白内障超声乳化人工晶体植入联合房角分离术治疗慢性闭角型青光眼合并白内障的远期疗效分析

来源:用户上传      作者:李文涛　陈彦霓　高稳生　周灵

　　 【摘要】 目的：研究白內障超声乳化人工晶体植入联合房角分离术治疗慢性闭角型青光眼合并白内障患者的远期疗效。方法：将77例（77眼）诊断为慢性闭角型青光眼合并白内障且房角粘连≤1/2的患者根据治疗方式分为单纯白内障超声乳化人工晶体植入术37例37眼（超乳组）与白内障超声乳化人工晶状体植入联合房角分离术40例40眼（联合手术组）。所有患者均于术前1 d、术后1个月、术后半年、术后1年行最佳矫正视力、非接触式眼压、前房深度、Goldmann前房角镜检查。且于术后1周、术后1个月、术后半年、术后1年行光学相干断层扫描（OCT）视盘周边神经纤维层厚度（RNFL）检查。结果：术后1年随访结束时，两组术后最佳矫正视力均较术前提高，但两组视力、RNFL变化比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后1年，两组眼压变化情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。但与超乳组相比，联合手术组术后中央前房深度更深[（1.98±0.64）mm vs （2.31±0.43）mm，P<0.05]，房角开放象限更宽。术中及术后无严重并发症发生。结论：对于慢性闭角型青光眼而言，联合房角分离术即便在加深前房、开放房角方面比单纯白内障超声乳化人工晶体植入术表现出更多优势，但却并未在眼压控制方面表现出更好的疗效。
　　 【关键词】 慢性闭角型青光眼 超声乳化 房角分离 前房深度 眼压
　　 Clinical Study on the Long-term Effect of Phacoemulsification Combined with Goniosynechialysis in the Treatment of Chronic Angle-closure Glaucoma with Cataract/LI Wentao， CHEN Yanni， GAO Wensheng， ZHOU Ling. //Medical Innovation of China， 2020， 17（10）： 0-035
　　 [Abstract] Objective： To investigate the long-term effects of phacoemulsification combined with goniosynechialysis in the treatment of chronic angle-closed glaucoma with cataract. Method： A total of 77 chronic angle-closure glaucoma with cataract patients with anterior chamber angle closed over 1/2 were divided into phacoemulsification 37 cases 37 eyes （phacoemulsification alone group） and phacoemulsification combined with goniosynechialysis 40 cases 40 eyes （combined operation group） according to the treatment methods. The best corrected visual acuity （BCVA）， non-contact tonometer （NCT）， anterior chamber depth （ACD）， Goldmann gonioscopy were examined at 1 d pre-operation， 1 week post-operation， 6 months post-operation and 1 year post-operation. RNFL were examined by Optical Coherence tomography （OCT） at 1 d post-operation， 1 week post-operation， 6 months post-operation and 1 year post-operation. Result： One year after operation， the BCVA was improved for most cases （90.9%）， and there were no significant differences in BCVA and RNFL between two groups （P>0.05）. There was no significant difference between two groups in IOP at the end of the follow-up time （P>0.05）. However， compared to phacoemulsification alone group， combined operation group had deeper ACD [（1.98±0.64） mm vs （2.31±0.43） mm， P<0.05] and wider anterior angle. No sever complications occurred during and after surgery. Conclusion： Compared with phacoemulsification， phacoemulsification combined with goniosynechialysis in the treatment of chronic angle-closure glaucoma has more advantages in deeper ACD and opening angle， but it has not shown better effect in IOP control. 　　 [Key words] Chronic angle-closure glaucoma Phacoemulsification Goniosynechialysis Anterior chamber depth IOP
