64排螺旋CT血管成像结合3导联动态心电图对早期冠心病心肌缺血的诊断价值

来源:用户上传      作者:吴杰 修金

　　 【摘要】 目的：分析64排螺旋CT血管成像结合3导联动态心电图对早期冠心病心肌缺血（coronary heart disease-myocardial ischemia，CHD-MI）的诊断价值。方法：选取2018年6月-2019年6月本院收治的88例疑似CHD-MI患者为研究对象，所有患者均进行64排螺旋CT血管成像（CCTA）、3导联动态心电图（DCG-3）及二者联合检查，并以核素心肌灌注显像（MPI）结果作为金标准，分析不同检查方法对早期CHD-MI的诊断价值。结果：以MPI为金标准，联合检查冠状动脉狭窄程度符合率均高于CCTA与DCG-3（P<0.05）;联合检查灵敏度、阴性预测值和诊断准确率均高于CCTA与DCG-3（P<0.05）。结论：64排螺旋CT血管成像联合3导联动态心电图检查在早期CHD-MI诊断价值较高，对于提高临床早期CHD-MI诊断准确率有重要作用。
　　 【关键词】 64排螺旋CT血管成像 3导联动态心电图 冠心病 心肌缺血
　　 Diagnostic Value of 64-slice Spiral CT Angiography Combined with 3-lead Dynamic Electrocardiogram for Early Myocardial Ischemia in Patients with Coronary Heart Disease/WU Jie， XIU Jin. //Medical Innovation of China， 2020， 17（04）： -113
　　 [Abstract] Objective： To analyze the diagnostic value of 64-slice spiral CT angiography combined with 3-lead dynamic electrocardiogram for early coronary heart disease-myocardial ischemia （CHD-MI）. Method： A total of 88 suspected CHD-MI patients admitted to our hospital from June 2018 to June 2019 were selected as the study objects. All patients underwent 64-slice spiral CT angiography （CCTA）， 3-lead dynamic electrocardiogram （DCG-3）， and the combined examination of the two， and the results of nuclear myocardial perfusion imaging （MPI） as the gold standard， the diagnostic value of different examination methods for early CHD-MI was analyzed. Result： With MPI as the gold standard， the coincidence rate of combined examination for the degree of coronary stenosis were higher CCTA and DCG-3 （P<0.05）. The sensitivity， negative predictive value and diagnostic accuracy of the combined examination were higher than CCTA and DCG-3 （P<0.05）. Conclusion： 64-slice spiral CT angiography combined with 3-lead dynamic electrocardiography is of high diagnostic value in early CHD-MI， which plays an important role in improving the accuracy of early clinical diagnosis.
