 石膏 夹板 分期交替固定 桡骨远端骨折
　　 [Abstract] Objective： To explore the clinical curative effect observation of alternate fixation of gypsum and small splint in conservative treatment of distal radius fracture by Chinese traditional manual manipulation. Method： A total of 100 patients with distal radius treated in our hospital from June 2018 to December 2018 were selected as the study objects. Random number table method was used to divide the patients into control group and observation group， 50 patients in each group. The control group were treated by manual manipulation and gypsum external fixation。 After 2 weeks of external fixation of plaster by means of manipulation， the observation group was replaced with a small splint external fixation of plaster and splint in stages. The callus growth， fracture healing time， Cooney wrist joint score and satisfaction were observed and compared between the two groups. Result： 1 and 3 months after treatment， the excellent and good rate of callus X-ray score in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The fracture healing time in the observation group was shorter than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 3 months after treatment， the excellent and good rate of Cooney wrist joint score in the observation group was higher than that in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. 3 months after treatment， the satisfaction of the observation group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In conservative treatment of distal radius fracture， the treatment gypsum and splint alternate fixation by Chinese traditional manual manipulation has a significant effect， which can effectively accelerate the callus growth， shorten fracture healing time， promote the recovery of wrist function， and improve the degree of patients’ satisfaction in the treatment process.[Key words] Gypsum Splint Alternate fixation Distal radius fractureFirst-author’s address： Hunan University of TCM， Changsha 410208， China 　　
