椎间孔镜技术治疗腰椎间盘巨大脱出并马尾综合征的疗效分析

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　　【摘要】 目的 觀察椎间孔镜技术治疗腰椎间盘巨大脱出并马尾综合征的疗效。方法 12例腰椎间盘巨大脱出并马尾综合征患者， 采用椎间孔镜技术摘除腰椎间盘巨大突出髓核， 松解神经根， 随访1年。比较术前与术后第12个月Oswestry功能障碍指数（ODI）、日本骨科协会颈髓功能评分（JOA）、视觉疼痛模拟评分法（VAS）评分、膀胱残余尿量， 观察患者术中情况及临床疗效。结果 术后第12个月的VAS评分、ODI指数分别为（2.21±0.76）分、（23.4±7.2）%， 低于术前的（7.21±0.62）分、（71.2±9.6）%， 膀胱残余尿量（35.21±11.2）ml少于术前的（345.21±51.3）ml， JOA评分（26.23±0.27）分高于术前的（6.34±0.64）分， 差异均有统计学意义（P<0.05）。12例患者顺利完成手术， 手术时间（61.2±5.6）min、X线透视（8.2±2.1）次、出血量（5.2±1.3）ml， 无大血管、神经、硬膜囊等损伤。术后随访12个月， 脱落0例， 复发0例。随访12个月， 患者治疗优7例， 良3例， 可2例， 差0例， 优良率为83.33%。12例患者的鞍区感觉障碍、括约肌（肛门、膀胱）功能障碍及下肢肌肉运动功能障碍均得到明显改善。结论 椎间孔镜技术治疗腰椎间盘巨大脱出并马尾综合征疗效满意。
　　【关键词】 经皮椎间孔镜技术;腰椎间盘突出症;马尾综合征;膀胱残余尿量
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.13.003
　　Transforaminal endoscopic discectomy on 12 cases with lumbar disc herniation and cauda equina syndrome   HUANG Hao-jie， ZOU Wei-min， PANG Zu-cai. Fourth Department of Orthopaedics， Shunde Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Shunde 528300， China
　　【Abstract】 Objective   To observe the clinical efficacy of transforaminal endoscopic discectomy on lumbar disc herniation and cauda equina syndrome. Methods   A total of 12 patients with lumbar disc herniation and cauda equina syndrome were treated with transforaminal endoscopic discectomy to remove the nucleus pulposus of massive prolapse of lumbar intervertebral disc and release the nerve root. The Oswestry dysfunction index （ODI）， Japanese orthopedics association （JOA） score， visual analogue scale （VAS） score， bladder residual urine volume before and 12 months after operation were compared. Intraoperative condition and clinical efficacy were observed. Results   12 months after operation， VAS score and ODI were （2.21±0.76） points， （23.4±7.2）%， which were lower than those before operation （7.21±0.62） points， （71.2±9.6）%， bladder residual urine volume （35.21±11.2） ml was less than that before operation （345.21±51.3） ml， and JOA score （26.23±0.27） points was higher than that before operation （6.34±0.64） points. The difference was statistically significant （P<0.05）. 