1例糖皮质激素治疗COPD合并2型糖尿病患者血糖异常的护理体会
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[摘要] 目的 总结1例糖皮质激素治疗COPD合并2型糖尿病患者的护理体会。 方法 通过药物指导、血糖监测、饮食指导、运动指导、皮肤护理等综合护理干预。 结果 患者血糖控制良好，病情好转出院。 结论 糖皮质激素会引起血糖波动，只要医护人员注意监测血糖变化，及时调整降糖方案以及综合护理干预，患者病情是能得到有效控制并好转出院的。
[关键词] 糖皮质激素;糖尿病;血糖;护理
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2020）03（b）-0090-02
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以气流阻塞为特征的慢性支气管炎和肺气肿[1]。糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。糖皮质激素为首选治疗COPD的方案， 可控制慢性炎症， 减少症状及气道高反应[2]。但在COPD合并糖尿病患者中应用糖皮质激素易增高血糖水平和导致其他严重并发症，二者互相影响，互为恶化因素。因此，分析糖皮质激素与血糖的相关性对治疗方案的制定有非常重要的意义。现将该科收治的1例糖皮质激素治疗COPD合并2型糖尿病患者血糖异常的护理体会，报道如下。
1 病史摘要
患者男性，52岁，患者因"发现血糖升高6+年，头晕、乏力3 d"于2019年06月28日门诊入院。入院前6+年，患者无明显诱因出现口干、多饮、多尿、消瘦（体重下降约5斤），被诊断为"2型糖尿病"，予以口服"米格列醇50 mg bid、格列美脲2 mg bid"控制血糖至今，血糖控制情况不详，未予以监测。病程中逐渐出现视力下降，偶有便秘、肢端麻木，伴间断双下肢水肿，伴泡沫尿、夜尿增多。入院前3天患者无明显诱因出现头昏、乏力，伴口干、恶心，故为求进一步调整治疗方案于我科就诊，门诊收入病房。
既往史：糖尿病、肺气肿、前列腺增生、双眼白内障术后。体格检查：体温36.6℃，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压106/54 mmHg，入院时随机血糖25.6 mmol/L，床旁血酮0.8 mmol/L。诊断：2型糖尿病;慢性阻塞性肺疾病（IV级）急性加重伴下呼吸道感染 ;II型呼吸衰竭;痛风性关节炎;双眼白内障术后。
该次住院期间主要实验室阳性指标： 糖化血红蛋白组合测定：HbA1C 11.10 %↑，急查肾功：GLU 8.58 mmol/L↑、UA 446.0 umol/L↑、电解质：K 3.39 mmol/L↓。患自行将右手第一指间关节痛风石挤出，现右手第一指间关节肿胀疼痛明显，皮温升高，右手DR提示：右手无名指第2节指骨远端骨质似示欠规则。肺功能示：FEV114.9%，FEV1/FVC21.27%。胸部CT提示：慢支炎、肺气肿改变，肺大泡形成。右肺上叶后段、双肺下叶基底段少许结节及条片影。
2 主要治疗经过
2.1 药物治疗
入院予以降血糖、抗感染、抗炎、吸氧、平喘、祛痰、降尿酸、止痛等对症治疗，住院期间药物治疗方案，见表1;治疗中后期患者血糖波动情况，见图1。