　　 桡骨远端骨折（distal radius fractures）为临床工作中骨科常见疾病之一，约占全身骨折的1/6[1]。中老年患者中，女性发生率高于男性[2]，且随着我国老龄化人口以及骨质疏松患者的增加，该疾病的发病率也呈现出增高的趋势[3]。易发生桡骨远端骨折患者的年龄段多在40～50岁，桡骨远端骨折是一种较为严重的损伤[4]，由于腕关节活动频率高，对人体生活的帮助至关重要，因此桡骨远端骨折患者对腕关节功能恢复的要求较高。所以如果该部位骨折治疗不当，则易引起腕关节僵硬和慢性疼痛，影响手的功能给患者的生活带来很大困扰。桡骨远端是腕关节最易骨折的部位，多为间接暴力所致，跌倒时，躯干向下的重力与地面向上的反作用力交集于桡骨远端而发生骨折[5]。对于绝大多数桡骨远端骨折患者可以通过急诊闭合手法整复外固定保守治疗[6]，稳定的桡骨远端骨折复位理想可以接近解剖复位，取得较为理想的治疗效果[7]。目前手法整复夹板、石膏外固定是桡骨远端骨折保守治中两种主要的治疗方式。本研究通过对不同的外固定方式在对桡骨远端骨折患者保守治疗中的临床效果的观察和研究，依据临床实际将石膏、夹板的优点按照骨折愈合过程中不同时期的要求遵循“动静结合”的理念予以组合，结果发现石膏、夹板分期交替固定在桡骨远端骨折保守治疗中取得了较好的效果。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2018年6-12月本院收治住院治疗的100例桡骨远端患者为研究对象。（1）诊断标准，①病史：有明确手掌撑地外伤史，时间不超过7 d;②症状和体征：手腕部疼痛、青紫、外观呈餐叉畸形或枪刺畸形，腕关节肿胀，压痛（+），屈伸功能活动受限，可触及骨擦感;③辅助检查：X线片可明确诊断。（2）纳入标准：符合桡骨远端骨折疾病诊断标准;受伤至就诊时间在8 h以内;年龄18～75周岁，男女不限;新鲜闭合性骨折;能够耐受手法复位且日常没有服用其他与骨折愈合相关的药物;身体无严重的肝肾功能不全及其他内科疾病。（3）排除标准：不能坚持本治疗方案或正在接受其他治疗，无法判定确切疗效等影响疗效观察者[8];妊娠、计划妊娠及哺乳期的妇女;病理性、多发性骨折患者;过敏体质或者对利多卡因、夹板、石膏及药物过敏者;三个月内参加过其他临床试验;伴有神经损伤或肌腱损伤需手术处理者;伴有精神疾病不能配合治疗者;骨折再移位二次复位后仍不能维持复位需手术治疗者;研究者认为不宜入选为本试验者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组50例。该研究已经本院伦理委员会批准，患者均签署相关的治疗同意书。
　　1.2 治疗方法 两组患者均采用骨折端血肿内利多卡因局部麻醉，中医手法整复由科室同一组医师完成。麻醉成功以后对骨折两端进行对抗牵引，将骨折端的畸形纠正，将腕关节的掌倾角、尺片角予以尽可能的恢复，随后在助手的牵引下将准备好的石膏于患者背侧或者掌侧石膏托外固定，仔细塑性初步凝固石膏，维持腕关节的掌倾尺偏角，然后将其悬吊于胸前。（1）对照组：按照上述方法予以石膏外固定4周，固定期间每周至少复查一次患肢X线片。（2）观察组：按照上诉方法予以石膏外固定2周，后更换为桡骨远端小夹板外固定2周。小夹板外固定松紧度以不造成患肢远端血运障碍及神经卡压手指麻木为度，扎带可以上下移动1 cm左右，及时调整松紧度避免相关并发症的发生[9]。两组自治疗之日起均要求患者举高患肢进行抓握等相关功能锻炼，患肢固定期间至少每周复查一次患肢X线片。若患者骨折愈合缓慢可予以适当延长外固定时间。值得一提的是手法整复过程中主要遵从的复位原则是应用逆损伤机制进行骨折整复。先行骨折牵引解除骨折断端嵌插，根据骨折类型，用已定的手法进行整复，禁忌反复手法整复，防止骨折断端对局部血管、神经等组织造成损伤，增加骨折断端不愈合的风险[10]。