12 patients successfully completed the operation， with operation time as （61.2±5.6） min， X-ray fluoroscopy as （8.2±2.1） times， amount of hemorrhage as （5.2±1.3） ml， and there were no large blood vessels， nerves， and dura sac. After 12 months follow-up， there were 0 case of falling off and 0 case of recurrence. After 12 months follow-up， 7 cases were excellent， 3 cases were good， 2 cases were fair， and 0 case were poor， with excellent -good rate as 83.33%. The sensory disturbance of sellar region， sphincter （anus， bladder） dysfunction and lower extremity muscle movement dysfunction of 12 patients were significantly improved. Conclusion   Transforaminal endoscopic discectomy shows satisfactory efficacy for the treatment of lumbar disc herniation and cauda equina syndrome. 　　【Key words】 Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy; Lumbar disc herniation; Cauda equina syndrome; Bladder residual urine volume
　　腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation）是因腰椎间盘纤维环破裂， 突出的髓核压迫神经根， 导致下肢放射痛或肌力减退、下肢感觉减退等综合征。如腰椎间盘突出舞超出椎管矢径中线的1/2就称为巨大型腰椎间盘突出[1]， 压迫马尾神经丛， 就可能导致马尾综合征， 主要临床表现：鞍区感觉障碍、肛周反射消失;下肢肌肉运动功能障碍;括约肌（肛门、膀胱）功能障碍。马尾综合征致残风险极大， 既往采用椎板开窗髓核摘除术或全椎板切除减压术， 存在出血多、创伤大、恢复慢等不足。近年来， 腰椎间孔镜技术得到快速的发展， 已被广泛运用于治疗腰椎间盘突出症， 具有出血少、创伤小、康复快等优势。本研究通过回顾性分析本院骨科2015年1月～2018年10月收治的12例椎间盘巨大脱出并马尾综合征患者临床资料， 评价椎间孔镜技术治疗腰椎间盘巨大脱出并马尾综合征的疗效及安全性。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取本院骨科2015年1月～2018年10月收治的12例椎间盘巨大脱出并马尾综合征患者为研究对象， 其中鞍区、肛周麻木12例， 大小便排便障碍12例， 留置尿管患者12例;男10例， 女2例;年龄28～63岁;病程1～4 d ;责任节段分布：L3～4椎间盘0例， L4～5椎间盘3例， L5～S1椎间盘9例;下肢感觉障碍、肌力减退及疼痛分布：单侧左下肢0例， 单侧右下肢0例， 双下肢12例。
　　1. 2 诊断、纳入及排除标准
　　1. 2. 1 诊断标准 ①鞍区感觉障碍、肛周反射消失;下肢肌肉运动功能障碍;括约肌（肛门、膀胱）功能障碍;②磁共振成像（MRI）或CT提示单节段腰椎间盘脱出， 责任节段明确;③单节段腰椎间盘巨大脱出， 突出物>椎管矢状径的50%;④单侧或双侧下肢直腿抬高试验阳性， 伴或不伴膝、跟腱反射减退或消失。
　　1. 2. 2 纳入标准 ①L5～S1椎间盘巨大脱出;②需紧急手术者;③符合诊断标准， 责任节段明确;④无腰椎疾病手术史;⑤患者及家属知情同意。
　　1. 2. 3 排除标准 ①脊柱结核、强直性脊柱炎、肿瘤、脊柱感染性疾病等疾病;②其他节段腰椎间盘脱出;③凝血功能障碍、内分泌系统等严重疾病而无法耐受手术者。
　　1. 3 方法
　　1. 3. 1 手术方法 经L5～S1椎板间隙入路（L3～4、L4～5椎间盘脱出可采用经椎间孔入路）。采用本院德国Spinendos椎间孔镜系统， 患者取俯卧位， C臂机定位、标记进针点。消毒、铺巾， 穿刺针于进针点进针， C臂机透视见：正位片提示穿刺针前端位于关节突内侧缘（L5～S1椎板间隙）， 侧位片提示穿刺针位于L5～S1椎间隙后侧。取出穿刺针内芯， 置入导丝， 于进针点切开皮肤， 切口长约0.7 cm， 沿导丝依次置入4级扩张管， 其次置入工作套管， 取出扩张套管， 连接椎间孔镜。使用射频双极止血刀头充分止血， 显露黄韧带， 予蓝钳逐步咬除部分黄韧带， 呈一小口， 旋入工作套管， 显露硬膜囊、突出髓核、神经根， 予髓核钳取出巨大髓核， 探查神经根， 镜下见神经根松动， 射频双极止血刀头止血及修复纤维环， 探查神经根及椎管， 退出椎间孔镜及工作通道， 缝合切口， 无菌敷料覆盖切口。操作流程见图1。
　　1. 3. 2 术后处理及随访 术后嘱患者卧床休息4周， 术后3个月内禁止弯腰活动， 门诊定期复诊， 维持营养神经、加强功能锻炼等治疗， 隨访12个月， 术后第1天及第6、12个月观察并记录VAS评分、ODI指数、JOA评分， 术前及术后第12个月记录并评估膀胱残余尿量。
　　1. 4 观察指标及疗效判定标准 比较患者术前与术后第12个月VAS、JOA、ODI指数、膀胱残余尿量， 观察患者术中情况（X线透视、出血量、神经损伤、血管损伤、硬膜囊损伤）及临床疗效。①采用改良MacNab判定临床疗效， 优：症状完全消失， 恢复原来的工作和生活;良：症状体征缓解， 活动轻度受限， 对工作生活无影响;可：症状减轻， 活动受限， 影响正常工作和生活;差：治疗前后无差别， 甚至加重。优良率=（优+良）/总例数×100%。②JOA评分判定标准[2] ：JOA总评分最高为29分， 最低0分， 分数越低表明功能障碍越严重。③VAS评分判定标准： 0分为完全无痛;l～3分为轻度疼痛;4～6分为中度疼痛;7～9分为重度疼痛;10分为剧痛。④ODI指数判定标准[3] ：实际分值/50分×100%， 指数越高示功能障碍程度越严重。