　　 [Key words] 64-slice spiral CT angiography 3-lead dynamic electrocardiogram Coronary heart disease
　　Myocardial ischemia
　　 First-author’s address： Panjin Liaoyou Gem Flower Hospital， Panjin 124010， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.04.027
　　 冠心病（CHD）是一種常见的心血管疾病，其致病机制复杂。调查发现，高血压、血脂异常、肥胖以及不良生活饮食习惯和CHD的发生有重要关系，且CHD发作存在明显的季节差异。心肌缺血（MI）是CHD中最常见的并发症状，同样也是诱发CHD发生的主要危险因素。目前，临床针对冠心病心肌缺血（CHD-MI）诊断仪MPI为金标准，但长期实践发现，MPI辐射较大且成本较高，无法广泛推广使用。为此，选择高效、低价的检查方式显得尤为重要。3导联动态心电图（DCG-3）是一种新型的心电图检查方式，具有无创、实用以及成本低的特点，64排螺旋CT血管成像（CCTA）则具有良好的灵敏度，对于检查阴性预测值有重要价值[1]。基于此，为进一步了解上述两种方式在CHD-MI中的价值，本研究特选取88例疑似CHD-MI患者，并以MPI检查为金标准，对二者单独检查及联合检查的诊断价值进行分析，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2018年6月-2019年6月本院88例疑似CHD-MI患者。男51例，女37例。年龄41～77岁，平均（57.31±2.34）岁，其中合并高血压史37例，合并糖尿病史29例，吸烟史57例，合并肥胖33例。纳入标准：（1）均存在不同程度乏力、胸痛、恶心呕吐以及心前区不适;（2）存在明显动脉粥样硬化表现;（3）合并冠心病危险因素，包括吸烟、肥胖、高血压、高血脂和糖尿病等疑似CHD;（4）年龄均>20岁;（5）入院后成功完成MPI、CCT以及DCG-3检查。排除标准：（1）拒绝参与研究者;（2）合并不稳定心绞痛、冠状动脉病变以及心功能不全者;（3）存在心肾功能障碍、精神性疾病和恶性肿瘤等;（4）合并哮喘、呼吸衰竭等肺部疾病;（5）药物过敏或存在相关禁忌证;（6）资料不全或依从性差。本所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。
　　1.2 方法 所以患者入院后均由专业的护理人员进行接待，并介绍医院相关情况以及检查内容，同时带领患者接受不同类型检查，并叮嘱检查过程中的相关注意事项，避免因为差错而影响检查结果。其中，MPI检查方法：检查前1 d护理人员叮嘱患者禁食禁饮，并進行简单的踏车运动，以此增加心负荷。若患者出现心绞痛症状，则注射740MBq99Tcm-MIBI，静待30 min后指导患者食用脂餐，餐后1h通过SPECT仪器对图像进行采集，参数：矩阵64×64，旋转180°，能窗调整为15%。次日晨时以静息MPI进行检查，包括左心室垂直、水平轴以及短轴等进行重建。CCTA检查方法：仪器选用为64排螺旋CT机，于患者心率<70次/min后，对患者进行扫描，范围在气管隆嵴到心脏膈面，参数设置：螺距0.3，电压120 kV，电流800 mAs，层厚0.625 mm，转数0.5 s/圈，造影注射剂选择为碘造影注射剂，剂量调整在70 mL，速率在5 mL/s。DCG-3检查方法：仪器选用为动态心电图记录盒（美国GE公司生产），检查前护理人员叮嘱患者禁食禁饮和剧烈活动，避免其对检查的感染，检查期间记录V1、V3和V5导联结果。
