脑卒中后足下垂步行障碍的中西医康复治疗进展

来源:用户上传      作者:黄艳　朱沙利　冯玲

　　[摘要] 脑卒中是目前世界上发病率较高的疾病，发病后约有75%的患者将遗留各种功能障碍，给患者自身、家庭和社会带来沉重的经济和精神负担。足下垂是导致步行障碍的重要原因，患者行走时足尖向下，患肢代偿性呈划圈或跨越步态，步行不稳而使跌倒风险增加，影响患者的日常生活。准确地评定足下垂并早期开始康复治疗具有重要意义，使患者步行功能得到最大程度的恢复。本文将就近年来关于脑卒中后足下垂的康复评定和中西医康复治疗进展进行综合阐述，为临床相关治疗提供理论依据。
　　[关键词] 脑卒中;足下垂;康复评定;康复治疗;综述
　　[中图分类号] R743.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）07-0189-04
　　Progress in Chinese and western medicine rehabilitation treatment of foot drop dysbasia after stroke
　　HUANG Yan1， 2   ZHU Shali1， 2   FENG Ling1， 2
　　1.General Practice of Traditional Chinese Medicine， Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou   310000，China; 2.Department of Rehabilitation Medicine， Shaoxing People's Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing   312000， China
　　[Abstract] Nowadays， stroke is a disease with a high incidence all over the world. After attack， about 75% of patients will remain all kinds of dysfunction， which brings heavy economic and mental burdens to the patients themselves， their families and the society. Foot drop is an important cause of dysbasia. When the patient walks， the toes are pointing downward， and the affected limb compensates with a looping or crossing gait， which makes walking unstable， increases the risk of falling and affects the patient’s daily life. It is of great significance to evaluate foot drop accurately and start rehabilitation treatment early so that the patients’ walking function can be restored to the greatest extent. This article will comprehensively elaborate on the rehabilitation evaluation of foot drop after stroke and the progress in Chinese and western medicine rehabilitation treatment in recent years to provide theoretical basis for related clinical treatment.
