肌内效贴联合康复训练对脑卒中后上肢及手功能障碍的影响

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　　[摘要] 目的 探討肌内效贴在治疗脑卒中后上肢及手功能障碍中的治疗效果，并与常规康复和针刺治疗相比较，为其在临床应用提供客观依据。方法 选取2015年12月～2017年12月在杭州市中医院针推康复分中心进行康复治疗的患者共59例。通过随机数字表法随机分为基础组（n=20）、针刺组（n=19）和贴扎组（n=20）。基础组采用常规康复治疗，其余两组在基础组治疗的基础上分别联合针刺治疗和肌内效贴治疗，共治疗6周。分别于治疗前及治疗后采用Fugl-Meyer评分（上肢部分）进行上肢功能评定，使用改良Ashworth评分评定痉挛，改良巴氏指数（Barthel）评估日常生活活动能力。结果 三组治疗后Fugl-Meyer评分（上肢部分）明显高于治疗前（P<0.01），且针刺组、贴扎组的效果优于基础组，差异有统计学意义（P<0.01）;治疗6周后，三组改良Ashworth评分较治疗前降低，但三组组内及组间比较均无统计学差异（P>0.05）;治疗6周后，三组改良巴氏指数评分较治疗前各组均有提高（P<0.01），但三组组间比较无统计学差异（P>0.05）。结论 肌内效贴治疗能改善脑卒中后偏瘫上肢及手功能障碍，效果与针刺治疗相似，优于基础康复治疗;肌内效贴治疗能提高患者的日常生活活动能力。
　　[关键词] 脑卒中;手功能障碍;基础康复;肌内效贴
　　[中图分类号] R743.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）11-0029-05
　　Effect of intramuscular effect combined with rehabilitation training on upper limb and hand dysfunction after stroke
　　PANG Jinxi   NI Kefeng   LIN Xiaoyu
　　Acupuncture and Massage Rehabilitation Sub-Center， Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Hangzhou 310000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of intramuscular effect in the treatment of upper limb and hand dysfunction after stroke， and to compare with conventional rehabilitation and acupuncture， providing objective evidence for its clinical application. Methods A total of 59 patients who underwent rehabilitation at the Acupuncture and Massage Rehabilitation Sub-center of Hangzhou Traditional Chinese Medicine from December 2015 to December 2017 were selected.They were randomly divided into basic group （n=20）， acupuncture group （n=19）， and sticking group（n=20） by the random number table method. The basic group was treated with conventional rehabilitation， and the other two groups were treated with acupuncture and intramuscular effect therapy on the basis of the treatment of basic group for a total of 6 weeks. Fugl-Meyer scores（upper limbs part） were used for upper limb function assessment before and after treatment， and modified Ashworth scores were used to assess sputum and Barthel was used to assess