锁定钢板外置治疗胫骨骨折术后感染的临床效果分析
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作者:黄其志 李俊豪 张帅 孙小东 苏方贵 余鹏
【摘要】 目的：探討锁定钢板外置治疗胫骨骨折术后感染的临床疗效。方法：选取2014年1月-2018年7月在本院接受治疗的胫骨骨折术后感染患者50例，按随机数字表法分成研究组与对照组，每组25例。研究组采用锁定钢板外置治疗，对照组采用传统的外固定架治疗。比较两组感染控制、愈合情况、关节活动度、美国特种外科医院（hospital special surgery，HSS）评分、并发症及手术费用。结果：所有患者随访12～36个月，两组术后感染控制率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组延迟愈合率低于对照组，且愈合时间短于对照组（P<0.05）。术前与术后6个月，两组膝关节屈曲度、伸直度及HSS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后6个月HSS评分均高于术前（P<0.05）。研究组并发症发生率于手术费用均低于对照组（P<0.05）。结论：锁定钢板外置治疗胫骨骨折感染能够有效控制感染，减少延迟愈合，恢复膝关节活动度，是一种有效的替代传统外固定架的外固定治疗方法。
【关键词】 锁定钢板外置 胫骨骨折 术后感染
Clinical Effect of External Locking Plate in the Treatment of Postoperative Infection of Tibial Fracture/HUANG Qizhi， LI Junhao， ZHANG Shuai， SUN Xiaodong， SU Fanggui， YU Peng. //Medical Innovation of China， 2020， 17（10）： -128
[Abstract] Objective： To explore the clinical efficacy of external locking plate in the treatment of postoperative infection of tibial fracture. Method： A total of 50 patients with postoperative tibial fracture infection treated in our hospital from January 2014 to July 2018 were selected. They were divided into study group and control group according to the random number table method， 25 patients in each group. The study group was treated with external locking plate and the control group was treated with conventional external fixation. Infection control， healing， range of motion， hospital special surgery （HSS） score， complications and surgical costs were compared between the two groups. Result： All the patients were followed up for 12 to 36 months， there was no statistically significant difference in the postoperative infection control rate between the two groups （P>0.05）. The rate of delayed healing in the study group was lower than that in the control group， and the healing time was lower than that in the control group （P<0.05）. There were no statistically significant differences in knee flexion， straightening degree and HSS score between the two groups before and 6 months after surgery （P>0.05）. HSS scores of both groups at 6 months after surgery were higher than those before surgery （P<0.05）. The incidence of complications and surgical costs in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： External locking plate in the treatment of tibial fracture infection can effectively control the infection， reduce the delayed healing and restore the range of motion of the knee joint. It is an effective external fixation method to replace traditional external fixator.
[Key words] External locking plate Tibial fracture Postoperative infection First-author’s address： Yangjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yangjiang 529500， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.10.031
胫骨骨折是常见的四肢骨折，病因常为扭转暴力、车祸、碾轧、高空坠落等。由于胫骨的软组织包膜有限，与其他长骨相比，具有较高的感染率，如果处理不当，可能发生骨折不愈合或者愈合迟缓等并发症[1]。外固定架固定和钢板固定是常见的手术治疗方法，前者具有稳定性好、减少关节强直等优势，但其结构复杂且存在针孔感染等缺点;而钢板固定则常出现骨外膜剥离过多、术后感染等并发症。为弥补传统治疗方法的局限性，本院骨科对胫骨骨折术后感染患者采用锁定钢板外置治疗，取得了较好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年1月-2018年7月在本院接受治疗的胫骨骨折术后感染患者50例，其中男30例，女20例;年龄18～60岁，平均（37.2±4.53）岁;骨折AO分型：A1型18例，A2型12例，B1型11例，B2型9例。骨折部位：胫骨近端18例，中端22例，远端10例。纳入标准：胫骨骨折术后出现局部流脓、红肿等感染症状，细菌检查结果阳性，血沉及C反应蛋白升高，经检查明确诊断为胫骨骨折术后感染。排除标准：患有严重心血管系统疾病或脏器功能衰竭者;对手术器械及药物过敏者;未能积极配合并中途退出研究者。按随机数字表法分为研究组与对照组，各25例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。