　　[Key words] Stroke; Foot drop; Rehabilitation evaluation; Rehabilitation treatment; Review
　　隨着现代生活水平及卫生医疗条件的提高，人类寿命的延长，脑卒中的发病率逐渐增高，而病死率逐渐降低，致残率相对升高。足下垂是下肢功能障碍中最为常见的一种原因。脑卒中后足下垂指患者脚尖向下，延长了患侧下肢长度，使患者行走时重心无法前移，只能代偿性呈划圈或跨越步态，导致患者步行不稳定，引起步行功能障碍。患者不能很好地站立、行走及平衡身体以致患者的日常生活能力降低、生活方式改变、生活质量下降。以下将对脑卒中后足下垂的发病机制、康复评定及当前的中西医康复治疗进展作一综述。
　　1 足下垂的机制
　　脑卒中后上运动神经元损伤导致肌肉失去神经控制而出现力量失衡，或无力或痉挛。早期，受损神经元所支配的肌群的肌力和肌张力低下，表现为软瘫;在运动功能自然恢复的过程中，受损神经元所支配的肌群肌张力逐渐增高，表现为上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛模式。小腿后部的小腿三头肌呈现痉挛性瘫痪，即表现为足下垂;随着痉挛持续时间变长，小腿后部肌群肌张力逐渐大于前侧拮抗肌的牵拉，导致持续性的足下垂。此外，肢体的制动与废用亦是产生足下垂的原因，制动引起相应的肌肉、肌腱和结缔组织的主动和被动特性改变，使肌肉呈现僵硬、肌张力增高的状态，且骨关节畸形，使关节活动阻力增加;废用导致小腿前后两侧肌肉均呈萎缩无力的状态。如果小腿三头肌长期痉挛且得不到牵伸，将导致跟腱挛缩，成为不可逆性[1]足下垂。 　　2 康复评定
　　依据足下垂的发病机制，其评定内容包括踝关节活动度、肌力、肌张力及运动功能等方面。
　　患者因小腿肌肉异常运动模式而使踝关节背屈无法正常出现，表现出足下垂，因此踝关节背屈功能对脑卒中后足下垂具有评定意义。王金宇等[2]采用踝关节主动关节活动度为指标来评价足下垂的康复效果，并设定显效、有效和无效的区间;孙丽等[3]对足下垂患者以改良Lovett肌力测定法测定胫前肌肌力，改良Ashworth scale量表分级法测定踝关节背屈肌群（以小腿三头肌为主）肌张力，比较康复治疗前后肌力与肌张力的评级变化来评定康复效果;间接评价采用10 m最大步行速度测定法测定患者的步行速度和步长、简易Fugl Meyer运动功能评分量表（下肢）评价患者的下肢运动功能、Berg平衡量表评定患者的平衡功能、改良Barthel指数评定日常生活活动能力等。
　　随着科学技术发展，评定方法也越发进步，如表面肌电测量可以更精准地反映肌肉信号，何玲燕等[4]以胫前肌表面肌电值评定胫前肌肌力，用三维步态分析仪分析步速、步幅、步频、健侧摆动相等参数来观察足下垂的康复治疗效果。
　　3 中西医康复治疗
　　对脑卒中后足下垂的治疗，中西医各有所长，传统中医治疗有汤药的内服和外用、针灸、推拿、导引术等方法，现代康复有早期的良肢位摆放及被动肢体活动、神经发育技术、运动疗法、物理療法、化学疗法、使用矫形器、手术等。康复治疗可缓解痉挛肌肉的肌张力，提高相应肌群的肌力，促进平衡能力、步行能力、日常生活能力的提高。
　　3.1 中医传统治疗
　　中医学认为中风所致足下垂属于“拘挛”的范畴，《灵枢·邪客》：“邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨节机关，不得屈伸，故痀挛也。”为风痰瘀血痹阻脉络，肢体屈伸不利所致;《难经·二十九难》曰“阴跷为病，阳缓阴急;阳跷为病，阴缓而阳急。”由于阴虚血少，气血不畅，脉络阻塞，筋脉失养，阴跷为病，阳缓阴急而出现足下垂。
　　3.1.1 中医汤药治疗  中医汤药是中医师根据患者个体病情进行配伍组方并正确煎煮而来，具有对症下药的特点。龚剑秋等[5]使用涤痰汤加减，方药有燥湿化痰开窍的作用，能促进痰湿阻窍的中风患者早期步行功能的恢复，控制足下垂的发展;眭兰等[6]对辨证为气虚血瘀、脉络不通的中风足下垂患者用中药汤剂补阳还五汤加减，其有补气活血，祛瘀通络的功效，可改善足下垂患者的运动功能;林凌等[7]用栝楼桂枝汤加减治疗脑卒中后痉挛性足下垂，方药有解肌和营，舒缓筋脉的功效，使患者的痉挛情况得到缓解，研究中分为口服和经穴导入两种方法为患者治疗，穴位为三阴交与飞扬，结果中药定向导入治疗的效果更明显，可见中药与穴位结合治疗效果更好;临床科室常有自拟中药方，可以活血化瘀，疏经通络，局部熏洗治疗卒中后足下垂，有明显疗效。