　　1.3 观察指标及判定标准 MPI诊断标准：符合MPI出现节段性放射性分布缺损或者静息MPI节段出现放射性填充则表示为可逆性心肌缺血;若无上述情况则为心肌灌注正常，若符合MPI出现节段性放射性分布稀疏，但静息MPI无放射性填充则表示为心肌梗死。CCTA诊断标准：若收缩期兴趣趋于CT值>周围正常心肌增强密度CT，且舒张期无差异则表示为心肌缺血。DCG-3诊断标准：以等电位线基线作为标准，若ST段压低>0.1 mV，或持续下移>1 min，或心肌缺血连续2次发作的间隔时间在1 mms及以上即表示为心肌缺血。联合检查诊断标准：CCTA与DCG-3诊断结果均为阳性，即表示心肌缺血。以MPI检查结果为金标准，比较CCTA、DCG-3以及联合检查的冠状动脉狭窄程度诊断符合率，诊断CHD-MI的灵敏度、特异度、阴性预测值、阳性预测值及诊断准确率。灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%;特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%;阳性预测值=真阳性例数/（真阳性例数+假阳性例数）×100%;阴性预测值=真阴性例数/（真阴性例数+假阴性例数）×100%;诊断准确率=（真阳性例数+真阴性例数）/（真阳性例数+假阴性例数+真阴性例数+假阳性例数）×100%
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 冠状动脉狭窄程度检查结果比较 以MPI为金标准，CCTA冠状动脉狭窄程度诊断符合率为46.59%（41/88），DCG-3冠状动脉狭窄程度诊断符合率为51.14%（45/88），联合检查冠状动脉狭窄程度诊断符合率为71.59%（63/88）。联合检查冠状动脉狭窄程度诊断符合率均高于CCTA和DCG-3，差异均有统计学意义（字2=11.376、7.765，P<0.05）见表1。
　　2.2 不同检查方法和MPI诊断结果比较 MPI诊断阳性为54例，阴性34例，患病率为61.36%，见表2。
　　2.3 不同检查方法对CHD-MI诊断效能比较 联合检查的灵敏度92.59%（50/54）、阴性预测值87.10%（27/31）和诊断准确率87.50（77/88）均高于CCTA与DCG-3，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　3 讨论
　　 CHD-MI是一种常见病和多发病，具有明显的地区差异。据流行病学统计，冠心病城市发病率在1.59%左右，而农村仅为0.48%。而近几年，随着老龄化的加剧以及生活和饮食习惯的转变，CHD-MI发病率呈现上升趋势，对患者身心健康和生活质量产生严重影响[2]。MPI是目前临床诊断CHD-MI的金标准，主要是因为MPI能够直接分析冠状动脉解剖特征以及显示心肌灌注功能学信息[3]。但长期实践发现，MPI由于辐射较大，对患者身体存在一定损伤，加之其成本较高，部分患者无法负担，进而导致其推广受限[4]。而CCTA和DCG-3是临床常用的影像学检查方式，其成本较低，使用方便且安全性高，深得临床认可。但目前，临床缺少对二者联合诊断CHD-MI的研究，无法正确有效判定何种检查方式效果最好[5]。为此，本研究将CCTA和DCG-3联合用于CHD-MI早期诊断中，并分析其价值，以此为临床早期提供参考依据。
　　 本研究发现，联合检查诊断准确率为87.50%高于DCG-3的73.86%（P<0.05）。分析其原因发现，目前心电图对MI的诊断多依靠ST段移位，而ST段变化机制主要包括以下几点，（1）心肌细胞出现损伤，在静息期损伤心室肌细胞膜外可存在部分正电荷进入细胞膜，进而降低膜外电位，而健康的细胞膜外电位则高于损伤区，二者之间存在明显的电位差，进而引起TP段下降，抬高ST段[6]。（2）心肌细胞受损导致损伤区心室肌细胞无法正常除极，而健康心室肌细胞在除极结束后，在损伤区会存在部分的细胞膜外有正电荷，而相较于健康心室肌细胞，其电位较高，上述情况的发生导致损伤电流会从受损区流至健康心肌，进而产生收缩期损伤电流[7]。其结果就会表现为ST段调高，而TP处于等电位线。既往研究发现，以DCG-3诊断MI，其敏感性在75%左右，特异性61%～100%[8]。本研究中以DCG-3诊断MI灵敏度为72.22%，特异度为76.47%，符合上述研究结果。此外，本研究中DCG-3诊断MI假阴性15例，对假阴性出现的因素进行分析发现，通过DCG-3检查出现假阴性主要是因为病变部位差异，病变供血区域较小以及部分患者在进行检查的时候并未诱发MI。