微导管辅助360°小梁切开术治疗青少年开角型青光眼的疗效观察

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　　【摘要】 目的 评估微导管辅助360°小梁切开术治疗青少年开角型青光眼（JOAG）的临床效果。方法 选取60例（86眼）青少年开角型青光眼患者作为研究对象， 所有患者均采用微导管辅助360°小梁切开术进行治疗。观察患眼成功率及并发症发生情况， 比较手术前后的眼内压。结果 患者手术后眼内压为（14.4±4.3）mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）， 低于手术前的（30.4±7.1）mm Hg， 差异有统计学意义（t=17.876， P<0.05）。手术成功率为90.7%（78/86）， 随访期平均为15个月。手术后有5眼出现暂时性眼前房积血。有2例患者之前接受过激光小梁形成术， 手术时间4个月～4年， 其未发生并发症， 手术成功。结论 对青少年开角型青光眼患者进行微导管辅助360°小梁切开术临床疗效显著， 其手术成功率更高、并发症较少， 值得临床推广。
　　【关键词】 青少年开角型青光眼;360°小梁切开术;微导管辅助
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.21.014
　　Observation on the effect of 360-degree trabeculotomy assisted by microcatheter in the treatment of juvenile open-angle glaucoma   CHEN Yuan-zhi. Mingshui Ophthalmic Hospital， Jinan 250200， China
　　【Abstract】 Objective   To evaluated the clinical effect of 360-degree trabeculotomy assisted by microcatheter in the treatment of juvenile open-angle glaucoma （JOAG）. Methods   There were 60 cases （86 involved eyes） of juvenile open-angle glaucoma as study subjects， and all were treated by 360-degree trabeculotomy assisted by microcatheter. The success rate of the affected eye and the occurrence of complications was observed， and the intraocular pressure before and after the surgery was compared. Results   The intraocular pressure was （14.4±4.3）mm Hg （1mm Hg=0.133 kPa） after the surgery， which was lower than that before the surgery （30.4±7.1）mm Hg， and the difference was statistically significant （t=17.876， P<0.05）. The success rate of surgery was 90.7% （78/86）， and the average follow-up period was 15 months. There were 5 eyes with temporary hyphema after the surgery. 2 patients had undergone laser trabeculoplasty before， and the surgery time was 4 months-4 years. No complications occurred and the surgery was successful. Conclusion   360-degree trabeculotomy assisted by microcatheter shows remarkable clinical efficacy for juvenile open-angle glaucoma， with a higher surgical success rate and fewer complications， which is worthy of clinical promotion.
　　【Key words】 Juvenile open-angle glaucoma; 360-degree trabeculotomy; Microcatheter