　　3.1.2 针灸治疗  针灸治疗是根据中医经络腧穴理论，以针刺或艾灸刺激机体表面腧穴，通过经络传导，调节相应脏腑部位的功能。现代理论也认为刺激可反射性的传递至中枢神经，兴奋中枢神经运动区的神经细胞，从而兴奋拮抗肌群、抑制痉挛肌群，达到改善肢体运动功能的目的。
　　依据“腧穴所在，主治所及”的理论，脑卒中而致足下垂患者可选取头部腧穴行针治疗，根据患者症状，陈岚榕等[8]采用头针治疗脑卒中后足下垂，取穴对侧运动区和足运感区，施以平补平泻捻转法，有效改善患者足下垂的情况;冯玲等[9]采用体针治疗偏瘫足下垂患者，参照Brunnstrom分期并结合“治痿独取阳明”的理论进行选穴，软瘫期患者：百会、人中、风池、阳陵泉、光明、悬钟、足三里、丰隆、内关、曲泽，行针用平补平泻法，其中上肢穴位内关、曲泽及下肢穴位阳陵泉、悬钟再分别辅以电针治疗，痉挛期患者：照海、 复溜、太冲、合谷、曲池、三阴交、阴陵泉，行针用泻法;何圣三等[10]采用辨证取穴治疗足下垂，主穴取风府、风池、阳陵泉、足三里、悬钟、申脉和解溪，风痰瘀阻证加丰隆，风火上扰证加太冲，痰热腑实证加支沟，气虚血瘀证加血海，阴虚风动证加太溪;荣积峰等[11]通过针刺肌筋膜疼痛触发点对脑卒中痉挛型足下垂治疗，可以有效降低脑卒中患者小腿后侧肌群张力，缓解足下垂;巨刺是根据经络气血阴阳相贯，如环无端，左右倾移的理论而采用的一种选穴针刺方法。巨刺时，泻健侧以达间接补患侧之目的。陈希源等[12]巨刺丘墟透照海、昆仑透太溪治疗脑卒中后足下垂，有效改善患者胫前肌表面肌电值;温针灸是将针刺与艾灸相结合，针刺得气后在针柄头上挂上小艾条并点燃，使热量传达至针尖。苏彩霞等[13]用温针灸作用于引起小腿三头肌最强收缩的运动点，达到改善肌肉痉挛程度的效果。
　　3.1.3 推拿、导引术治疗  推拿是中医传统治疗方法，医者主要运用双手作用于患者体表，根据人体结构及经络腧穴理论，运用推、拿、揉、按、摩、点等手法进行治疗，有疏通经络、推行气血、调和阴阳的作用。导引法是集呼吸、肢体、意念、声音、自我按摩等为一体的运动方法，运动内容丰富，有强劲肢节、舒经通络、调和脏腑的功效。
　　王史健等[14]对脑卒中足下垂患者进行下肢部推拿：推拿重点为偏瘫侧，取环跳、承山、风市、伏兔、足三里、阳陵泉、委中、解溪、膝眼等穴，通过点按法、振法、擦法、摇法、滚法、揉法等手法作用，推拿过程中患者需作出最大程度的主动运动，并保持均匀呼吸，不可闭气用力;巢元方的《诸病源候论》中《要略》记载：“四肢才觉重滞，即导引吐纳，针灸膏摩，勿令九窍闭塞”。焦金保[15]采用巢元方导引法改善脑卒中患者的运动功能，减轻足下垂症状。
　　3.2 康复治疗
　　目前国内外针对足下垂导致步行障碍的研究较多，也取得了不错的疗效。针对脑卒中后不同的功能障碍有不同的康复治疗方法，目的在于改善肌肉痉挛或无力的状态，恢复患者肢体功能，提高生活质量。
　　3.2.1 神经发育技术  在现代康复中神经发育技术（Neurodevelopmental technique，NDT）被普遍应用，强调运动使肌肉张力正常化并防止过度痉挛，应用特殊的反射抑制姿势和运动，包括本体感觉神经肌肉促进术、Bobath技术、Rood 技术、Brunnstrom技术等，分别通过刺激本体感觉、控制运动关键点、多种感觉输入、诱发运动模式并加以纠正等途径改善患者步行功能。窦娜等[16]即采用神经发育技术技术刺激脑卒中足下垂患者小腿肌肉及其他组织，使下肢功能得到改善。 　　3.2.2 运动疗法  运动疗法是指通过被动或主动运动，使患者恢复全身或局部的运动、感觉功能的训练方法。包括关节功能训练、肌力训练、有氧训练、平衡训练、步行训练等。窦娜等[16]采用被动活动关节、踝背屈诱发训练、站位平衡、步态训练等改善足下垂患者步行功能;何宇等[17]阐述了悬吊运动疗法（Sling exercise therapy，SET）以神经肌肉反馈重建技术为基础，通过悬吊辅助装置，起到刺激神经肌肉、加强躯干控制、提高核心肌群稳定性的作用，从而改善人体本体感觉、平衡、神经肌肉控制及步行能力。
