胆囊结石合并轻型急性胰腺炎早期行腹腔镜胆囊切除术的疗效分析

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　　 【摘要】 目的：探究早期行腹腔鏡胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy， LC）治疗胆囊结石合并轻型急性胰腺炎的效果及可行性。方法：选取2016年2月-2019年3月本院收治的胆囊结石合并轻型急性胰腺炎患者50例为研究对象，将其随机分为早期组和延期组，每组25例。早期组行早期LC治疗，延期组在胰腺炎恢复后3个月择期行LC治疗。比较两组围手术期相关指标、术后实验室指标、并发症发生情况、总住院时间、住院费用及发病后3个月生活质量评分。结果：两组手术时间、术中出血量及肛门首次排气时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后第1、4、7天，两组ALP、AMY、ALT及GOT指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。早期组总住院时间为（8.64±1.82）d，住院费用为（1.52±0.24）万元，均少于延期组的（13.67±2.14）d和（2.12±0.28）万元，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组并发症发生率及胰腺炎复发率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;早期组SF-36评分显著高于延期组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：胆囊结石合并轻型急性胰腺炎早期行LC的治疗效果与延期行LC相当，安全可行，能减少患者的住院时间和住院费用，可尽早恢复患者的生活质量。
　　 【关键词】 胆囊结石 轻型急性胰腺炎 早期 延期 腹腔镜胆囊切除术
　　 [Abstract] Objective： To explore the effect and feasibility of early laparoscopic cholecystectomy （LC） in the treatment of gallstone with mild acute pancreatitis. Method： A total of 50 gallstone patients with mild acute pancreatitis admitted to our hospital from February 2016 to March 2019 were selected as the research objects. They were randomly divided into early group and delayed group， with 25 cases in each group. The early group received early LC treatment， the delayed group received LC treatment 3 months after the recovery of pancreatitis. Perioperative indicators， postoperative laboratory indicators， incidence of complications， total length of stay， cost of stay and quality of life score 3 months after onset were compared between the two groups. Result： Comparison of operation time， intraoperative blood loss and the first exhaust time of anus between the two groups， the differences were not statistically significant （P>0.05）. On day 1， 4 and 7 after surgery， ALP， AMY， ALT and GOT were compared between the two groups， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The total hospitalization time of the early group was （8.64±1.82） d， and the hospitalization cost was （1.52±0.24） ten thousand yuan， which were all lower than （13.67±2.14） d and （2.12±0.28） ten thousand yuan of the delayed group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate and recurrence rate of pancreatitis were compared between the two groups， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The SF-36 score of the early group was significantly higher than that of the delayed group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Early LC treatment for gallstones with mild acute pancreatitis is as effective as delayed LC treatment， which is safe and feasible， can reduce the length of stay and hospitalization costs of patients， and can restore patients’ normal quality of life as soon as possible. 　　
　　 胆囊结石是肝胆外科一种较为常见的胆石症，其多发于40岁以后，发病率与年龄成正相关[1]。胆囊结石主要是由各种因素造成的胆汁酸与胆固醇浓度比例改变及胆汁淤滞而形成，临床上大多数胆囊结石患者无明显症状，多在体检时发现，约有10.0%的患者会伴发急性胰腺炎[2]。胆源性胰腺炎多为胆囊结石通过胆总管时在胆总管下段发生梗阻而引起不同程度的胰腺炎[3]，大多数患者因胆囊结石较小通过胆总管时为一次性梗阻，最终会进入肠道，胰腺炎程度较轻[4]。目前LC是治疗胆囊结石合并轻型急性胰腺炎最为常见有效的治疗方式，既往临床上多在患者胰腺炎恢复后3个月左右择期行LC手术，可以减少并发症的发生，有利于患者的恢复[5]。随着临床上对胆囊结石合并轻型急性胰腺炎的认识加深，2015年中国急性胰腺炎多学科协作诊治共识意见（草案）中指出在胆源性轻型急性胰腺炎恢复后尽早行LC有利于减少急性胰腺炎的复发[6]。本研究就早期行LC与延期行LC治疗胆源性轻型急性胰腺炎的效果进行对比研究，为临床提供参考借鉴。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2016年2月-2019年3月本院收治的膽囊结石合并轻型急性胰腺炎患者50例为研究对象，纳入标准：（1）主要临床症状为恶心呕吐、上腹疼痛及发热;（2）经B超、MRCP及淀粉酶等检查明确诊断为胆囊结石合并轻型急性胰腺炎;（3）无胆总管结石、穿孔性胆囊炎及坏疽;（4）患者术前经对症治疗后症状缓解，病情稳定，血淀粉酶下降至正常3倍以下。排除标准：（1）其他疾病引起的急性胰腺炎或重型胰腺炎者;（2）肝、胆、胰腺恶性肿瘤者及合并其他严重疾病;（3）腹腔镜不耐受者。随机分为早期组和延期组，每组25例。患者均签署知情同意书，研究经医院伦理学委员会批准。
