hlios锁定钢板和Multiloc髓内钉治疗肱骨近端骨折的临床效果对比

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　　[摘要]目的 對比hlios锁定钢板和Multiloc髓内钉治疗肱骨近端骨折的临床效果。方法 选取2016年1月～2018年1月我院收治的80例肱骨近端骨折患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为锁定钢板组（38例）与髓内钉组（42例）。锁定钢板组患者采用hlios锁定钢板进行治疗，髓内钉组患者采用Multiloc髓内钉进行治疗。比较两组患者的一般情况、肩关节活动程度、肩关节疼痛和功能障碍指数（SPADI）评分以及并发症发生情况。结果 髓内钉组患者的切口长度、手术时长均短于锁定钢板组，术中出血量少于锁定钢板组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者的术中透视次数以及骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者的初、末次肱骨颈干角，前屈上举以及主动体侧外旋度比较，差异无统计学意义（P>0.05）;髓内钉组患者的△颈干角度低于锁定钢板组，差异有统计学意义（P<0.05）。髓内钉组患者的术后SPADI评分低于锁定钢板组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者均未出现不愈合、肱骨头坏死及骨性关节炎，髓内钉组出现1例肩关节上举疼痛，锁定钢板组出现2例切口感染。两组患者的并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.46，P=0.50）。X线检查结果显示，Multiloc髓内钉和hlios锁定钢板均能有效固定肱骨近端骨折。结论 采用Multiloc髓内钉与hlios锁定钢板治疗肱骨近端骨折效果相当，Multiloc髓内钉在选择切口长度、手术时长、术中出血量以及△颈干角度方面优于hlios锁定钢板，值得临床推广。
　　[关键词]Multiloc髓内钉;hlios锁定钢板;肱骨近端骨折;肩关节活动程度
　　[中图分类号] R687.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）7（b）-0008-05
　　Clinical effect comparison of hlios locking plate and Multiloc intramedullary nail in treatment of proximal humerus fractures
　　JIANG Qin-wen    LAI Pei-qun   HUANG Guo-peng
　　Department of Orthopedics， Puning People′s Hospital of Guangdong Province， Puning   515300， China
　　[Abstract] Objective To compare the clinical effect of hlios locking plate and Multiloc intramedullary nail in the treatment of proximal humerus fractures. Methods A total of 80 patients with proximal humerus fractures treated in our hospital from January 2016 to January 2018 were selected as the research subjects. They were divided into the locking plate group （38 cases） and the intramedullary nail group （42 cases） according to the random number table method. Patients in the locking plate group were treated with hlios locking plate， and the intramedullary nail group was treated with Multiloc intramedullary nails. The general condition， shoulder joint motion， shoulder pain and dysfunction index （SPADI） score and incidence of complications were compared between the two groups of patients. Results The length of incision and operation time of patients in the intramedullary nail group were shorter than those in the locking plate group， and the intraoperative blood loss was less than that in the locking plate group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the number of intraoperative fluoroscopy and fracture healing time between the two groups （P>0.05）. There were no statistically significant differences in the initial and last humeral neck shaft angle， flexion and lift， and active body external rotation between the two groups of patients （P>0.05）. The angle of △neck trunk in the intramedullary nail group was lower than that in the locking plate group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The