肺结核合并糖尿病不同抗结核治疗方案效果分析

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　　[摘要] 目的 探讨肺结核合并糖尿病不同抗结核方案的临床效果。 方法 选择2018年1～12月在我院诊断治疗的肺结核合并糖尿病患者60例为研究对象，随机分为观察组与对照组，各30例。对照组采用3HREZ/9HR抗结核治疗，观察组采用3HREZLfx/9HR抗结核治疗。比較两组治疗后痰菌转阴率、病灶吸收率、空洞闭合情况以及不良反应情况。 结果 （1）治疗1个月、3个月，观察组累计痰菌转阴率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后9个月，两组累计痰菌转阴率均达到100.0%。（2）秩和检验显示，观察组在治疗3个月、治疗12个月时病灶显著吸收率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;χ2检验显示，观察组在治疗6个月时病灶总吸收率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（3）秩和检验显示，在治疗3个月、6个月时，观察组空洞闭合率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗3个月、6个月时，观察组空洞总改善率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（4）观察组不良反应发生率高于对照组，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 3HREZLfx/9HR抗结核方案治疗肺结核合并糖尿病患者可促进痰菌转阴，促使病灶吸收、空洞闭合，并且不显著增加不良反应发生率。
　　[关键词] 肺结核;糖尿病;抗结核治疗;左氧氟沙星
　　[中图分类号] R521          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）21-0019-04
　　An analysis of the efficacy of different anti-tuberculosis therapies for pulmonary tuberculosis complicated with diabetes mellitus
　　SHAO Genxia ZHEN Libo SHEN Lili JIN Luqing WEI Qiang
　　Internal Medicine-Tuberculosis， Zhejiang Integrated Traditional and Western Medicine Hospital（Hangzhou Red Cross Hospital）， Hangzhou   310003， China
　　[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of different anti-tuberculosis therapies for pulmonary tuberculosis（PT） complicated with diabetes mellitus（DM）. Methods 60 patients diagnosed with PT complicated with DM and treated in our hospital from January to December 2018 were selected as the subjects of research and randomly divided into the observation group and the control group， with 30 patients in each group. The control group received 3HREZ/9HR anti-tuberculosis treatment， while the observation group received 3HREZLfx/9HR anti-tuberculosis treatment. The sputum negative conversion rate， lesion absorption rate， cavity closure and adverse reactions（ADRs） after treatment were compared between the two groups. Results （1）The cumulative sputum negative conversion rate of the observation group was significantly higher than that of the control group after 1 month and 3 months of treatment， with statistically significant difference（P<0.05）. After 9 months of treatment， the cumulative sputum negative conversion rate of both groups reached 100.0%. （2）Rank sum test showed that the lesion absorption rate of the observation group was significantly higher than that in the control group after 3 months