高渗盐水联合甘露醇治疗重型颅脑损伤后颅内压增高的效果观察

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　　【摘要】 目的 分析高渗盐水联合甘露醇治疗重型颅脑损伤后颅内压增高的效果。方法 116例重型颅脑损伤后颅内压增高患者， 按照就诊时间分为对照组和治疗组， 各58例。对照组应用甘露醇治疗， 治疗组应用高渗盐水联合甘露醇治疗。比较两组患者药物起效时间以及药物持续作用时间;用药前后颅内压水平;治疗前后脑灌注压以及平均动脉压水平。结果 两组患者药物起效时间比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗组药物持续作用时间（14.02±2.78）h长于对照组的（6.26±1.15）h， 差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组用药1 h、3 h后颅内压水平分别为（17.32±1.77）、（14.52±1.06）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 均低于对照组的（21.32±2.27）、（18.73±2.14）mm Hg， 差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后， 治疗组脑灌注压（70.04±18.25）mm Hg、平均动脉压（104.2±10.24）mm Hg均高于对照组的（62.11±13.67）、（90.22±8.21）mm Hg， 差異均有统计学意义（P<0.05）。结论 重型颅脑损伤后颅内压增高选择高渗盐水联合甘露醇治疗可获得最短的药物起效时间和最长的作用时间， 帮助患者改善颅内压， 促进脑灌注恢复， 是预后的保障。
　　【关键词】 重型颅脑损伤;颅内压增高;甘露醇;高渗盐水
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.10.003
　　【Abstract】 Objective   To analyze the effect of hypertonic saline combined with mannitol on the increase of intracranial pressure after severe craniocerebral injury. Methods   A total of 116 patients with increase of intracranial pressure after severe craniocerebral injury were divided into control group and treatment group by visit time， with 58 cases in each group. The control group was treated by mannitol， and the treatment group was treated by hypertonic saline combined with mannitol. The onset time， duration of drug action， and intracranial pressure before and after medication， cerebral perfusion pressure and mean arterial pressure before and after treatment were compared between the two groups. Results   There was no statistically significant difference in onset time between the two groups （P>0.05）. The duration of drug action of the treatment group （14.02±2.78） h was longer than that of the control group （6.26±1.15） h， and the difference was statistically significant （P<0.05）. 1 and 3 h after medication， the intracranial pressure of the treatment group were （17.32±1.77） and （14.52±1.06） mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa） respectively， which were all lower than those of the control group （21.32±2.27） and （18.73±2.14） mm Hg， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the cerebral perfusion pressure （70.04±18.25） mm Hg and mean arterial pressure （104.2±10.24） mm Hg of the treatment group were all higher than （62.11±13.67） and （90.22±8.21） mm Hg of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   For increased intracranial pressure after severe craniocerebral injury， hypertonic saline combined with mannitol can obtain the shortest onset time and the longest action time to help patients improve intracranial pressure， promote the recovery of cerebral perfusion， and is the guarantee of prognosis. 　　【Key words】 Severe craniocerebral injury; Intracranial pressure; Mannitol; Hypertonic saline
　　重型颅脑损伤是非常严重的脑损伤， 患者发生后最常见的表现是颅内压显著升高， 增加了治疗难度和危险系数。帮助患者有效降低颅内压， 是治疗过程的重点[1]。高渗盐水、甘露醇是有效的降颅压用药， 此次研究分析了高渗盐水联合甘露醇治疗重型颅脑损伤后颅内压增高的效果， 旨在探讨更加高效、安全的治疗方案， 报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 研究对象为本院2016年5月～2019年5月收治的116例重型颅脑损伤后颅内压增高患者， 按照就诊时间将患者分为对照组和治疗组， 各58例。对照组男33例， 女25例;年龄23～58岁， 平均年龄（41.18±6.06）岁。治疗组男35例， 女23例;年龄22～57岁， 平均年龄（40.33±6.11）岁。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