postoperative SPADI score of patients in the intramedullary nail group was lower than that in the locking plate group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no non-union， humeral head necrosis and osteoarthritis in the two groups of patients. One case of shoulder joint pain occurred in the intramedullary nail group， and two cases of incision infection occurred in the locking plate group. There was no statistically significant difference in the incidence rate of complications between the two groups （χ2=0.46， P=0.50）. X-ray examination results showed that Multiloc intramedullary nails and hlios locking plate could effectively fix proximal humeral fractures. Conclusion The use of Multiloc intramedullary nails and hlios locking plate for treating proximal humeral fractures is equivalent. Multiloc intramedullary nails are superior to hlios locking plate in the selection of incision length， operation time， intraoperative blood loss and △neck trunk angle， and are worthy of clinical promotion. 　　[Key words] Multiloc intramedullary nail; Hlios locking plate; Proximal humerus fracture; Shoulder joint motion
　　肱骨近端骨折是老年患者常见病与多发病，在老年患者中，仅由于低能量损伤就可导致患者发生严重骨折[1]。目前对于此病治疗多采用手术的方式，在多种手术材料中以Multiloc髓内钉与hlios锁定钢板应用最多，但尚无证据证明哪种方法疗效更佳，以往研究报道[2-4]两种治疗方式的效果以及并发症发生率相似或Multiloc髓内钉并发症较少，为进一步明确疗效，本研究比较分析两种方式治疗肱骨近端骨折的效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2016年1月～2018年1月我院收治的80例肱骨近端骨折患者作为研究对象。纳入标准：①患者年龄40～70岁;②X线及三维CT确诊为肱骨近端骨折。排除标准：①合并同侧上肢其他部位骨折或神经损伤;②患侧肩关节周围存在感染灶;③合并巨大不可修复的肩袖撕裂;④既往有肩关节手术史或长期疼痛史;⑤开放性或病理性肱骨近端骨折。按照随机数字表法将其分为锁定钢板组（38例）与髓内钉组（42例）。锁定钢板组中，男25例，女13例;平均年龄（55.23±10.21）岁;Neer分型：2部分骨折19例，3部分骨折14例，4部分骨折5例。髓内钉组中，男22例，女20例;平均年龄（56.49±11.73）岁;Neer分型：2部分骨折21例，3部分骨折18例，4部分骨折3例，其中有1例合并粉碎性骨折。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，两组患者或家属在治疗前均已签署知情同意书。
　　1.2方法
　　1.2.1锁定钢板组  患者取沙滩椅位，并将肩后方垫高。从三角肌和胸大肌入路，依次切开肩部的皮肤、筋、膜，暴露出肱骨近端后，根据手术规范进行肩外展位牵引，处理完血肿以及碎骨片后，对骨折进行复位，同时用克氏针固定。将肱骨近端锁定钢板（山东威高骨科材料股份有限公司;型号：WGC12Z07）放置于距结节间沟外侧2～4 mm处，肱骨大结节下5～7 mm处，后置入远端锁定螺钉。C型臂X线机透视下示内固定及复位良好，置血浆引流管1根，依次缝合筋膜、皮下及皮肤，关闭切口。
　　1.2.2髓内钉组  麻醉方式及患者位置同上组，取肩峰前外侧切口，避免损伤腋神经。显露肱骨近端后，用丝线捆绑肩袖组织，对骨折进行复位。以冈上肌肌腹处进针置入Multiloc髓内钉（匈牙利索那蒙托有限公司;型号：293228255），髓内钉尾端应在软骨面下3～4 mm处。透视确认位置正确后，置入近端和远端锁定螺钉，置血浆引流管1根，仔细缝合肩袖，依次缝合筋膜、皮下及皮肤，关闭切口。
　　1.2.3术后处理  患者术后24～48 h根据引流量的多少拔除引流管，使用上臂支具固定患肢7～10 d，并根据患者具体情况指导功能锻炼，定期进行随访，评估患者肩关节功能。
　　1.3观察指标及评价标准
　　记录两组患者的一般情况、肩关节活动程度、肩关节疼痛和功能障碍指数（shoulder pain and dysfunction index，SPADI）评分以及并发症发生情况。
　　1.3.1一般情况  包括切口长度、手术时长、术中出血量、术中透视次数、骨折愈合时间，其中骨折愈合的标准为：X线显示骨折线模糊或消失;患者局部痛感消失;患处周围存在连续性骨痂。
　　1.3.2肩关节活动程度  分别测量所有患者的初、末次肱骨颈干角，△颈干角（初次颈干角与末次颈干角的差值），前屈上举以及主动体侧外旋的角度。
　　1.3.3 SPADI评分  包括活动功能和疼痛两部分，评分为0～100分，0分为正常，分数越高代表肩关节功能越差[5]。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者一般情况的比较
　　髓内钉组患者的切口长度、手术时长均短于锁定钢板组，术中出血量少于锁定钢板组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者的术中透视次数以及骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