　　青少年开角型青光眼可導致患者失明， 并且该类疾病通常难以通过单独服用药物得到完全的控制， 当具有手术指征时需要进行手术干预[1]。患者通常接受小梁切开术， 青光眼植入引流装置， 甚至进行循环烧灼手术。小梁切开术是利用金属小梁手术器械进行的手术， 可在手术中进行360°的施勒姆管扩张。这项技术的困难大多在于很难将缝线穿过切口进行360°的缝合[2]。最近新发明的微导管使得该项手术又成为研究的热点， 微导管由光纤制成， 导管的头部呈无创设计， 导管的周身镀有特殊的薄膜， 安全性较高， 并且操作要比6-0线灵活， 容易控制， 关键导管的头部具有光源， 使得手术操作者可视化程度大大增加， 因此在微导管照明下辅助的360°小梁切开术成为研究的热点， 微导管头端具有照明光源， 不仅能够使微导管扩张和穿通施勒姆管更精准， 同时也避免了微导管误入脉络膜上腔的风险， 手术的安全可靠性大大增加。微导管大多用于成人青光眼患者辅助导管成型术中， 照明微导管可提供效果明显的可视化， 可协助进行360°小梁切开术[3]。本研究对微导管辅助的360°小梁切开术治疗青少年开角型青光眼的临床疗效进行对比分析， 总结如下。 　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 将2018年1～12月在济南明水眼科医院接受治疗的60例（86眼）青少年开角型青光眼患者的临床资料进行回顾性分析。患者平均年龄18.6岁。青少年开角型青光眼的诊断标准[4]：发病年龄5～30岁;患者临床症状符合原发性开角型青光眼的诊断标准;排除其他或继发性因素导致的青光眼病例。
　　1. 2 方法 患者均采用全身麻醉方法， 依据患者的具体情况确定术眼手术区域， 分别在患者手术眼颞下部或鼻上部做手术切口。所有手术均由同一位医生完成。手术设备采用眼科照明微导管（iTrack-250 光纤微导管， 美国iScience Interventional公司）， 首先采用透明角膜5-0缝线对眼球进行固定， 然后制作角膜瓣。在患者手术眼部鼻上方将穹窿部作为基底部， 然后沿着角膜边缘将球结膜剪开， 制作一处面积约为5 mm×5 mm
　　大小浅层巩膜瓣， 然后在此巩膜瓣的下方巩膜上再制作一处面积约为3 mm ×3 mm大小的深层巩膜瓣， 将巩膜组织的厚度剖切至原来的10%左右， 程度为能通过显微镜看到呈蓝灰色的脉络膜。在巩膜前部进行剖切， 剖切到施勒姆管， 并穿透施勒姆管外壁， 在切口两端留置管口能够进行开放。在施勒姆管前房端做穿刺口。扩张施勒姆管， 手术医生用型号为30G的弯针头将高分子型透明质酸钠注入施勒姆管的两端， 透明质酸钠可扩张施勒姆管。插入照明微导管， 然后将眼科照明微导管从施勒姆管的一个断端插入， 照明微导管沿着施勒姆管腔慢慢向前移动， 直至微导管能够从施勒姆管的另一个端口穿出。手术医生牵引住微导管的头部端与尾部端， 然后切开小梁网。通过微导管前端闪光点的位置判断微导管是否存在于施勒姆管内部， 如果微导管在施勒姆管内存在阻力不能够向前行进可对小梁网进行部分切开， 如果微导管的头端误入了脉络膜， 需将微导管从原路退回， 将微导管抽出后再从施勒姆管的另一个断端进入。如果微导管头端误入前房， 可对前房进行穿刺， 然后将微导管置入前房内， 医生牵引头端对小梁网行部分切开[5]。手术主体完成后用10-0丝线对巩膜瓣进行缝合， 用8-0可吸收性缝线缝合结膜。通过侧切口对前房积存的血液进行冲洗， 部分患者可通过注入消毒后的空气重新形成前房[6]。在球结膜下部注射2.5 mg地塞米松， 结束手术。所有患者术后均给予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼， 4次/d， 共用1周;普拉洛芬滴眼液滴眼， 4次/d， 共用4周;2%匹罗卡品滴眼液滴眼， 3次/d， 共用3个月。
　　1. 3 观察指标及判定标准 比较手术前后眼内压。观察患眼成功率及并发症发生情况。手术完全成功判定标准[7]：除去在手术后应用2%的匹罗卡品滴眼液连续滴眼3个月的时间之外， 其他时间不应用降低眼内压的药物， 眼内压≤22 mm Hg， 并且眼内压降低的幅度>30%， 相比较手术前水平， 手术后患者视力不受影响， 视力没有下降， 视野缺损没有加重， 没有进一步行降低眼内压手术的需要。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　患者手术后眼内压为（14.4±4.3）mm Hg， 低于手术前的（30.4±7.1）mm Hg， 差异有统计学意义（t=17.876， P<0.05）。手术成功率为90.7%（78/86）， 随访期平均为
　　15个月。手术后有5眼出现暂时性眼前房积血。有2例
　　患者之前接受过激光小梁形成术， 手术时间4个月～
　　4年， 其未发生并发症， 手术成功。
　　3 讨论