　　1.2 方法 所有患者入院后完善相关检查，积极给予补液、抗感染、抑酸及抑制胰液外分泌等常规治疗。早期组经6 d常规治疗病情稳定、症状好转后第7～10天早期行LC。延期组经7～10 d常规治疗病情稳定、症状好转后出院，出院后3个月左右择期行LC，如等候期发生胰腺炎复发则继续住院治疗后3个月左右行LC。LC方法：患者取右侧高仰卧位、头部略高于双足、充分暴露Calot三角区。气管插管全麻后建立气腹，三孔法腹腔镜入腹，仔细观察胆囊情况，充分显露胆囊后，电凝分离完全分离胆囊管，用钛夹或hemlock夹闭两端，剪断胆囊管，后电凝分离胆囊动脉，分离后用钛夹或hemlock夹闭并剪断，处理完胆囊管和胆囊动脉后，电凝分离胆囊床，分离过程中做好止血处理，胆囊切除后可从剑突下方戳孔取出。术后根据患者情况选择是否放置引流管，术后给予抗感染等对症治疗。
　　1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组围手术期相关指标，包括手术时间、术中出血量及肛门首次排气时间。（2）比较两组术后实验室指标，术后1、4、7 d，比较两组的碱性磷酸酶（alkaline phosphatase， ALP）、血淀粉酶（serum amylase， AMY）、谷丙转氨酶（alanine transaminase， ALT）及谷草转氨酶（glutamic-oxaloacetic transaminase， GOT）指标。（3）比较两组总住院时间、住院费用。（4）比较两组并发症发生、胰腺炎复发情况及生活质量评分，并发症包括感染、发热、疼痛、胆漏。生活质量评分：采用本院根据SF-36健康量表自制的简易量表从躯体、精力、睡眠与情感、社会活动4个方面对患者发病后3个月的生活质量进行评分（分值30～100分），生存质量与评分成正相关。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 早期组女16例，男9例;年龄28～76岁，平均（54.32±7.24）岁;合并糖尿病2例，合并高血压3例。延期组女15例，男10例;年龄26～75岁，平均（53.82±7.53）岁;合并糖尿病3例，合并高血压3例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 两组围手术期相关指标比较 两组手术时间、术中出血量及肛门首次排气时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　2.3 两组术后实验室指标比较 术后第1、4、7天，两组ALP、AMY、ALT及GOT指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　2.4 两组总住院时间、住院费用比较 早期组总住院时间为（8.64±1.82）d，住院费用为（1.52±0.24）万元，均少于延期组的（13.67±2.14）d，（2.12±0.28）万元，差异均有统计学意义（t=8.963、8.135，P=0.000、0.000）。
　　2.5 两组并发症发生、胰腺炎复发情况及生活质量评分比较 两组并发症发生率及胰腺炎复发率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;早期组SF-36评分显著高于延期组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　 临床解剖学表明胰管与胆管约有85.0%存在共同通道，如果胆管发生梗阻时，也会导致胰液排出困难[7-8]。胰液排出受阻会导致胆汁反流和胰酶激活的发生，进而诱发急性胰腺炎[9]。临床认为微小胆囊结石在通过胆囊管排入胆总管时容易嵌顿于壶腹[10]，造成一次性或不完全性胆管梗阻，同时结石嵌顿容易造成Oddi括约肌损伤，两者是胆囊结石诱发急性胰腺炎的主要发病因素[11-13]。相关研究表明约有26.0%胆囊结石直径小于5 mm的患者会发生急性胰腺炎[14]，说明微小胆囊结石与急性胰腺炎的发生有密切的关系[15]。目前治疗胆囊结石合并轻型急性胰腺炎的首选是LC手术治疗，具有创伤小、术后恢复快及并发症少等优点，在快速康复理念的普及下，LC手术的普及率也越来越广泛[16-17]。但对于胆囊结石合并轻型急性胰腺炎患者LC手术时机的选择，临床上仍有较大争议[18]。既往的传统观点认为胆囊结石合并轻型急性胰腺炎患者在两种疾病合并发生时，患者全身或者局部炎性反应较为严重，如果早期行手术治疗会增加手术难度和术后并发症，同时可能加重患者病情，影响患者治疗效果[19]，所以既往对于此类患者多先进行保守治疗，等患者病情稳定后，机体恢复后3个月左右再进行LC手术[20]。但随着临床对于胆囊结石合并轻型急性胰腺炎认识的加深，发现行延期LC手术的患者在急性胰腺炎消退后6～8周容易发生复发，会给患者的健康和生活带来影响[21];同时发现行早期LC手术对患者的各项治疗指标均无明显影响，所以临床上对于胆囊结石合并轻型急性胰腺炎行早期LC手术的认同率也越来越高[18]。 　　 本研究对比早期行LC和延期行LC患者的相关治疗指标显示，两组患者围手术期相关指标、实验室指标及并发症发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。现在医学认为轻型急性胰腺炎胰腺周围组织水肿、渗液及全身炎性反应均不算严重，经过前期的对症治疗，患者病情得到缓解，ALP、AMY及ALT+GOT等指标基本恢复正常[22]，胰腺炎基本治愈，此时行早期LC手术不会增加不良预后。本研究中发现行早期LC患者术中有部分患者胆囊充血明显，胆囊周围组织因炎症作用部分包裹胆囊会给手术增加一定的难度，但两者未形式紧密的粘连，可较为容易分离，整体上不会影响手术进程;同时部分延期手术的患者，虽然胆囊炎症有所消退，但与周围组织粘连较紧密，分离较困难。术后第1、4、7天，两组ALP、AMY、ALT及GOT指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），说明早期LC手术不会加重肝胆功能的损害及胰腺炎的程度，具有安全性。早期组总住院时间和住院费用均少于延期组，差异均有统计学意义（P<0.05），是因为延期组要经历2次住院治疗，每次住院均需完善相应的检查，会增加时间和住院费用，同时延期组部分患者在延期期间发生胰腺炎复发，从而增加时间和住院费用。最后两组SF-36評分比较，早期组SF-36评分明显高于延期组，差异有统计学意义（P<0.05），说明早期LC治疗更有利于尽早改善和提升患者生活质量。
　　 综上所述，胆囊结石合并轻型急性胰腺炎早期行LC治疗效果与延期行LC治疗相当，安全可行，能减少患者的住院时间和住院费用，可尽早恢复患者的正常生活质量。
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　　（收稿日期：2019-12-08） （本文编辑：姬思雨）
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