daily living activities. Results The Fugl-Meyer score（upper limb part） of the three groups was significantly higher than that before treatment（P<0.01）， and the effect of the acupuncture group and the sticking group was better than that of the basic group. The difference was statistically significant（P<0.01）. After 6 weeks of treatment， the modified ashworth scores of the three groups were lower than those before treatment， but there was no statistical comparison within and between groups（P>0.05）. After 6 weeks of treatment， the improved Barthel scores of the three groups were higher than those before treatment（P<0.01）， but there was no significant difference between the three groups（P>0.05）. Conclusion Intramuscular effect can improve the upper limbs and hand dysfunction after stroke， and its effect is similar to acupuncture treatment， which is superior to basic rehabilitation therapy.Intramuscular effect therapy can improve patients' daily living activities. 　　[Key words] Stroke; Hand dysfunction; Basic rehabilitation; Intramuscular effect
　　随着人们生活水平的提高及寿命的延长，脑卒中的发病率正在不断升高，全球每年新发缺血性脑卒中患者约超过1600万人，这一数字预计到2030年将达到2300万[1]。庞大的患病人群在运动、感觉、吞咽、言语及认知等方面会遗留有不同程度的功能障碍，其中上肢及手功能障碍是患者日常生活所亟需解决的。有研究调查，脑卒中后有一半以上的患者遗留有上肢及手功能障碍[2]，且大部分患者其上肢手功能表现是笨拙和低效的，对日常生活活动帮助有限。同时，上肢及手功能的恢复较下肢要困难，特别是手功能的恢复。脑卒中后15%的患者手功能能达到原先的一半，仅有3%的患者手功能能恢复达到原先的70%以上，50%的患者其手的任何功能都不会恢复[3，4]，严重影响患者的日常生活水平，导致生活质量极大下降，不仅增加了家庭负担，也加重了社会负担。目前肌内效布贴（Kinesio tape，KT）正广泛应用于临床，是目前研究的热点。肌内效布帖是1973年由日本加濑建造博士发明，又称肌内效贴，在临床应用中发现其具有增强肌肉收缩、增加本体感觉输入、加快组织液循环、减轻疼痛、缓解痉挛等作用[5-7]。本研究通过肌内效贴联合康复训练治疗脑卒中后上肢及手功能障碍，并与针刺联合康复训练相比较，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本研究于2015年12月～2017年12月从杭州市中医院针推康复分中心住院患者中纳入63例脑卒中患者，按随机数表法分为三组，分别进行基础康复训练治疗（基础组）、针刺+基础康复训练治疗（针刺组）、肌内效贴+基础康复训练治疗（贴扎组），4例因不能完成6周治疗而脱落（基础组1例，针刺组2例，贴扎组1例），最终完成59例，其中男33例，占56%;女26例，占44%。三组各项指标治疗前比较无统计学差异（P>0.05），见表1。西医诊断符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管病诊断要点》[8];中医诊断符合国家中医药管理局全国中医脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》[9]。