and 12 months of treatment， with statistically significant differences（P<0.05）. Chi-square test showed that the total lesion absorption rate of the observation group was higher than that of the control group after 6 months of treatment， with statistically significant difference （P<0.05）. （3）Rank sum test showed that the cavity closure rate of the observation group was significantly higher than that of the control group after 3 months and 6 months of treatment， with statistically significant differences（P<0.05）. The total cavity restoration rate of the observation group was significantly higher than that of the control group after 3 months and 6 months of treatment， with statistically significant differences（P<0.05）. （4）The incidence of ADRs in the observation group was higher than that in the control group， but there was no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion The anti-tuberculosis therapy of 3HREZLfx/9HR for the treatment of patients with PT complicated with DM can promote sputum negative conversion， facilitate lesion absorption and cavity closure， and it does not significantly increase the incidence of ADRs. 　　[Key words] Pulmonary tuberculosis; Diabetes mellitus; Anti-tuberculosis treatment; Levofloxacin
　　肺结核是由结核杆菌引起的以呼吸道传播为主的慢性传染病，是全球重要的公共卫生问题，我国在22个结核病高负担国家中位居第二[1]。糖尿病也是我国的常见病、多发病，患病率与发病率均呈上升的趋势，据报道2017年中国20～79岁的人群中糖尿病患者有1.144亿，位居世界首位[2]。因此，在我国肺结核合并糖尿病同时存在的情况较为常见。糖尿病需要严格控制饮食，而肺结核患者因为高消耗，需要补充足够的能量，并且长期高血糖水平不利于感染的控制，患者结核中度症状可能会出现进展快等情况，为治疗增加困难[3，4]。本文对不同抗结核方案用于肺结核合并糖尿病患者治疗的效果进行分析，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2018年1～12月在我院诊断治疗的肺结核合并糖尿病患者60例为研究对象。纳入标准[5]：年龄≥18周岁，初治涂阳肺结核[6]，2型糖尿病，对本次研究知情同意者。排除标准[5]：对药物过敏，耐药肺结核，复治结核，糖尿病急慢性并发症，HIV抗体阳性，妊娠期，哺乳期，认知功能异常者。60例患者随机分为观察组与对照组，各30例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
　　1.2 方法
　　（1）抗结核治疗方案：对照组给予3HREZ/9HR治疗方案。H异烟肼（杭州民生药业有限公司，国药准字H33021636），0.4 g/d，R利福平（沈阳红旗制药有限公司，国药准字H21021905）0.6 g/d，E盐酸乙胺丁醇（杭州民生药业有限公司，国药准字H33021602）0.75 g/d，Z吡嗪酰胺（沈阳红旗制药有限公司，国药准字H2102 2352）0.5 g/d。观察组给予3HREZLfx/9HR治疗方案。Lfx左氧氟沙星[第一三共制药（北京）有限公司，国药准字H20040091] 0.5 g/d。（2）控制血糖治疗：正在服用降糖药并且血糖控制良好的患者按原方案继续控制血糖，血糖控制欠佳者请内分泌科医生会诊，调整治疗方案直至血糖控制良好，必要时可应用胰岛素控制血糖。两组疗程均为12个月。
　　1.3 评价指标
　　（1）分别于治疗前及治疗后痰涂片查抗酸菌情况，治疗后每个月复查一次，直至疗程结束，比较两组治疗1、3、6、9个月患者痰菌转阴率。（2）治疗前及治疗后3、6、9、12个月检查一次胸部CT，了解病灶变化[6]。显著吸收：病灶缩小>50%;吸收：病灶缩小>20%且≤50%;无变：病灶缩小≤20%;恶化：病灶扩大或者播散。（3）观察空洞闭合情况[6]。闭合：完全闭合或者阻塞性闭合;缩小：直径缩短≥50%;无变化：直径缩短<50%;增大：空洞直径增加>50%。（4）观察治疗过程中的不良反应情况，包括肝损害、皮疹、胃肠道反应、皮肤感觉异常等。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组治疗后不同时间点累计痰菌转阴率比较