　　1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：①患者伤情与重型颅脑损诊断标准相符， 均存在颅内压增高状况[未进行去骨瓣减压患者颅内压>20 mm Hg， 接受面积5 cm×5 cm去骨瓣减压患者颅内压>15 mm Hg， 有>5 min的持续时间， 评估为1个颅内压增高事件];②患者年龄>18岁， 既往无精神疾病史、无意识障碍。排除标准：合并严重基础疾病;有心肝肾功能严重障碍;合并恶性肿瘤;格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分>9分;有水电解质严重紊乱。
　　1. 3 方法 患者伤后立即被送至本院， 进行常规治疗， 包括气管切开或气管插管， 予以辅助通气;对癫痫进行防治， 对血糖水平进行调节;应用镇静、镇痛类药物;若有必要， 开展手术治疗对颅内血肿进行清除， 同时实施脑室外引流。除以上治疗手段， 对照组应用甘露醇治疗， 20%甘露醇（上海百特医疗用品有限公司， 国药准字H20003300， 规格：250 ml：50 g）经中心静脉导管滴注， 应用剂量为5 ml/（kg·次）， 在15～30 min内滴注完毕， 相隔6 h应用1次， 若用药期间患者颅内压<20 mm Hg则停止应用， 若有新血肿产生或颅内压持续>40 mm Hg则停止应用并予以相应治疗。治疗组应用高渗盐水联合甘露醇治疗， 具体用法：甘露醇的应用方法和对照组相同;3%高渗盐水应用剂量为5 ml/（kg·次）， 经中心静脉导管滴注， 在1 h内滴注完毕， 相隔12 h应用1次， 患者每次进行高渗盐水试滴注都对血钠水平进行检测， 若患者血钠水平>155 mmol/L则停止滴注， 若患者颅内压<20 mm Hg停止两种药物应用， 若有新血肿产生或颅内压持续>40 mm Hg停止两种药物应用并予以相应治疗。
　　1. 4 观察指标 记录比较两组患者药物起效时间以及药物持续作用时间;用药前后颅内压水平;治疗前后脑灌注压以及平均动脉压水平。
　　1. 5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组患者药物起效时间以及药物持续作用时间比较 两组患者药物起效时间比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗组药物持续作用时间（14.02±2.78）h长于对照组的（6.26±1.15）h， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2. 2 两组患者用药前后颅内压水平比较 用药前， 两组患者的颅内压水平比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗组用药1 h、3 h后颅内压水平分别为（17.32±1.77）、（14.52±1.06）mm Hg， 均低于对照组的（21.32±2.27）、（18.73±2.14）mm Hg， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2. 3 两组患者治疗前后脑灌注压以及平均动脉压水平比較 治疗前， 两组脑灌注压以及平均动脉压水平比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 治疗组脑灌注压（70.04±18.25）mm Hg、平均动脉压（104.2±10.24）mm Hg均高于对照组的（62.11±13.67）、（90.22±8.21）mm Hg， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　发生颅脑损伤的主要原因是脑部受到直接、间接伤害造成， 重型颅脑损伤无疑是更加严重的类型， 对患者机体影响非常严重， 还会危及期生命[2， 3]。近年来我国工业、交通业、建筑业蓬勃发展， 各种意外事故的发生概率有明显增长， 使得重型颅脑损伤发生率也有升高[4， 5]。重型闭合性颅脑损伤所占比重较大， 这种损伤主要的表现是脑部静脉回流受阻， 依据颅内压明显升高， 分析原因， 主要是因为弥漫性脑组织损伤和占位效应造成[6， 7]。对于重型颅脑损伤颅内压增高， 若未有效控制， 能够诱发脑疝， 甚至造成死亡， 而此类死亡患者约50%左右是颅内压增高造成的。因此， 帮助患者有效的控制颅内压， 是治疗过程重要的环节[8， 9]。
　　渗透治疗是降低颅内压的主要手段， 既往甘露醇应用率较高， 具备良好的神经保护和脱水作用， 该药物于上世纪60年代在临床应用， 在应用后可快速提高血浆渗透压， 促进脑组织和脑脊液内水分向血循环易懂， 并经肾脏排出， 获得减轻脑水肿、降低颅内压的作用。但不可忽视的是， 该药物广泛应用过程也凸显了一些缺点， 最常见的是容易产生的副作用， 比如对肾功能、心功能、血容量的影响， 而且长时间应用甘露醇， 可能造成甘露醇积蓄， 有在停止应用后发生颅内压一过性增长的改良， 有加重病情的风险[10， 11]。因此， 在患者存在严重失水、急性肺水肿、活动性颅内出血状况的患者， 并不适合应用甘露醇。上世纪90年代， 逐渐有临床研究选用高渗盐水进行降颅内压治疗， 高渗盐水指的是浓度在0.9%以上的氯化钠溶液， 现阶段常用的浓度包括3%、5%、7.5%、23.4%等， 其中对于降颅压， 浓度3%的高渗盐水作用时间更长， 而浓度23.4%的高渗盐水作用效果最佳， 而临床更多应用浓度3%的高渗盐水， 能够显著降低应用高渗盐水的不良反应， 也能预防中心静脉压降低[12， 13]。重型颅脑损伤患者应用高渗盐水， 可促进血浆渗透压选择升高， 使组织间隙水分吸收， 强化心肌收缩力， 同时能够对外周血管进行反射性扩张， 并能起到渗透性利尿效果， 进而促进微循环改善， 使心脑肾灌注增加， 最终获得降低颅内压的效果。而应用高渗盐水， 也需要注意应用禁忌与副作用， 要对患者的血钠水平进行监测并合理控制输注速度[14， 15]。鉴于两种药物的特点， 临床更多选择联合交替应用， 从而强化临床效果， 减少副作用。此次研究结果显示， 两组患者药物起效时间比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗组药物持续作用时间（14.02±2.78）h长于对照组的（6.26±1.15）h， 差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组用药1 h、3 h后颅内压水平分别为（17.32±1.77）、（14.52±1.06）mm Hg， 均低于对照组的（21.32±2.27）、（18.73±2.14）mm Hg， 差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后， 治疗组脑灌注压（70.04±18.25）mm Hg、平均动脉压（104.2±10.24）mm Hg均高于对照组的（62.11±13.67）、（90.22±8.21）mm Hg， 差异均有统计学意义（P<0.05）。证明了两药联用更有优势。 　　综上所述， 重型颅脑损伤后颅内压增高选择高渗盐水联合甘露醇治疗可获得最短的药物起效时间和最长的作用时间， 帮助患者改善颅内压， 促进脑灌注恢复， 是预后的保障。
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　　[收稿日期：2019-11-05]
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