纳入标准：①40岁≤发病年龄≤80岁者;②首次发生的脑出血或脑梗死者;③既往发生过腔隙性脑梗死而没有遗留后遗症的患者;④经过头颅CT或MRI证实确为本病者;⑤2周≤本次发病的时间≤1年者;⑥患侧上肢Brunnstrom分级1～5期者;⑦本次临床试验之前从未接受过正规的中医康复或现代康复治疗者;⑧由患者本人签署或由其直系亲属代签知情同意书者。排除标准：①意识不清，无法配合完成检查及治疗的患者;②合并有心、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病的患者;③既往有过认知障碍、神经精神病史、药物滥用及酗酒史的患者;④有重要脏器功能衰竭、病情危重及癌症等对患者生存质量的影响超过中风后肢体功能障碍的疾病或状态者;⑤本临床试验之前曾接受过正规中医康复或现代康复治疗者;⑥不能完成基本疗程的治疗，依从性可能不好（即不能坚持治疗）及难以随访者。
　　1.2 研究方法
　　将符合标准的患者随机分为基础组、针刺组及贴扎组。
　　1.2.1 基础组  采用康复训练治疗：软瘫期以刺激上肢产生肌张力，诱发主动活动，预防肩关节半脱位等并发症为主，采用体位摆放，维持关节活动度，助动训练，主动训练，低频电刺激、辅助器具训练等;恢复期以抑制痉挛、促进主动分离活动为主，采用抗痉挛体位、被动训练、上肢任务导向训练、辅助器具训练等;后遗症期以协调性训练、日常生活活动能力训练为主，指导患者进行精细运动的控制训练，日常生活活动能力训练等。治疗时间为45 min/次，5次/周，共6周。
　　1.2.2 针刺组  在基础组基础上联合针刺治疗，方案如下：取仰卧位，充分暴露患侧上肢及手，75%酒精常规消毒后针刺穴位。采用华佗牌一次性针刺针，规格：28号，1～1.5寸。主穴选择肩髃、肩髎、臑会、手三里、外关五穴。配穴根据分期有所区别：软瘫期：极泉、天府、尺泽、少海、曲泽、郗门、内关、鱼际穴等作为配穴。恢复期：选择手五里、曲池合谷穴等作为配穴。后遗症期：选择肩腧、手五里等作为配穴。时间为30 min/次，5次/周，共6周。
　　1.2.3 贴扎组  在基础组基础上联合贴扎治疗，方案如下：取坐位，使患肢肩关节外展45°，屈肘90°，采用“I”型贴布，锚点在肩胛上角内侧，尾端沿岡上窝经肱骨大结节，止于三角肌粗隆，另一贴锚点重叠于上贴布，经肩胛上角内侧沿肩峰向前包绕肩关节，并螺旋向远端环绕，止于上臂中下段[10]。在患侧手掌处采用爪形贴布，使手掌处于背屈位，贴扎锚点起于前臂无肿胀处，沿手背部肌肉与肌腱移行处分为5条，止于手指指甲处，注意不要施加拉力;在肩部疼痛明显处采用X形贴扎方法。以上贴扎于每周一、三、五进行，即每2天贴扎一次，共治疗6周。
　　1.3 观察指标
　　主要记录患者的姓名、年龄、性别、病程、性质（出血或梗死）、文化程度、发病时间、辅助检查等。评价指标：①Fugl-Meyer评分的上肢部分[11]，共计66分，用来评估患侧上肢及手功能，得分越高，表示功能越好;②改良Ashworth分级法评定标准[12]，共分为6级，为0级、1级、1+级、2级、3级、4级，等级越高，表示肌张力越高。本研究中为了便于统计分析，其中1+级计分为1.5分;③改良巴氏指数（Barthel）[13]共计100分，用来评估患者的日常生活活动能力，分值越高，表示自理能力越好，分别于治疗前、治疗6周后进行评价。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS19.0统计学软件对数据进行分析，正态计量资料采用配对t检验，组间比较采用方差分析，非正态计量资料采用非参数检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果
　　2.1 三组患者一般资料比较
　　63例患者随机分为三组，脱离4例（基础组1例，针刺组2例，帖扎组1例），三组在性别、年龄、出血部位、病程方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　2.2 三组患者治疗前后Fugl-Meyer评分（上肢部分）比较
　　治疗前三组Fugl-Meyer评分（上肢部分）相比无明显差异（P>0.05），治疗6周后，三组Fugl-Meyer评分（上肢部分）较治疗前各组均有提高（P<0.01），且治疗后针刺组优于基础组（P<0.05）、贴扎组优于基础组（P<0.05）。见表2。
　　2.3 三组患者治疗前后改良Ashworth评分比较
　　治疗前三组改良Ashworth评分相比无明显差异（P>0.05），治疗6周后，三组改良Ashworth评分较治疗前降低，但三组组内及组间比较均无统计学差异（P>0.05）。见表 3。
　　2.4 三组患者治疗前后改良Barthel指数评分比较