　　2.2两组患者肩关节活动程度的比较
　　两组患者的初、末次肱骨颈干角，前屈上举以及主动体侧外旋度比较，差异无统计学意义（P>0.05）;髓内钉组患者的△颈干角度低于锁定钢板组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.3两组患者术后SPADI评分的比较
　　髓内钉组患者的术后SPADI评分低于锁定钢板组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
　　2.4两组患者并发症发生情况的比较
　　两组患者均未出现不愈合、肱骨头坏死及骨性关节炎，髓内钉组出现1例肩关节上举疼痛，锁定钢板组出现2例切口感染。两组患者的并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.46，P=0.50）。
　　2.5两组患者X线检查情况的分析
　　髓内钉组病例：陈某，男，60岁，摔伤致右侧肩部肿胀，持续性疼活动受限，诊断为右肱骨近端骨折;经骨折闭合复位髓内钉内固定术，手術治疗前后的X线检查情况见图1。
　　锁定钢板病例：沈某，女，56岁，摔伤致右侧肩部肿胀，持续性疼活动受限，诊断为右肱骨近端骨折;经骨折切开复位钢板内固定术，手术治疗前后的X线检查情况见图2。 　　结果显示，Multiloc髓内钉和hlios锁定钢板均能有效固定肱骨近端骨折。
　　3讨论
　　肱骨近端骨折曾有研究认为[6]大部分可以采用保守的方式治疗，青壮年患者多采用手术治疗。近年来，随着临床工作的深入研究[7-9]发现手术治疗具有无法比拟的优势，对于肱骨近端骨折患者早期采用手术治疗已成为众多临床医师的首选方案。其中在手术材料的选择中以Multiloc髓内钉与hlios锁定钢板应用最多，但没有一种方法适用于所有类型的肱骨近端骨折，也无证据证明某种手术为金标准[10]，为进一步探明两种手术方式的治疗优势及相关适应证，本研究中对比分析了hlios锁定钢板和Multiloc髓内钉治疗肱骨近端骨折的临床效果。
　　hlios锁定钢板是一种带有螺纹孔的骨折固定装置，与传统钢板依赖骨-钢板界面的摩擦力实现固定作用不同，hlios锁定钢板主要依靠钢板自身的交锁结构起到固定作用，可以有效避免旋转应力的问题，生物学稳定性较高[11]。此外，螺钉的成角稳定技术可以提供更强劲的把持力，适用于骨质疏松及粉碎性骨折患者[12]。hlios锁定钢板手术时采用传统胸三角肌入路，容易显露，不易损伤血管和神经，也不会削弱三角肌的肌力。但该入路的缺点是术中会不可避免地使三角肌受到损伤[13]，且发生骨折以后，无法通过旋转骨干来控制肱骨头骨块。因此本研究根据术中情况，尝试适当延长上端切口、部分剝离下端三角肌止点达到有效复位及减少三角肌的损伤。
　　Multiloc髓内钉具有以下优点：①手术所需切口较小，能显著降低切口并发症的发生率，也可以使术中出血量减少，手术时间缩短[14];②以直形入针，进针部位更符合肱骨的解剖轴线，明显减少对肩袖的损伤，进针部位的骨质较好使稳定性增强;③Multiloc髓内钉采用冈上肌肌腹进钉，避免了传统髓内钉在肱骨头和大结节交界处进钉时造成的不良反应;④特有的“钉中钉”和“肱骨距螺钉”设计，前者能有效防止大结节移位和肱骨头内翻，提高稳定性;后者可以重建肱骨头前内侧和近端内侧柱的稳定性，降低内翻畸形并发症的发生[15-16]。但有研究[17]发现，Multiloc髓内钉具有损伤腋神经和旋肱前动脉的风险，从而导致肱骨头坏死。本研究中，髓内钉组并未出现肱骨头坏死，在髓内钉近端锁钉时应特别注意控制钻头的深度以及锁钉的长度，这样可以有效避免损伤旋肱前动脉的肱骨头分支。
　　本研究结果显示，髓内钉组患者的切口长度、手术时长均短于锁定钢板组，术中出血量少于锁定钢板组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者的术中透视次数以及骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。赵东升等[18]对比分析了27例hlios锁定钢板和Multiloc髓内钉治疗肱骨近端骨折患者发现，Multiloc髓内针组患者术中出血量少[（75.3±14.1）ml]，手术时间短[（2.5±0.8）h]。本研究中，髓内钉组患者的术中出血量为（72.47±24.14）ml，手术时长为（123.63±41.21）min，与上述研究结果相似。
　　肱骨颈干角、前屈上举、主动体侧外旋等肩关节活动度是评价患者肩关节功能的常用指标，尤以肱骨颈干角为主，当颈干角<120°时会导致内翻畸形[19]。本研究结果显示，两组患者的初、末次肱骨颈干角，前屈上举以及主动体侧外旋度比较，差异无统计学意义（P>0.05）;髓内钉组患者的△颈干角度低于锁定钢板组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示尽管髓内钉在术中所用的螺钉的数量少于锁定钢板，但稳定性依然很高。这与髓内钉“肱骨距螺钉”设计可以重建肱骨头前内侧和近端内侧柱的稳定性，减少内翻畸形并发症的发生有关。
　　SPADI评分是骨科应用最广泛的评分系统[20]，包括活动功能和疼痛两部分，分数越高代表肩关节功能越差。本研究中，髓内钉组患者的术后SPADI评分低于锁定钢板组，差异有统计学意义（P<0.05），提示Multiloc髓内钉对于骨折患者的疗效优于hlios锁定钢板，患者的活动功能较好，疼痛程度较轻，这与髓内钉特有的“钉中钉”设计能有效防止大结节移位和肱骨头内翻，提高稳定性有关。
　　两组患者术后均未出现不愈合、肱骨头坏死、骨性关节炎等并发症。锁定钢板组出现2例切口感染，并发症发生率为5.26%。切口感染可能与切口长度增大及手术时间过长有关。髓内钉组出现1例肩关节上举疼痛，并发症发生率为2.38%。疼痛原因可能与髓内钉钉尾外露过多以及既往患者有肩袖损伤有关。
　　本研究不足：①虽然本研究采用对照研究，但本研究中病例数较少，有待更多样本量研究;②本研究的随访时间较短，尚不能说明两种方法是否存在肱骨头坏死等远期并发症。
　　综上所述，采用Multiloc髓内钉与hlios锁定钢板治疗肱骨近端骨折效果相当，但Multiloc髓内钉在选择切口长度、手术时长、术中出血量以及△颈干角度方面优于hlios锁定钢板，值得临床推广。
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　　（收稿日期：2019-12-06）
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