而假阳性8例，其原因和患者情绪变化导致ST段发生波动或自主神经功能改变等因素有关[9]。DCG-3记录MI多为自发性，和血小板的凝聚有极大的关系且和运动有一定的联系。为此，有学者指出，加强患者主动运动增加心脏负荷能够在一定程度上增加心肌缺血的发生，进而提高心电图对冠状动脉供血不足的显示，这也是目前DCG-3的主要优势[10]。既往调查发现，MI程度和冠状动脉病变程度有较大关系[11]，本研究虽未对二者关系进行探讨，但本研究结果显示，DCG-3冠状动脉狭窄程度诊断符合率为51.14%。由此可见，DCG-3在MI早期诊断中具有良好价值。 　　 冠状动脉造影（CAG）是早期临床检查CHD的重要方式，由于其具有良好的空间分辨率和时间分辨率，且能够指导临床进行介入治疗，深受医师欢迎[12]。但长期实践证实，CAG虽具有良好效果，但在具体检查过程中仍存在多种因素可能会降低CAG对冠状动脉病变的准确性，包括（1）CAG检查无法具体的显示斑块和血管壁病变程度，只能反映血管内长轴图像;（2）容易受到血管重叠的影响，其血管分叉的地方容易出现检查盲区;（3）部分患者在早期病变多存在代偿性扩张，导致CAG无法确定其管腔是否存在狭窄[13]。为此，如何选择能够评价管腔以及对斑块提供可靠信息的方法尤为重要。在此背景下，CCTA应运而生。其具有扫描速度快，价廉以及精准度高的特点。目前，临床将CT血管改变特征总结为以下几点，包括（1）血管痉挛改变在既往固定性狭窄基础上发生;（2）冠脉管腔边缘不规则;（3）冠脉扩张;（4）冠脉肌桥。本研究中，CCTA对CHD-MI诊断灵敏度为72.22%，特异度为82.98%，阳性预测值为63.41%，阴性预测值为63.41%，诊断符合率为73.86%。此外，对冠状动脉狭窄程度诊断符合率为46.59%。从上述结果可知CCTA在诊断CHD-MI中具有良好的诊断效果，可作为CHD高危人群的筛查手段[14]。既往研究发现，CAG时间分辨率在30～50 ms，而CCTA最高可达87.5 ms，这也是CCTA最大的优势所在[15]。国外学者发现，CHD患者MI和冠状动脉狭窄之间并非存在一一对应关系。而董小波等[16]发现单独一CCTA对CHD进行诊断其准确性并不能得到确切保证。其原因主要是因为CCTA主要是针对冠状动脉狭窄程度进行判定，但对于斑块、血管紧张度和微循环完整性以及侧支循环等检查结果较差。为此，临床多在CCTA检查结果上结合MPI结果进行，以此避免因为误差而降低诊断准确性[17]。但行上述方式需要接受至少3次扫描，相对患者来说其扫描次数过多，身体使用的放射剂较大，不仅损害患者身体健康，还会增加其医疗费用支出，导致其无法大范围推广使用[18]。而联合CCTA和DCG-3的价值主要体现在可有效地提高诊断准确率，增加对重叠血管等不易检查范围的准确性，同时还能增加早期诊断CHD-MI的灵敏度，降低假阴性率。既往刘建花等[19]将冠状动脉CT血管成像联合动态心电图用于诊断冠心病心肌缺血中发现，CCTA和动态心电图用于冠心病心肌缺血诊断均有较佳诊断效能，但CCTA联合动态心电图诊断识别效果更佳，可提高诊断检出率。而汪玉宝等[20]发现，在CHD-MI中以12导联动态心电图和平板运动试验诊断，结果显示，12导联动态心电图诊断符合为70.91%，而平板运动试验在72.72%。两者比较无显著差异。其结果表明12导联动态心电图对早期诊断CHD-MI中具有良好的诊断效果且安全性较高，可作为临床诊断CHD的辅助手段。而本研究中以CCTA联合DCG-3检查诊断准确率高达87.50%，其原因位两者在CHD中均具有良好效果，而两者联用可协同互补，进而增加检查的准确率。由此可见，CCTA联合DCG-3在早期CHD-MI诊断中效果值得肯定。
　　 综上所述，64排螺旋CT血管成像联合3导联动态心电图在早期CHD-MI診断准确率高，对于临床早期制定治疗和护理方案具有一定的指导意义。但在具体时间中还需要综合性考虑，以此避免漏诊和误诊发生。
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　　（收稿日期：2019-08-07）（本文编辑：田婧）
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