　　1.3 观察指标与评价标准 （1）通过复查患肢X线片，观察并记录两组患者治疗后1、3个月的骨痂X线评分情况，骨痂X线评分：骨折断端趋向模糊，其骨膜轻度反应，未见骨痂为Ⅰ级[11];断端边缘模糊，骨膜反应浅淡，骨痂少量，密度较淡，边缘不平整为Ⅱ级;断处边缘已接近消失但仍可见，骨膜反应深，其骨痂量增多，未达到将缺损填满，边缘较清晰，密度增深为Ⅲ级;断处边缘已完全消失，其骨膜反应密度已近似骨影，缺损被骨痂填满，并与骨皮质密度一样且相互连接为Ⅳ级。将Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别计为1、2、3、4分，并划分为差、可、良、优四个等级，优良=优+良。（2）观察并记录两组患者的骨折愈合时间，骨折愈合的标准：局部无压痛，无纵轴叩击痛;局部无异常活动;X线片提示骨折线模糊，有连续的骨痂通过骨折线;连续观察2周骨折处不变形[12]。（3）通过患者腕关节功能的活动情况，观察并记录两组患者治疗后3个月的Cooney腕关节评分情况，Cooney腕关节评分标准：满分100分，优为90～100分，良为80～89分，可为65～79分，差为<65分[13]，优良=优+良。（4）比较两组患者治疗后3个月的满意度，采用本院自制的满意度调查表，分为满意、一般满意、不满意，满意度=（滿意例数+一般满意例数）/总例数×100%。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者一般资料比较 对照组男19例，女31例，年龄46～72岁，平均（62.45±6.52）岁;骨折部位：右侧38例，左侧12例;依据骨折端移位进行骨折分型：伸直型32例，屈曲型10例，巴尔通骨折8例。观察组男13例，女37例;年龄49～74岁，平均（61.54±6.32）岁;骨折部位：右侧34例，左侧16例;依据骨折端移位进行骨折分型：伸直型34例，屈曲型8例，巴尔通骨折8例。两组患者的骨折类型、年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 　　2.2 两组患者治疗后骨痂X线评分情况比较 治疗后1个月，观察组骨痂X线评分的优良率为66.0%，高于对照组的32.0%，差异有统计学意义（字2=11.565，P<0.05），见表1。治疗后3个月，观察组的优良率为98.0%，高于对照组的86.0%，差异有统计学意义（字2=4.891，P<0.05），见表2。
　　2.3 两组患者骨折愈合时间比较 观察组骨折愈合时间为（31.37±7.49）d，短于对照组的（49.41±14.20）d，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　2.4 两组患者治疗后Cooney腕关节评分情况比较 治疗后3个月，观察组Cooney腕关节评分的优良率为86.0%，高于对照组的68.0%，差异有统计学意义（字2=4.574，P<0.05），见表3。
　　2.5 两组患者治疗后3个月的满意度比较 观察组患者治疗满意度为90.0%，高于对照组的74.0%，差异有统计学意义（字2=4.336，P<0.05），见表4。
　　3 讨论
　　 桡骨远端骨折是骨科中较为常见的骨折，我国65岁以上老年人口占总人口的11.4%，表明我国当前已处于人口老龄化阶段[14]，桡骨远端骨折患者的比例也在逐年上升，桡骨远端骨折患者现已成为急诊常见的骨折患者。据统计其发病率约占急诊骨折患者的17%，且骨折涉及桡骨远端关节面的患者占25%[15]。桡骨远端骨折患者临床主要的治疗方法为手法复位外固定保守治疗和切开复位内固定手术治疗两种方式，但依据患者骨折类型、生物力学和有关治疗策略一直备受争议[16]。对于不稳定型桡骨远端骨折的治疗方案的选择目前尚无严格的统一标准[17]，因为骨折移位复杂，解剖复位难度较大，治疗不慎将会引起腕关节功能不良，降低患者生活质量。国内外大量文献认为非手术治疗桡骨远端骨折，虽然骨折愈合时对位对线不如手术治疗，但大多数患者功能恢复良好;国内大多学者认为保守治疗仍是桡骨远端骨折的首选治疗方法[18]。桡骨远端骨折治疗方法的选择需要对患者骨折的类型、移位程度、年龄、合并损伤、骨质疏松程度、患者的预期要求及医疗技术条件等因素进行综合考虑[19]。因为保守治疗手法复位外固定较切开复位内固定手术治疗具有创伤小、费用少、风险小的特点，且部分患者合并多种内科疾病不能够耐受手术，故保守治疗易被老年患者所接受[20]，因此存在以手法整复结合小夹板、石膏外固定为主的保守治疗方法[21]。石膏外固定虽然固定牢固，可塑性好，但可调节性差，腕关节完全制动，患者往往由于固定太久治疗后遗留腕关节僵硬、活动障碍等功能的异常，且部分患者拆除石膏后的活动早期会出现疼痛综合征[22-23]。夹板外固定是祖国医学传统的外固定方式，临床应用广泛[24]，但桡骨远端骨折患者早期（1～2周）由于骨折断端损伤出血加上复位过程中的再次损伤，因此局部往往肿胀严重，夹板外固定的早期往往会出现张力性水泡及压疮的可能[25]，且由于患者自我不能够及时调整夹板的松紧度，往往造成夹板松弛失去固定效果而导致骨折再次移位畸形愈合。桡骨远端骨折倘若没有及时进行有效的治疗或者固定不牢固往往会导致桡骨短缩，进而导致关节面的不平整，引起腕关节的疼痛、握力下降，前臂旋转受限和创伤性桡腕关节炎等后遗症的发生[26-27]。