入院第1～10天，患者使用诺和灵R三餐前30 min皮下注射及诺和灵N睡前皮下注射控制血糖，空腹血糖控制在4～6 mmol/L，餐后2 h血糖控制在7～13 mmol/L。血糖控制平稳后，降糖方案更改为米格列醇50 mg，早餐及午餐时服用加用二甲双胍0.5 g bid控制血糖。患者于入院第13天，患者因气紧症状明显，加用甲强龙 40 mg bid ivgtt抗炎、平喘治疗。患者空腹血糖为6-15 mmol/L，餐后2 h血糖在7～28 mmol/L之间，较平日均显著升高。分析原因可能由于使用甲强龙致血糖升高，告知患者气紧症状好转后药物减量可能血糖值会恢复平日水平，缓解了患者的紧张情绪。由于治疗需要，未停用甲强龙，患者加用胰岛素剂量，并于晚上睡前加用地特胰岛素维持基本胰岛素水平。入院第16天，患者气紧明显好转，已予以甲强龙减量为4mg bid口服;但患者血糖控制欠佳，调整降糖方案为：西格列汀50 mg qd口服及地特胰島素12 U睡前皮下注射控制血糖，密切监测患者血糖情况。入院第18天起，患者症状好转，改为甲泼尼龙片减量为4 mgqd口服，患者第19天空腹2.4 mmol/L，发生低血糖，予以口服50%葡萄糖注射液40 mL后复查血糖huifu 正常，再次调整降糖方案为地特胰岛素6 U睡前皮下注射，停用西格列汀。患者血糖水平有所下降，至出院时，患者空腹血糖为7～10 mmol/L，餐后2 h血糖在7.8～15.9 mmol/L之间。
2.2 其他并发症治疗
住院期间患者出现右手、右膝疼痛，考虑痛风发作，予以苯溴马隆促尿酸排泄、小苏打碱化尿液，期间自行将右手第一指痛风石挤出，致右手红肿热痛，予以美洛昔康止痛，乳酸依沙丫啶湿敷对症治疗，指导患者抬高患肢。
2.3 饮食及运动指导
为患者讲解糖尿病饮食原则，并指导进食低嘌呤饮食，应避免进食动物菌类、肉汤、内脏等高嘌呤食物，多饮水，促进尿酸排泄。住院第15 d患者通风缓解，指导患者适量运动。
2.4 出院指导
患者出院后需要继续短期服用小剂量甲泼尼龙片，出院指导患者用药期间需密切监护血糖变化情况，并告知正常使用胰岛素方法。患者出院1周进行回访，患者出院第7 d已经停服甲泼尼龙片，现血糖水平已基本恢复平日水平。
3 分析与讨论
患者既往糖尿病病史6年，住院前期使用胰岛素控制血糖，血糖控制尚可。住院中期使用甲强龙期间监测血糖变化水平，血糖值较前明显升高，最高晚餐后2 h血糖28.8 mmol/L，需要加用胰岛素剂量方可维持平日水平，在糖皮质激素减量后及时调整降糖方案，但仍然发生一次低血糖，这也是给予我们的临床教训。糖皮质激素是临床上被广泛使用的抗炎剂，常应用于COPD患者治疗[3]，糖皮质激素作为经典的胰岛素反调节激素，在中效类糖皮质激素制剂清晨1次/d给药方式下 ，患者的血糖在餐后升高显著，尤其是下午和睡前血糖难以控制，而空腹血糖最低，甚至正常[4]。糖尿病患者在使用糖皮质激素时，应根据患者的血糖变化，实时调整糖皮质激素药物的剂量。对于减少激素用药时，保持原来剂量的降糖药物会导致低血糖症状的产生，所以要考虑葡萄糖溶液口服进行补充，并及时调整降糖方案[5]。
4 总结与建议
通过以上病例分析发现，对于使用糖皮质激素的患者，更应特别关注其激素使用剂量及降糖方案的对应调整，同时关注平日饮食、运动情况、血糖普波动及其他并发症处理等方面，对于发现血糖波动较大的患者，科考虑是否为药物引起的不良反应，并及早告知主管医生和患者，并密切注意其血糖变化情况。
[参考文献]
[1] 孔汴躲.不同剂量糖皮质激素治疗重症急性期COPD的疗效评价[J].临床研究，2018，26（11）：45-46.
[2] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[J].全科医学临床与教育，2013，6（11）：603-606.
[3] 张小芳，崔妙玲.吸入性糖皮质激素在COPD应用中的研究进展[J].护理研究，2019，33（6）：1019-1022.
[4] 陈贵言，赵婷，胡晓艳，等.应用糖皮质激素的糖尿病患者胰岛素治疗方案探讨[J].中国糖尿病杂志，2017，25（5）：407-410.
[5] 谷雅君.根据糖皮质激素对血糖的影响分析临床药师药学监护服务内容[J].中国现代药物应用，2019，13（2）：161-162.
（收稿日期：2019-12-10）
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