全国名中医王晞星教授治疗肿瘤相关性声带麻痹经验

来源:用户上传      作者:王利民 牛婕 宁博彪

　　摘要：介绍王晞星教授治疗肿瘤相关性声带麻痹经验。认为肿瘤相关性声带麻痹发病以脏腑虚损为本、声门邪实为标。临证以调和脏腑、阴阳、气血为主，化痰、散瘀、祛风为辅，攻补兼施，寒热并用，疗效显著。并附验案1则。
　　关键词：肿瘤相关性声带麻痹;慢喉瘖;王晞星;名医经验
　　声带麻痹（Vocal cord paralysis;VCP）是指喉内肌肉不同程度地失去神经支配而导致声带活动受限或固定、声带运动障碍的一类疾病[1]。肿瘤相关性声带麻痹多由头颈胸部恶性肿瘤炎性浸润、肿块及转移淋巴结压迫、外科手术创伤、放射线损害等多因素引发，导致喉部肌肉、关节、神经组织不同程度的机械性或化学性损伤，声带及环杓关节活动障碍，表现为声音嘶哑、咽喉疼痛，甚者不能发声、饮水呛咳、呼吸困难。西医以发声训练、营养神经药物及手术治疗为主[2]，创伤大，费用高，易复发。肿瘤相关性声带麻痹者体质薄弱，手术禁忌多，中医药治疗廉、便、验，优势明显。
　　王晞星教授，全国名中医，第四批全国名老中医学术经验传承指导老师，行医四十载，在肿瘤疾病及相关并发症的治疗上具有丰富的临床经验，诊治肿瘤相关性声带麻痹方灵效验，笔者有幸侍诊，现将其经验略输一二。
　　1 中医溯源
　　“声带麻痹”属于中医“慢喉瘖”的范畴，“瘖”同“喑”，亦可称为“久病失音”、“喉破”、“金伤声碎”等[3]。“喑”病由来已久，古籍《内经》即有“喑”做病名、证名的记载，如《素问·脉解篇》中所述：“所谓入中为喑者，阳盛已衰故为喑也”。先者曾对其病因病机进行探讨：如《素问· 宣明五气篇》云：“五邪所乱……邪搏于阴侧则阴气受伤，而发为音哑之疾”，认为“中风，伤暑，饮食劳倦，伤寒，中湿”五邪搏结入阴而发为喑;元代《世医得效方·喉病》中记载：“虚损憔悴，气血不足，失声音久喑”，从气血亏虚角度揭示喑病本虚之机;又如《景岳全书》从脏腑功能而论，提出了“凡忧思过度，致损心脾而为喑”“肺燥而嗽，嗽久而暗者，此肾水枯涸之病也”“声音之标在心肺，而声音之本则在肾”;后清张温所著《張氏医通》云：“喉中声嘶者……名喉喑，亦为风寒所客……”，辨喑为风寒之邪阻肺，气道不通所致。随着中医药科学技术的发展，历代医家对其病因病机的认识不断完善，治疗理论也日益丰富。
　　2 临证经验
　　王晞星教授认为肿瘤相关性声带麻痹病位在喉，涉及肺、脾、肝、肾，临床辨证以脏腑亏虚为本，声门邪实为标，治疗应立足整体，在调和脏腑、气血、阴阳之时，辅以化痰、散瘀、祛风等，重视引经药，归经药物的应用，标本兼顾，攻补兼施，随症加减。
　　2.1 病位在喉，责之脏腑
　　2.1.1 养护肺脏滋门户 肺为金脏，主气，司呼吸。《太平圣惠方·咽喉论》记载：“喉咙者……主肺气流行，故为肺系”，喉为肺之门户，代肺受邪。癌毒性猛，易伤正气，克于肺脏，气阴两虚，喉窍失养，声门不利，症见声音喑哑，气短懒言，干咳少痰，舌淡，苔白，脉细，所谓“金破不鸣”也。王教授以补中益气汤合生脉散为底方，方加桔梗、木蝴蝶、蝉蜕引药入肺经，培土生金，益气养阴，利咽开音;阴虚化热者，加黄芩、三叶青辅以清热;炼液为痰、壅滞咽喉者，加夏枯草、胆南星、浙贝母化痰散结;口干咽燥甚者，加天花粉、玉竹;咳嗽痰中带血，加白茅根、侧柏叶;咽痛明显者加银花、马勃、牛蒡子。