　　治疗前三组改良Barthel指数评分相比无明显差异（P>0.05），治疗6周后，三组改良Barthel指数评分较治疗前各组均有提高（P<0.01），但三组组间比较无统计学差异（P>0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　目前脑卒中后上肢及手功能障碍的恢复正越来越受到人们的关注[14]，虽然脑卒中后存活的患者中有82%的患者可以恢复独立步行，但由于上肢及手功能的复杂性，有完整上肢功能的患者仅有5%～34%[15]。
　　肌内效贴发明之初是用来治疗运动损伤的，后经改进、发展逐渐应用于康复医学领域，成为当下康复治疗应用中的一大热点。本研究采用Ⅰ型和爪型贴布，前者可以促进肌肉收缩，固定、支持软组织，促进痛点循环代谢;后者不仅具有固定、支持软组织的作用，还具有引导淋巴回流、改善组织液滞留的作用[16]。通过本研究证实了肌内效贴联合基础康复对脑卒中后偏瘫上肢及手功能障碍的治疗作用，从本研究结果来看，在Fugl-Meyer评分中，贴扎组、针刺组治疗后分别与基础组比较，差异有统计学意义（P<0.05），说明从治疗效果来看KT与针刺治疗类似，但KT具有无痛、简便等优点，可以尝试将其作为针刺治疗的替代方案，当然这还需要进一步的验证。
　　分析肌内效贴联合基础康复治疗优于基础康复治疗的原因，考虑可能与肌内效贴预防和治疗了肩关节半脱位、肩手综合征等并发症有关。另外，肌内效贴具有一定的回缩力，能持续发挥作用[17]，使患手保持背伸，接近于功能位，在肌内效贴治疗的同时进行运动、作业等康复训练，相较于针刺治疗，不仅节省了时间，还可能增强了运动、作业等治疗的治疗效果。脑卒中后偏瘫侧肩部肌肉萎缩失养，患者下垂的重力及牵拉均可损伤肩袖致肩关节半脱位，肌内效贴沿肌肉走形，形成一外在支持，同时其具有一定的拉力，起到促进肌肉收缩、稳定肩关节及肢体的疗效。有研究认为，正确合理的贴扎方法使其通过增加皮肤与肌肉组织的间隙[18]，促进深部血液及淋巴循环，在彩色B超显示下，SHS患者上肢静脉走形迂曲，频谱多普勒呈平直的带状静脉频谱，且不随心动周期和呼吸频率而变化，经肌内效贴治疗后，静脉走形近乎平直，出现可随心动周期和呼吸频率变化的频谱表现[19]。同时，肌内效贴能刺激皮肤，加强感觉输入，有利于患侧神经功能的恢复，加强患手的神经营养，进而减轻手部肿胀，有利于患手功能的恢复。肩痛及手肿痛严重限制了患侧上肢及手功能的恢复，通过肌内效贴治疗后能明显降低VAS评分[20]，改善疼痛，为治疗师进行基础康复治疗及患者自身功能锻炼提供了良好的基础。比较遗憾的是本研究未进行水肿及疼痛的测量评定，下一步的研究将予以完善。
　　脑卒中后上肢痉挛主要表现为屈肌痉挛模式，治疗应降低前部肌群的屈肌张力，增强后部肌群伸肌的力量，因此本研究针刺所选用的腧穴主要作用于伸肌，可能受样本量所限，在Ashworth评分中各组对比未见明显差异。目前，临床上关于研究肌内效贴治疗改善脑卒中后上肢及手痉挛的研究较少，研究方向多集中在改善下肢痉挛及足内翻。研究显示，肌内效贴的作用相当于治疗师的持续被动牵张，通过特定的贴扎方法，再经过压力感受器及肌梭的作用，进而激化出对痉挛的抑制作用，以达到相应的力学平衡[21]。从统计结果看出，在该样本中，贴扎组痉挛降低的趋势更加明显，如果样本量加大或是治疗时间延长，也许贴扎组能取得较理想的结果。
　　本研究中，无论是基础组、针灸组还是贴扎组，其组内治疗前后改良Bartheal指数评分均有明显提高（P<0.01），但组间比较无统计学差异。分析造成这种现象的原因可能是因为Bartheal指數评分不适应于脑卒中后上肢功能障碍恢复的评价研究中。改良Bartheal指数评分量表有10项共计100分，是评价脑卒中后患者日常生活活动能力最常用的量表。本研究中，改良Bartheal指数评分三组组内比较治疗前后均有意义，而组间比较无明显差异，可能是因为在改良Bartheal指数的10项评分中，完全需要上肢及手参与的项目少，如修饰、吃饭、穿衣三项，且这些项目可以由健侧代偿来完成，其相对来说更适合应用于下肢功能恢复的评估。
　　目前肌内效贴用来治疗脑卒中后偏瘫上肢及手功能障碍的研究报道尚较少见，希望本研究能为其应用提供临床借鉴，也需要其他康复工作者的共同努力，期望其能给患者带来好的福音。但本研究尚有不足之处，一是样本量偏少，二是患者分期较分散、离散系数大，三是未能对肩痛及手肿进行量化评价，肌内效贴治疗的远期疗效需要进一步研究。本研究方法认为肌内效贴治疗能改善脑卒中后偏瘫上肢及手功能障碍，效果与针刺治疗相似，能节省治疗时间，增加患者的信心，提高患者的日常生活活动能力。
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　　（收稿日期：2019-04-25）
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