　　1. 5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 术前与术后第12个月的VAS评分、ODI指数、JOA评分及膀胱残余尿量比较 术后第12个月的VAS评分、ODI指数分别为（2.21±0.76）分、（23.4±7.2）%， 低于术前的（7.21±0.62）分、（71.2±9.6）%， 膀胱残余尿量（35.21±11.2）ml少于术前的（345.21±51.3）ml， JOA评分（26.23±0.27）分高于术前的（6.34±0.64）分， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2. 2 术中情况 12例患者顺利完成手术， 手术时间（61.2±5.6）min、X线透视（8.2±2.1）次、出血量（5.2±
　　1.3）ml， 无大血管、神经、硬膜囊等损伤。术后随访12个月， 脱落0例， 复发0例。 　　2. 3 临床疗效 随访12个月， 患者治疗优7例， 良3例， 可2例， 差0例， 优良率为83.33%。12例患者的鞍区感觉障碍、括约肌（肛门、膀胱）功能障碍及下肢肌肉运动功能障碍均得到明显改善。
　　3 讨论
　　急性创伤引起马尾综合征少见， 最常见的原因为椎间盘突出[4]。腰椎间盘突出合并马尾神经损伤的发生率为5.4%～10.6%[5]。马尾综合征致残性高， 危害极大， 一般需紧急手术治疗， 既往通常采用全椎板切除减压治疗[6]， 对腰椎后方结构损伤大。近年来脊柱内镜技术得到飞速的发展， 椎间孔镜技术具有如下优点：无需剥离背部肌肉等软组织， 对脊柱的稳定性影响小;切口小及出血少， 术后手术并发症发生率低;术后可早期下床， 康复快， 住院时间短 [7-9]。
　　3. 1 神经减压 巨大游离型腰椎间盘突出髓核可对神经根及马尾神经产生机械压迫， 导致神经血液回流受阻及神经根水肿， 马尾神经损伤， 最终出现马尾综合征， 表现为大小便功能障碍、双下肢不完全瘫痪及会阴部感觉减退[10]。术中应彻底摘除脱出髓核， 松解马尾神经根， 清除髓核游离碎片， 改善临床症状。
　　3. 2 手术时机 腰椎间盘脱出致马尾神经损伤， 出现大小便排便障碍及肛周、马鞍区麻木等严重后果， 致残性极高， 一旦诊断明确， 需尽早手术， 解除神经压迫， 否则马尾神经可能出现不可逆性的神经损害。Ahn等[11]提出了马尾综合征急性发病24 h内手术效果最好。Sheparad[12]认为早期手术减压是神经完全恢复的先决条件。Nielson等[13]通过尿动力学检查， 证实早期手术治疗可改善膀胱功能。Shapiro[14]和Robinson[15]发现在24～48 h内进行治疗的患者恢复了70%～100%的泌尿功能。
　　3. 3 风险控制 因椎间盘突出物通常较大， 一般为中心型， 操作时过度的牵拉常会导致神经症状的加重或残留[16]。尤其采用经椎板间隙入路时， 工作通道直接骑跨在硬膜囊及神经根上方， 容易损伤硬膜囊及神经根;其次， 旋入工作套管摘除神经根肩上、腋下脱出髓核时需探查、松解周围组织， 尤其在取出巨大髓核过程中注意动作轻巧， 避免暴力， 以免造成神经根、硬膜囊撕裂伤。
　　3. 4 术后复发 结合相关文献， Kim等 [17]研究发现对纤维环破口运用双极射频凝固环形密封后总体复发率下降到5.5%， 早期复发率由9.8%下降至2.2%。因此， 术中应注重L5～S1椎间盘纤维环成形。术后需反复嘱咐患者：术后仍需注重卧床休息至少3周， 术后3个月禁止弯腰负重活动， 促进纤维环修复， 降低术后髓核再脱出的可能性。
　　3. 5 術后康复 马尾综合征因病情严重， 治疗难度大， 康复时间长， 术后应注重营养神经、功能锻炼、康复理疗， 注意保持尿管通畅， 促进排便功能恢复， 同时预防尿路感染。Bohlman[18]报道了患者接受晚期减压手术， 术后的30年可得到明显的恢复。因此， 在治疗过程中应加强患者心理辅导， 保持良好医患沟通关系， 提高患者抗病信心及依从性。
　　本研究结果显示， 术后第12个月的VAS评分、ODI指数低于术前， JOA评分高于术前， 差异均有统计学意义（P<0.05）。表明椎间孔镜技术治疗腰椎间盘脱出可有效减轻疼痛， 有助于恢复膀胱、神经感觉障碍， 提高患者生活质量;膀胱残余尿量少于术前， 差异有统计学意义（P<0.05）， 表明椎间孔镜技术可恢复马尾综合征神经障碍， 恢复膀胱排尿功能。12例患者顺利完成手术， 术中C臂透视次数及手术时间合理， 出量较少， 无大血管、神经、硬膜囊等损伤， 表明椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症并马尾综合征确安全性确切。术后随访12个月， 脱落0例， 复发0例， 门诊持续康复治疗， 膀胱功能逐步恢复， 指导患者加强功能锻炼。随访12个月， 患者治疗优7例， 良3例， 可2例， 差0例， 优良率为83.33%。12例患者的鞍区感觉障碍、括约肌（肛门、膀胱）功能障碍及下肢肌肉运动功能障碍均得到明显改善。
　　综上所述， 椎间孔镜技术治疗腰椎间盘巨大脱出并马尾综合征有效、可靠， 但因本研究样本量不足， 且未能进一步探讨远期治疗效果， 因此， 仍需从进一步探讨椎间孔镜技术治疗腰椎间盘巨大脱出症并马尾综合征的临床疗效。
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　　[收稿日期：2020-01-20]
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