　　 First-author’s address： Huizhou Third People’s Hospital， Huizhou Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University， Huizhou 516002， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.10.008
　　 原发性闭角型青光眼（primary angel-closure glaucoma，PACG）是我国主要的致盲性眼病之一[1-2]，其中慢性闭角型青光眼占PACG总数的50%以上[3-4]，该病多发生于年长者[1]，且常同时合并白内障。鉴于慢性闭角型青光眼患者房角存在不同程度的房角粘连关闭，因此在临床工作中，对于房角粘连≤1/2的慢性闭角型青光眼合并白内障患者的手术治疗，常选择白内障超声乳化人工晶体植入联合粘弹剂钝性房角分离。研究表明，白内障超声乳化能有效加深前房、降低眼压[5-6]。但联合粘弹剂钝性房角分离能否更有效降低眼压，粘弹剂钝性分离房角治疗慢性PACG的远期疗效尚无定论[7-8]。因此本研究对房角粘连<1/2的慢性闭角型青光眼合并白内障患者行白内障超声乳化人工晶状体植入联合房角分离术或单纯白内障超声乳化人工晶体植入术，并长期随访，评估房角分离治疗慢性PACG的远期效果。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2014年9月-2016年12月在惠州市第三人民医院行白内障超声乳化人工晶体植入联合房角分离手术或单纯白内障超声乳化人工晶体植入治疗的慢性闭角型青光眼合并白内障患者77例77只眼入組，男32例，女45例，平均年龄（69.25±11.30岁）。纳入标准：符合慢性闭角型青光眼慢性进展期的诊断要点[9];前房角镜检查见房角粘连关闭范围≤1/2;术前局部+全身降眼压药物控制眼压<21 mm Hg;合并老年性白内障（膨胀期或成熟期），且有手术指征（视力<0.5）。排除标准：合并其他眼部疾病，如葡萄膜炎、剥脱综合征等;未完成随访。根据治疗方式分为单纯白内障超声乳化人工晶体植入术37例37眼（超乳组）与白内障超声乳化人工晶状体植入联合房角分离术40例40眼（联合手术组）。该研究经本院伦理委员会审查批准。
　　1.2 方法 白内障超声乳化人工晶体植入手术方法：盐酸丙美卡因滴眼液（生产厂家：爱尔康，批准文号：进口药品注册证号H20090082，型号：
　　15 mL︰75 mg）表面麻醉。作上方11点近角膜缘的透明角膜自闭切口。前房内注入粘弹剂，连续环形撕囊后水分离，行超声乳化术，囊袋内植入折叠式人工晶状体（Rayne折叠人工晶体）。清除前房内粘弹剂（生产厂家：上海其胜，医用透明质酸钠凝胶，注册产品标准编号：YZB/国3490-2014，型号：1.0 mL，标准质量浓度15 mg/mL），自侧切口恢复前房及眼压，切口自闭。
　　 白内障超声乳化人工晶体植入联合房角分离手术方法：参考白内障超声乳化人工晶体植入术手术方法，在植入人工晶体后卡巴胆碱（生产厂家：山东博士伦福瑞达制药，批准文号：国药准字H10950174，型号：1 mL︰0.1 mg）前房注射缩瞳。自虹膜根部360°注入粘弹剂，并轻轻下压虹膜根部，撑开房角。清除前房内粘弹剂，自侧切口恢复前房及眼压，切口自闭。
　　 术毕妥布霉素地塞米松眼膏（生产厂家：爱尔康，批准文号：进口药品注册证号H20090082，型号：3.5 g）涂眼，眼垫包眼。安返病房。所有手术均由同一手术经验丰富的医师操作完成。
　　1.3 观察指标 所有患者均于术前1 d、术后1个月、术后半年、术后1年采用国际标准视力表行最佳矫正视力检查（BCVA）、非接触式眼压检查（NCT）、前房深度检查（ACD），Goldmann前房角镜检查。且于术后1周、术后1个月、术后半年、术后1年行光学相干断层扫描（OCT）视盘周边神经纤维层厚度检查（RNFL，本研究所采用数据为平均厚度）。本研究为排除患者白内障及术后角膜水肿等屈光间质混浊对OCT检查的影响，以术后1周的检查结果作为基线值。所有检查均由同一名经验丰富的医生完成。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，手术前后及组间最佳矫正视力比较采用Wilcoxon秩和检验，手术前后平均眼压、前房深度比较分析采用配对t检验，两组间比较采用两独立样本t检验，房角开放情况比较采用Wilcoxon秩和检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 超乳组男15例，女22例，平均年龄（70.41±10.23）岁;联合手术组男17例，女23例，平均年龄（68.17±11.85）岁。两组性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 两组术眼各时间点最佳矫正视力变化比较 两组术后患者最佳矫正视力较术前有明显提高，差异有统计学意义（Z=29.948，P<0.001）。但两组术后视力比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。与术后1周相比，两组术后半年、术后1年视盘周边RNFL均无明显变薄，且两组术后1年RNFL变化比较，差异无统计学意义（t=-7.86，P>0.05），见表2。