1.2 方法 对照组采用传统的外固定架治疗，如果患者为闭合性骨折，则透视引导下手法复位，然后将固定针打入进行外固定。如果患者伴严重组织血管损伤，手法无法复位，则在骨折处小切口对骨折进行复位，然后将固定针打入及逆行外固定。如果患者有大面积组织损伤，则首先对其组织损伤进行有效处理，然后在进行外固定。如果患者伴感染，则首先有效控制器感染，然后进行延续外固定架治疗。研究组采用锁定钢板外置治疗，对患者全身麻醉后取仰卧位，沿感染的原创口切开后逐步进行清创，将体内的脓液清除后，取出原内固定钢板，清除在骨折周围的炎性肉芽组织和坏死组织，对髓腔进行清创后修整骨折断端，对骨折进行解剖和功能复位，用克氏针进行临时固定。采用C臂X线机透视确定骨折对位及对线情况，复位完成后将锁定加压钢板固定于皮肤外
1 cm处，于钢板两端分别拧入若干5～8 cm的锁定螺丝，尽量远离骨折端，以免与感染区重合，在腔内放置1根冲洗管、2根引流管，见图1。两组术后进行持续冲洗和引流，并进行抗感染治疗。
图1 锁定钢板外置治疗胫骨骨折术后感染
1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组术后感染控制与愈合情况。两组均随访12～36个月，比较两组术后感染控制（无发热、休克、器官功能障碍等征象）、延迟愈合率（经过治疗超过平均愈合时间仍未形成骨性愈合）及愈合时间。（2）比较两组术后6个月关节活动度及美国特种外科医院（hospital special surgery，HSS）评分。关节活动度包括屈曲与伸直（用角度计测量）。HSS评分包括疼痛（0～30分）、功能（0～22分）、活动度（0～18分）、肌力（0～10分）、屈曲畸形（0～10分）、稳定型（0～10分）方面，总分0～100分，分数越高膝关节功能越好。（3）比较两组并发症发生情况及手术费用。并发症包括钉道感染、螺钉及钢板松动。
1.4 统计学处理 采用SAS 9.4软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄与感染部位等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 两组术后感染控制与愈合情况比较 两组平均随访时间为（18.56±3.24）个月。研究组术后感染全部得到有效控制，对照组有1例因术后再次感染进行扩创及开放植骨术，两组感染控制率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组延迟愈合率低于对照组，且愈合时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组术后6个月关节活动情况及HSS评分比较 术后6个月，两组膝关节屈曲度、伸直度及HSS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后6个月HSS评分均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 两组并发症发生情况及手术费用比较 研究组1例发生钉道感染，对照组8例发生钉道感染，通过加强感染钉道护理，口服或静滴抗生素后愈合。两组均未发生螺钉及钢板松动。研究組并发症发生率为4.00%低于对照组的32.00%，差异有统计学意义（字2=4.773，P<0.05）。研究组手术费用为（1.80±0.13）万元低于对照组的（2.65±0.18）万元，差异有统计学意义（t=-16.687，P<0.05）。
3 讨论
骨折术后感染是胫骨骨折内固定术后常见的并发症，及时清创，取出内固定物改行外固定是其主要的治疗方式，然而传统的固定架结构复杂、携带不便，严重影响患者的生活质量。锁定加压钢板（LCP）是一种角度稳定的固定器，主要用于体内固定。1984年，首次提出将AO钢板应用于外固定，目前LCP外置已应用于开放性骨折、骨不连、化脓性关节炎以及创伤性骨缺损等[2-6]。
本研究通过比较锁定钢板外置与传统外固定架治疗胫骨骨折术后感染发现，锁定钢板外置骨折愈合情况优于传统外固定架方法，与曾文波等[7]研究结果一致，由于锁定钢板外置后，避免了钢板直接加压于胫骨及损伤骨膜，从而减少了延迟愈合及愈合时间。术前与术后6个月，两组膝关节屈曲度、伸直度及HSS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后6个月HSS评分均高于术前（P<0.05），显示两种方法均可有效恢复膝关节功能。同时发现研究组钉道感染发生率低于对照组（P<0.05）。锁定加压钢板是类似于外固定架的治疗方式，具有以下优势：（1）LCP外固定器易被患者接受，比传统的bar-Schanz针固定器更加美观和易于管理，且无特有的并发症[8-9]。（2）LCP系统中最大的螺钉直径为4.5 mm，Synthes 4.5 mm近端胫骨LCP的锥形末端便于插入肌肉下平面并提高组织生物活力，有限的接触设计减少了钢板与骨之间的接触和血管创伤，且钛钢板比不锈钢更具生物相容性，从而降低了感染风险[11-12]。（3）LCP系统使用组合板孔，其中孔的一侧可以接受标准螺钉，另一侧可以接受锁定螺钉，同时具有AO/ASIF的传统压缩原理和固定角度装置的新的生物学原理优点[13-14]。（4）LCP钢板容易隐藏在普通的衣服下，并且在行走期间任一腿的摆动阶段，均可降低框架撞击对侧小腿的概率[15-17]。（5）外固定架结构复杂且价格昂贵，而LCP与之相比更简单且更便宜，本研究亦发现研究组手术费用低于对照组（P<0.05），所以LCP可以作为具有经济限制患者的替代外部固定。然而锁定加压钢板外置并不适用于所有骨折患者，对于肌肉组织较厚的骨折部位不易放置及固定，且钢板与皮肤间隔空间小，不利于血管化的软组织覆盖，增加了换药等护理难度。在进行锁定加压钢板外置操作时，应预先进行解剖学骨折复位，必须在放置任何锁定螺钉之前通过适当对准、长度和旋转等间接地减小骨折移位，一旦将锁定螺钉放置在裂缝的两侧，钢板将不可进行调节，否则将增加骨折愈合过程中畸形愈合和骨不连的发生率[18-20]。 综上所述，锁定钢板外置治疗能够有效控制胫骨骨折术后感染，治愈骨折，恢复膝关节活动度，是一种有效的替代传统外固定架的外固定治疗方法。本研究由于样本量有限，未进行LCP外固定胫骨骨折的生物力学评价，还需进一步增加病例数进行研究，以期为临床治疗提供更具价值的理论依据。
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（收稿日期：2019-10-15） （本文編辑：田婧）
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