　　3.2.3 物理疗法  物理疗法是指运用物理能量治疗疾病的方法，有电、光、水、磁、声、热、按摩、冷冻等多种形式。随着科技发展，应用越发广泛。陈曦等[18]使用一定强度的低频脉冲电流刺激运动神经，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动的功能性电刺激（Functional electrical stimulation，FES）治疗，促进脑卒中足下垂患者下肢运动功能的恢复，王燕[19]将低频脉冲作用于胫前肌肌肉，刺激引发肌肉收缩及踝关节活动，让肌肉和关节得到恢复和改善，经皮神经电刺激通过刺激感觉纤维而主要用于疼痛和肌痉挛的治疗;肌电生物反馈是根据中枢神经系统可塑性理论发展起来的一种治疗方法，将人体平常意識不到的肌肉生理变化转为视听信号，让患者主动参与肌肉的活动，陈建等[20]应用肌电生物反馈疗法治疗足下垂患者，下肢运动功能得到改善;穴位肌电生物反馈将中医穴位治疗与肌电生物反馈相结合，能有效地改善患者足下垂和步行功能，何玲燕等[4]选取足三里、阳陵泉、解溪、上巨虚4个穴位连接肌电生物反馈治疗仪，结果患者踝关节活动度及踝关节最大背屈时表面肌电值明显增加;刘智岚等[21]研究患者佩戴式足下垂刺激仪，可在起步时释放电刺激腓总神经和胫骨前肌，促使足部向上抬起，落地时刺激停止，从而控制足部运动，帮助患者矫正足下垂并改善步态。
　　镜像治疗是通过观察镜像中的图像获得正常的视觉反馈，从而补偿本体感受输入的减少或缺失，并激活参与学习新技能和感觉整合的镜像神经元，改善运动功能;虚拟现实反射疗法（Virtual reality reflection therapy，VRRT）应用了镜像疗法的原理，用摄像机拍摄未受影响一侧的运动，使患者能够看到他们患肢上方显示器上的投影图像跟随学习运动，In Ta等[22]对实验组足下垂患者进行VRRT治疗，结果步行功能较常规组改善更多。
　　下肢康复机器人可与运动功能受损的患肢相互作用、交互控制，安全、舒适、自然地促进步行功能恢复[23]，路芳等[24]用下肢康复机器人进行训练，足下垂患者的平衡能力、下肢运动功能皆得到改善。
　　肌内效贴来源于贴扎，具有弹性、力学特性、低致敏性等特点，Yazici G等[25]在将肌内效贴应用于脑卒中患者的脚和脚踝，通过增加感觉输入，改善了足下垂患者的平衡及步行能力。
　　3.2.4 化学疗法  A型肉毒毒素可以阻断神经肌肉接头间乙酰胆碱的传递，选择性地降低相应肌群的肌张力和肌力，从而增加关节活动度、减轻疼痛、改善步态稳定性[26]。谭世威等[27]将A型肉毒毒素注射到腓肠肌、比目鱼肌等肌肉内，缓解了痉挛型足下垂的肌肉痉挛;亦有研究选择在胫骨前肌注射A型肉毒毒素[28]，使肌力降低，小剂量时也可减轻痉挛型足下垂。
　　3.2.5 矫形器、手术治疗  踝足矫形器（ankle foot orthosis，AFO）可控制脑卒中患者矢状面及冠状面踝足运动，从而有效增强踝关节稳定性，提高关节活动控制能力并改善步态，减少步行过程中能量消耗，王金宇等[29]使用自主研发的可调式多功能踝足矫形器对脑损伤早期卧床患者的踝关节进行治疗，有助于改善患者踝关节的控制能力。
　　手术治疗可降低肌肉的痉挛状态、矫正畸形。临床上较常进行的是跟腱延长术，严重的跟腱挛缩患者可行脊神经背根神经切断术等。
　　4 结语
　　脑卒中后足下垂在康复治疗中占有重要地位，可影响全身的功能恢复。患者步态不稳，行走时跌倒风险增加，行走的距离和时间被限制，日常生活和社会参与均受影响。卒中后患者应早期进行康复，软瘫期注意良肢位的摆放和被动活动预防痉挛，痉挛期时积极进行康复治疗，制定康复计划，选择合适的治疗方案，临床上常采用多种方法联合治疗，争取更好、更快的功能恢复，让患者能够独立生活，甚至回归社会。
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　　（收稿日期：2019-09-10）
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