　　2.1.2 柔利肝胆调气机 癌症给患者带来了沉重的心理负担，临床常见患者表现出声音嘶哑、如物梗喉、纳眠不佳、精神抑郁、胸胁胀闷等症状，脉应指弦，甲状腺癌、乳腺癌合并声带麻痹患者中尤为明显。王教授认为，此为情志不畅，肝失疏泄，气机阻滞，结于颃颡，导致声音嘶哑甚则不能发声。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡”，阐明了肝经不利可致咽喉疾患的机理;《景岳全书·声音》记载：“声由气发，气实则声壮，气虚则声怯，故欲察气之虚实者，莫先乎声音”，强调了气机对发声的影响。王教授主张以疏利肝胆，调畅气机为治疗原则，“病症结合，专病专方”。根据肿瘤发病部位不同：鼻咽癌之喉喑者，予小柴胡汤加减，疏肝解郁，利胆清热，加桔梗、木蝴蝶等引经药，利咽开音;放疗后口咽干燥者为津液耗伤，加玄参、麦冬、五味子养阴生津润燥;舌苔黄腻、痰热之象甚者，加白花蛇舌草、山豆根、山慈菇，清热解毒化痰。甲状腺癌、乳腺癌合并声音嘶哑者，选逍遥散加味，调达肝木，散气血之郁，佐以木蝴蝶、蝉蜕、马勃、僵蚕等药物滋养咽喉，祛风化痰，利咽开音。
　　2.1.3 健脾养肾固本元 脾主运化，处中焦，其脉属脾络胃，上膈挟咽，连舌本，散舌下，布散水谷精微，为后天之本。脾脏亏虚，气血乏源，声门失养则喉喑;另一方面，脾土健则金气有源，中气不足，声门鼓动无力则见声音嘶哑，言语不利。肾主纳气，居下焦，其经上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本，为先天之基。《医门补要》所言：“肾为声音之根，肺乃肾气之户”，肾为声音之根，故有《罗氏会约医镜》论述“ 肾阴充足，则水能制火，而肺以安，庶金清而亮”。肾精亏损，摄纳无权，肺气无根;肾阴不足，虚火循经上灼，咽喉所伤，声嘶喑哑。王教授认为肿瘤邪毒伐土竭水，中晚期患者往往肺脾肾三脏亏虚，症见发声不利，言语低微，乏力纳差，耳鸣眼花，失眠健忘，尿频便稀，舌淡胖或萎小，脉沉细无力等。此类患者当注重调补脾肾，养护肺脏。肺脾气虚甚者，以补中益气汤加减，黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气，培土生金，升麻、桔梗引药入肺，助气血布散咽喉，加木蝴蝶、蝉蜕清利咽喉，肺脾同治;肺肾阴虚为主者，以百合固金汤为主，生地、熟地养阴凉血，补肾填精，白芍、归身滋阴养血，柔肝保肺，百合、麦冬清润肺燥，清虚火而止咳利咽，玄参清热养阴降火、利咽解毒，金水相生，使声出有源。
　　2.2 调补之余，攻逐邪据
　　2.2.1 辅以化痰 “痰生百病”，顽病固疾皆可从痰论治[4]。肿瘤合并声带麻痹患者中症见声音嘶哑，咽喉不利，喉间异物感或痰黏不爽，常需以“咳”“咯”清嗓，检查见咽壁粗糙，淋巴滤泡多，咽喉结节或声门肥厚者，为阴液不足，虚火内生，炼液为痰，痰凝声门而喉喑。王教授认为肿瘤致病本多由痰毒作祟，二者不谋而合，在辨别脏腑寒热虚实的基础上，应辅以化痰，常用浙贝母，夏枯草，山慈菇，僵蚕，胆南星等祛痰药物，除此之外，还需结合燥湿，开郁，行气，软坚等治法。 　　2.2.2 佐以散瘀 久病多瘀，咽壁暗红，舌下络脉曲张，症见声音嘶哑，咽喉刺痛，舌质暗，有瘀斑瘀点者，为瘀阻声门，脉络不利。辨有瘀滞者，王教授常以会厌逐瘀汤为合方，若瘀中有虚热者加丹皮、丹参，瘀中有寒者加红花、桂枝、吴茱萸之属;除此之外，治瘀不忘气，辨有气滞血瘀者，见喉中卡塞，胸闷不畅，加川芎、片姜黄类药行气活血;若为气虚血瘀者，加黄芪、太子参等益气之品。
　　2.2.3 助以祛风 风为百病之长，易袭阳位，易为合邪。肿瘤患者中不乏卫表亏虚，腠理疏松者，季节更替或气候变化时易感冒，常加重声音嘶哑症状;痰邪挟风、血虚生风、阴虚风燥者屡见不鲜，风邪不去，他邪难除，经络不利，喉喑难愈。王教授在治疗本病时注重“祛风”药物的运用。风寒犯肺者，加细辛、防风;风热者加薄荷、蝉蜕、丝瓜络;风痰合邪者加僵蚕、皂角刺;血证生风者重在治血，循古法“治风先治血，血行风自灭”;阴虚风燥者加沙参、玉竹、麦冬、百合等。
　　3 典型病案
　　朱某，男，56岁。首诊日期：2019年3月5日。
　　患者右肺腺癌术后化疗后继发右肺门及右锁骨上淋巴结转移，1月前行转移淋巴结放疗后出现声音嘶哑，外院确诊为右侧声带麻痹，对症及营养神经治疗后效果不明显。经病友推荐至王教授门诊。刻下症见：喑哑咽痛，乏力气短，间断咳喘，痰白不利，纳眠差，二便调，舌质暗淡，苔白厚，舌下脉络迂曲，脉弦细。查体：悬雍垂暗红，咽后壁少许淋巴滤泡，扁桃体未见肿大，咽部未见充血。