　　治疗1个月、3个月，观察组累计痰菌转阴率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后9个月，两组累计痰菌转阴率均达到100.0%。见表2。
　　2.2 不同时间点两组累计病灶吸收率比较
　　秩和检验显示，观察组在治疗3个月、治疗12个月时病灶显著吸收率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;χ2检验显示，观察组在治疗6个月时病灶总吸收率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.3 两组不同时间点累计空洞闭合率比较
　　秩和检验显示，在治疗3个月、6个月时，观察组空洞闭合率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗3个月、6个月时，观察组空洞总改善率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　2.4 两组治疗期间不良反应情况比较
　　观察组不良反应发生率高于对照组，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。
　　3 讨论
　　肺结核合并糖尿病的发病近年来呈增加的趋势，男性高于女性。患者多起病急，病情发展迅速，症状控制较困难。肺结核可进一步导致糖尿病代谢紊乱，而代谢紊乱又会加重肺结核，形成恶性循环[7，8]。临床治疗上要在良好控制血糖的基础上给予有效的抗结核治疗。糖尿病是结核病的重要相关疾病，糖尿病患者容易发生结核感染，而结核病又可诱发加重糖尿病发生酮症酸中毒等急性并发症。糖尿病患者组织内血糖含量高，为结核菌的生长繁殖提供了有利条件，而肺结核所导致的发热等中毒症状可使胰腺调节功能障碍，胰岛素受体功能下降，胰岛素分泌减少，加大血糖控制的难度[9-11]。另外，部分抗结核药物本身对糖代谢也会存在一定的影响。肺结核合并糖尿病患者的治疗要在积极控制血糖的基础上选用抗结核方案，遵循早期、联合、适量、规律、合理的原则进行抗结核治疗，一般疗程较单纯肺结核长，以达到提高治愈率、降低复发率的效果[12，13]。在本次研究中的抗结核治疗方案中疗程均为12个月，较一般单纯肺结核要长。
　　异烟肼、利福平、盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺是临床上抗结核治疗的常规联合方案。异烟肼对结核杆菌有抑制和杀灭作用，其生物膜穿透性好，由于療效佳、毒性小、价廉、口服方便，故被列为首选抗结核药[14]。利福平是一种所属利福霉素家族的一种广谱抗生素药物，对结核杆菌有较强抗菌作用，对革兰氏阳性或阴性细菌、病毒等也有疗效，与其他抗结核药合用起到协同作用，并延缓耐药菌株产生[15]。盐酸乙胺丁醇干扰结核杆菌的DNA和RNA合成，对生长繁殖期结核杆菌有较强的抑制作用，与其他抗结核药无交叉耐药性。与利福平或异烟肼联用，可增强疗效并延缓耐药性的产生，可治疗各型活动性结核病。吡嗪酰胺对人型结核杆菌有较好的抗菌作用，在pH 5～5.5时，杀菌作用最强。吡嗪酰胺渗透入吞噬细胞后并进入结核杆菌菌体内，菌体内的酰胺酶使其脱去酰胺基，转化为吡嗪酸而发挥抗菌作用。对照组采用3HREZ/9HR的治疗方案抗结核治疗，患者在治疗9个月后痰菌完全转阴。 　　左氧氟沙星是喹诺酮类药物中的一种，具有广谱抗菌作用，抗菌作用强。左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋体，其体外抗菌活性约为氧氟沙星的两倍。其作用机制是通过抑制细菌DNA解旋酶的活性，阻止细菌DNA的合成和复制而导致细菌死亡[16]。研究证实，左氧氟沙星对巨噬细胞内和细胞外的结核分枝杆菌同样有效，并且活性较强[17，18]。目前对于难治性肺结核，有报道将其用于配伍用药，以提高治疗效果。传统的抗结核药物多对肝功能存在一定的影响。左氧氟沙星主要通过肾脏代谢，无明显的肝损害作用，因此可以用于长期抗结核治疗的联合用药。欧雄章[19]探讨左氧氟沙星治疗肺结核的临床效果，其联合异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇进行治疗，可显著提高总有效率。洪菲等[20]将左氧氟沙星用于耐多药肺结核的治疗，结果显示临床疗效、空洞闭合率均得到显著提高，具有疗效确切、病灶吸收快，安全性好的优点。在本次研究中，观察组3HREZ/9HR治疗方案在强化治疗期加用左氧氟沙星，能促进患者痰菌转阴，病灶吸收，空洞闭合，并且没有明显增加不良反应发生率，具有较好的效果与安全性。肺结核合并糖尿病患者除了药物治疗，还应注重饮食及良好的生活习惯。糖尿病属于代谢恶性疾病，需要严格控制饮食，而肺结核属于慢性消耗性疾病，患者表现为营养状况差，贫血，低蛋白血症等，需要加强营养。因此对肺结核合并糖尿病患者一方面要严格控制饮食，同时要保证足量营养供给，以有利于肺结核的康复，主张低糖、中蛋白、丰富维生素、高热量、高纤维、适量脂肪饮食，可少量多餐，定时进餐。同时医护人员对患者加强心理梳理，向患者讲解相关防范知识，帮助患者稳定情绪，缓解焦虑等不良情绪，消除顾虑，并对患者出院后进行不定期的回访，提高治疗依从性和治愈率。
　　综上所述，3HREZLfx/9HR抗结核方案治疗肺结核合并糖尿病患者可促进痰菌转阴，促使病灶吸收、空洞闭合，并且不显著增加不良反应发生率。
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　　（收稿日期：2020-03-30）
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