　　 我国古代医学对桡骨远端骨折早有记载，唐代蔺道人所著《仙授理伤续断秘方》记载“凡手骨出者，看如何出，若骨出向左，则向右边拔入。骨向右出，则向左拔入”较早记载骨折复位的方法[28]。祖国医学强调骨折以手法整复为主的复位、固定和活动三大骨折治则，体现了整体观念，筋骨并重，动静结合，内外并治的治疗思想[29]。保守治疗中只要把握好治疗的关键点，多数患者都能获得满意的效果[30]。当前研究的大多数方面是小夹板固定术与石膏固定术之间以及其与各种外科手术治疗方面技术的对照研究[31-33]，很少有将夹板固定术和石膏固定术彼此不同的优势按照动静结合的理念进行组合。桡骨远端骨折整复后的固定，是将复位的效果从几何三维立体上予以维持[18]，是在保持固定稳妥的基础上又能早期的活动腕手关节，即骨折固定的“动静结合”，这是桡骨远端骨折治疗方法中不断探究的方向。在桡骨远端骨折的治疗中，无论采用哪一种治疗方法，都应该兼顾骨折断端的稳定（静）和腕关节的早期活动（动），一静一动是一对矛盾又必须的存在。小夹板作为一种弹性固定方式虽然可以很好地使腕关节动起来，但是其缺乏轴向牵引力[34]，骨折早期在维持桡骨长度方面存在不足，且早期的活动很容易发生骨折移位。为了更好地体现骨折治疗过程中动静结合的理念，笔者创新性的将不同的外固定方式的优势结合起来分期进行，一方面使腕关节骨折端能够牢固的固定静起来，另一方面使腕关节能够动起来早期活动。针对桡骨远端骨折治疗中新的外固定系统和方法的不断出现，采用合理有效的治疗方法特别是在复位固定后保持桡骨远端长度的不丢失显得尤其重要。本试验在肯定保守治疗桡骨远端骨折方法的基础上，结合祖国医学经验及其治疗理论，将外固定的时间和方式予以改进。根据“动静结合、筋骨并重”的中医骨治疗原则[29]，灵活石膏和夹板不同时期的更换，兼顾骨折断端早期的稳定固定使其不发生骨折的移位和短缩，同时兼顾后期的腕关节的活动促进其功能的恢复，提高患者的生活质量和治疗效果。骨折愈合早期夹板外固定很难较好的长期维持骨折复位后的位置，特别是对于骨质疏松患者易发生桡骨短缩引起畸形愈合。骨折端整复后患肢肿胀往往加重，许多门诊老年患者遵医嘱及行动能力较差，不能及时调整夹板松紧度，导致正中神经卡压及骨折移位等其他并发症的发生[35-36]。因此在研究中骨折早期（2周内），由于此期是患肢肿胀及疼痛的高峰期，予以石膏外固定。其固定的牢固及其可塑性强与肢体接触面积大，再加上弹力绷带的适当加压包扎，因此可以有效的预防压疮以及由于外固定松动导致的骨折移位，此期要注意观察患肢遠端的感觉及血运变化，防止骨筋膜室综合征的发生，并充分交代患者。石膏固定2周以后，患肢的肿胀基本上趋于平稳，骨折端亦有适当的骨痂生长，此时予以更换成小夹板的外固定可以较好地固定骨折端，由于患肢肿胀已经基本消退，因此可以有效地避免压疮及急性腕管综合征的发生，且夹板固定更好的释放出腕关节，有利于早期进行腕关节功能锻炼。文献[37-38]研究表明，小夹板弹性固定的“微动”可以促进骨折端血液的提供、改善物质与能量代谢的内环境，加速断端局部矿物化，增加骨膜骨痂的成骨。在生理范围内，骨折断端所承受的压力和施加的生物载荷通过对断端局部组织特性的影响，间断的压力应力刺激能促进骨折的愈合，一定程度缩短骨折的愈合时间[39]。因此这种石膏、夹板分期交替固定的方法可有效地进行牢固的固定又可以使腕关节充分的活动，可以改善腕关节的功能，防止关节僵硬及关节恢复不良等后遗症的发生。本次研究从骨痂X线生长情况及骨折愈合时间、腕关节功能恢复程度以及患者治疗满意度，观察组上述指标均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。 　　 综上所述，对于桡骨远端骨折患者采取保守治疗，手法复位后早期予以石膏外固定2周，中后期更换为夹板外固定，这种石膏、夹板分期交替固定的治疗方法效果显著，能够有效促进患肢骨痂的生长、缩短骨折愈合时间，促进腕关节功能恢复提升患者的治疗满意度，值得临床借鉴和推广。
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　　（收稿日期：2019-11-22） （本文编辑：张爽）
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