　　中医辨证：肺脾两虚、痰瘀互结。治法：补脾益肺，化痰散瘀，利咽开音。处方：生黄芪30 g，太子参15 g，炒白术10 g，升麻6 g，柴胡10 g，清半夏10 g，陈皮10 g，桔梗9 g，浙贝母30 g，龙葵30 g，制桃仁10 g，红花10 g，蝉蜕10 g，木蝴蝶6 g，冬凌草30 g，炙甘草6 g，20剂，水煎200 mL早晚温服。
　　二诊（2019年3月16日）：刻下：患者乏力减轻，咳嗽咳痰减少，声音嘶哑略减，多言后咽部刺痒疼痛，活动后乏力、胸闷气短，纳眠及二便可，舌红，苔白，脉弦细。视诊可见咽后壁略红。
　　中医辨证：肺脾两虚、风痰瘀互结。治法：补脾益肺，化痰散瘀祛风。前方黄芪加量至60 g，加炒僵蚕10 g，皂角刺15 g，夏枯草30 g，继服14剂。
　　三诊（2019年4月2日）：刻下：精神好转，声音嘶哑较前明显减轻，咽喉痒痛缓解，睡眠改善，活动后胸闷气短，舌淡，有齿痕，苔白，脉细。
　　中医辨证：肺脾两虚、风痰瘀互结。治法：补脾益肺，化痰散瘀祛风。方药：生黄芪60 g，太子参15 g，炒白术10 g，升麻6 g，柴胡10 g，清半夏10 g，陈皮10 g，桔梗9 g，浙贝母30 g，龙葵30 g，蝉蜕10 g，木蝴蝶6 g，冬凌草30 g，炒僵蚕10 g，夏枯草30 g，炙甘草6 g，30剂。
　　患者六诊时声音嘶哑症状消失，外院复查喉镜提示声带活动度良好，未见明显异常。后间断随诊至今，未再复发。
　　按 患者系肺癌合并声带麻痹，王教授辨其证为肺脾两虚、声门失养，痰瘀互结、脉络不利。以补脾益肺，化痰散淤立法，辅以利咽开音。选方补中益气汤合会厌逐瘀汤加减，方中重用黄芪补中益气，缓解癌因性疲乏;易人参为太子参，平补脾肺、主治肺虚咳喘不利;白术，陈皮，半夏燥湿健脾和中，与黄芪、太子参共奏培土生金之效;升麻、桔梗、木蝴蝶归肺经，升清布散，保肺利咽，可载药上行咽喉，体现了“治上焦如羽，非轻不举”的思想;方取会厌逐瘀汤中化瘀通络之桃仁、红花，散咽喉瘀滞;蝉蜕、冬凌草、龙葵可有效缓解咽喉肿痛，为治疗喉喑良药。“痒为痛之渐”，患者二诊时声嘶减轻，症见咽喉刺痒，王教授认为其属痰瘀之邪动摇之象，“痒”亦提示痰瘀挟“风”，故乘胜追击，加虫类药炒僵蚕搜络去邪，以皂角刺、夏枯草，加强软坚散结之功。患者坚持复诊，每诊皆可见症状减轻，王教授坚持以调和脏腑，攻逐邪据为治疗大法，早期攻补并重，后期注重以调补肺脾，六诊时症状消失，检查正常，为治愈[5]，后随诊未见复发。
　　4 小结
　　肿瘤相关性声带麻痹是颈胸段恶性肿瘤的常见并发症，病机复杂，缠绵难愈。王晞星教授认为其病位在咽喉，根源在脏腑，基本病机为脏腑虚损、声门邪实，主张以“和法”为治疗大法，以调和脏腑、阴阳、气血等为主，辅以化痰、散瘀、祛风，攻补兼施，寒热并用，驱邪不伤正，扶正不留邪。王教授认为声门位于五脏之巅，普通药力难以到达，灵活应用引经药、归经药、虫类药物可使疗效更佳。除此之外，还需患者配合以科学饮食，忌烟酒、辛辣，忌过度用嗓，保持良好的情绪。
　　参考文献：
　　[1]吴淋蓉，叶栋，沈志森.声带麻痹的诊治进展[J].现代实用医学，2018，30（9）：1123-1124.
　　[2]杨彩荣，王广科，刘宏建.三种嗓音疾病的诊治分析[J].医药论坛杂志，2017，38（9）：176-178.
　　[3]宋庆军，王文春.针灸推拿加中药治疗声带麻痹临床观察[J].针灸临床杂志，2009，25（8）：12-13+58.
　　[4]姚秀玲.痰生百病琐谈[J].内蒙古中医药，2011，30（24）：117-118.
　　[5]國家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：128.
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