　　2.3 两组各时间点眼压、中央前房深度变化比较 两组术后眼压较术前均明显降低，随访结束时，超乳组术后眼压降低为（10.85±4.51）mm Hg 　　（t=9.824，P<0.001），联合手术组术后眼压降低（10.96±4.75）mm Hg（t=-13.532，P<0.001），但两组术后眼压变化比较，差异无统计学意义（t=0.038，P=0.540）。同时，两组术后中央前房深度均较术前有明显加深，术后1年，超乳组术后中央前房深度加深（1.98±0.64）mm（t=-18.922，P<0.001），联合手术组加深（2.31±0.43）mm（t=-33.890，P<0.001）。且与超乳组相比，术后1年，联合手术组术后前房深度更深，差异有统计学意义（t=-2.612，P<0.05）。见表3。
　　2.4 两组各时间点Goldman房角镜检查结果比
　　较 所有患眼术前1 d房角镜检查结果为动态下房角粘连关闭均<180°，其中房角关闭大于约90°有27眼，超乳组12眼，联合手术组15眼。术后1年，两组周边前房开放范围均较术前增加，周边虹膜前粘连范围变小，且联合手术组房角开放象限更多（Z=69.375，P<0.05）。见表4。
　　2.5 两组术中、术后并发症情况 联合手术组8例患者术中出现少量房角出血，均在术后1～2 d自行吸收。超乳组3例患者术后1～2 d角膜水肿明显，且经局部给予妥布霉素地塞米松、玻璃酸钠及小牛血清滴眼液点眼，氯化钠眼膏涂眼，3～5 d后角膜恢复透明。
　　3 讨论
　　 本研究发现，对于房角粘连范围≤1/2的慢性闭角型青光眼并发白内障的患者而言，单纯白内障超声乳化人工晶体植入术与白内障超声乳化人工晶体联合房角分离均可有效降低眼压、加深前房，然而与单纯超声乳化手术相比，即使联合房角分离术后患者术后前房更深，房角开放范围更宽，但却并未在降低眼压方面表现出更好的疗效。
　　 从解剖上讲，超声乳化白内障人工晶体植入术以不足1.0 mm的人工晶体替代厚度约5.5 mm厚的晶状体，术后可加深中央前房深度，加深瞳孔緣与晶体面的距离，解除瞳孔阻滞，开放部分贴附性房角（非粘连性房角），从而减低眼压。既往大量临床研究结果也证实超声乳化白内障联合人工晶体植入能有效加深前房，降低患者眼压，包括急性闭角型青光眼、慢性闭角型青光眼[10-13]，甚至对于正常人群而言也能有效降低眼压[14-16]，这与本研究结果一致。
　　 同时，本研究对房角分离的长期疗效进行了探讨。就目前而言，青光眼病的发病机制仍不明确，也无公认的最佳治疗方案。由于慢性闭角型青光眼患者均有不同程度的房角粘连，因此对该病的治疗均是围绕着开放关闭的房角，减少房角的进一步关闭，降低眼内压而进行[8，17]。从理论上讲，房角分离可使部分粘连的房角重新开放，从而增加房水引流，降低眼压。近年来也有研究表明，房角分离术可有效开放房角降低眼压，但也有学者认为房角分离术可造成房角根部撕裂，导致房角结构的继发性损坏，并不能额外增加降低眼压的疗效[10，18-20]。然而既往众多研究，关于联合房角分离治疗慢性闭角型青光眼并未限定患者术前的房角粘连程度，也未长期随访患者局部降眼压药物种类、RNFL等，房角分离的长期疗效尚无定论[21-22]。本研究通过长期随访发现，联合粘弹剂鈍性分离房角的患者术后前房更深，房角开放范围更宽，但长期而言，联合手术患者并未表现出更好的降低眼压的效果。这可能是由于本研究所入选患者均为病程较长的慢性闭角型青光眼患者，房角粘连紧密，即便重新开放了部分房角，但该部分房角引流的功能也可能在分开房角时撕裂受损。即便房角开放程度较大，但具有引流功能的房角开放程度并无明显改善。在本研究中联合房角分离导致的并发症主要为房角出血，这也间接表明房角分离时对房角结构的损伤。同时，在行超声乳化白内障手术过程中，前房灌注及粘弹剂的应用也可能使部分黏附的房角重新开放，即便未行粘弹剂钝性房角分离，也可达到同样的效果。另一方面本研究中对房角粘连的范围的判断是来自裂隙灯下房角镜检查，而肉眼所见的房角开放程度不一定能真实反映小梁网的引流功能，部分房角可能在关闭前就已失去了引流功能。因此，在本研究中，超声乳化联合房角分离并未表现出更多的降低眼压的优势。
　　 同时，由于本研究纳入患者年龄较大，视野检查的可信度及可重复性差，因此笔者选择了RNFL随访患者的视神经损害。虽然，本研究入组患者术后1年视盘周边RNFL并未出现明显变薄，可以从侧面提示患者的视神经损害并无明显加深。但通常来说，视野损害较RNFL变薄出现更早。因此对于年龄较大、行动不便、视力较差、检查配合性差的患者来说，如何加强随访，及时调整用药达到目标眼压的控制，是值得所有眼科医师在临床工作中认真思考的问题。
　　 总之，对于房角粘连关闭≤180°的慢性闭角型青光眼合并白内障患者而言，白内障超声乳化能有效加深前房、降低眼压，但联合粘弹剂房角分离并未表现出更好的降低眼压的疗效。当然由于本研究所纳入的样本量较小，对房角开放程度的判断主要依靠房角镜检查，而对视神经的损害程度上，仅选取了RNFL这一参数，结果可能具有一定的主观性，同时本研究结果也并不适用于房角开放程度>180°、急性闭角型青光眼等患者，因此对于青光眼合并白内障患者是否在白内障手术时联合粘弹剂房角分离尚需更多更深入的研究来阐明。
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　　（收稿日期：2019-10-10） （本文编辑：程旭然）
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