　　青少年开角型青光眼初期发病比较隐蔽， 患者在病程早期通常没有自觉的症状， 临床难以发现。但是当患者感觉眼部难受而出现较为明显的症状时， 疾病已经呈进行性加重的状态， 这个阶段单纯靠应用药物难以缓解或控制发展进程。但是传统的青光眼手术由于手术操作者和手术设备等问题会导致并发症， 治疗青光眼的手术包括小梁切除术和将引流装置植入患者的眼部， 降低患者的眼内压， 这些手术在术后短时间内可有效降低眼内压， 短期的并发症包括暂时性眼前房积血、脉络膜脱离等， 长时间后会出现滤泡相关性眼内炎、低眼压、滤过泡漏等并发症， 会导致再次手术。1995年研究学者Beck等[8]使用6-0线对施勒姆管进行360°穿通与扩张治疗原发性青光眼， 手术治疗效果较理想。在这之后很多的临床研究结果表明， 360°的小梁网环形切开术治疗青少年开角型青光眼比传统小梁网切开手术具有更为显著的治疗效果， 成功率也更高。但是6-0线在扩张与穿通施勒姆管时具有灵活性较差、操作不靈活的缺点， 线头有可能错穿入脉络膜上腔， 导致意想不到的并发症[9]。近10年来， 青光眼微创手术在科技进步的情况下成为现实并逐渐成为研究热点， 以光纤导管为辅助工具协助青光眼手术成为一个重要的研究分支， 我国在2010年前后引进该类手术并得到快速的发展， 光纤微导管由于材料特性具有柔韧性强的显著特点， 另外由于光纤可以传导光束， 所以在导管的头端可以安置微型灯泡， 能够照亮周围的组织， 使手术医生的手术视野可视化程度大大的增加， 同样手术的精确性也大幅度增加[10]。本次研究结果显示， 患者手术后眼内压低于手术前， 差异有统计学意义（P<0.05）。手术成功率为90.7%（78/86）， 随访期平均为
　　15个月。手术后有5眼出现暂时性眼前房积血。有2例
　　患者之前接受过激光小梁形成术， 手术时间4个月～
　　4年， 其未发生并发症， 手术成功。
　　综上所述， 对青少年开角型青光眼患者进行微导管辅助360°小梁切开术临床疗效显著， 其手术成功率更高、并发症较少， 值得临床推广。 　　參考文献
　　[1] Bothun ED， Gui Y， Christiansen SP， et al. Outcome of angle surgery in children with aphakic glaucoma. J AAPOS， 2019（14）：235-239.
　　[2] Bothun ED， Hansen EK. Fiber-optic microcatheter trabeculotomy combined with anterior segment surgery in children：report of three cases. J AAPOS， 2018（15）：193-195.
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　　[4] Stangos AN， Whatham AR， Sunaric-Megevand G. Primary viscocanalostomy for juvenile open-Angle glaucoma. Am J Ophthalmol， 2017（140）：490-496.
　　[5] Girkin CA， Marchase N， Cogen MS. Circumferential trabeculotomy With an illuminated microcatheter in congenital glaucomas. J Glaucoma， 2012（21）：160-163.
　　[6] Neely DE. False passage： a complication of 360 degrees suture Trabe coltomy. J AAPOS， 2019（9）：396-397.
　　[7] Grieshaber MC， Fraenkl S， Schoetzau A， et al. Circumferential Viscocanalostomy and Suture Canal Distension （Canaloplasty） for Whites With Open-angle Glaucoma. Journal of Glaucoma， 2011， 20（5）：298-302.
　　[8] Beck AD， Lynch MG. 360 degrees trabeculotomy for primarycongenital glaucoma. Arch Ophthalmol， 1995， 113（9）：1200-1202.
　　[9] Sarkisian SR. An illuminated microcatheter for 360-degree trabeculotomy in congenital glaucoma：a retrospective case series. J AAPOS， 2018（14）：412-416.
　　[10] Bhola R， Keech RV， Olson RJ， et al. Long-term outcome of pediatric aphakic glaucoma. J AAPOS， 2016（10）：243-248.
　　[收稿日期：2020-04-09]
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