超声引导下前锯肌浅面和前锯肌深面阻滞在胸腔镜手术镇痛中的研究

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　　[摘要] 目的 對比研究超声引导下前锯肌浅面阻滞（Shallow serratus plane block，SSPB）和前锯肌深面阻滞（Deep serratus plane block，DSPB）在胸腔镜手术中的镇痛效果。 方法 选择2019年1月1日～6月20日于余姚市人民医院行择期胸腔镜手术的患者60例，所有患者均为ASA（美国麻醉医师协会）Ⅰ～Ⅱ级，按照随机法平均分为超声引导下SSPB联合静脉自控镇痛泵组（P组）和超声引导下DSPB联合静脉自控镇痛泵组（C组）。P组患者于术前行超声引导下SSPB阻滞，C组患者行超声引导下DSPB阻滞，15 min后测定两组患者的神经阻滞范围，两组患者手术结束后均使用静脉自控镇痛（PCIA）泵镇痛。分别对两组患者术后1 h、6 h、12 h、18 h和24 h的伤口疼痛情况进行视觉模拟（VAS）评分，记录镇痛泵输注总量、患者自控追加按压次数以及术后不良反应发生率。 结果 15 min后DSPB组阻滞平面可达T3～T8脊神经支配节段，SSPB组阻滞平面可达T2～T9脊神经支配节段;两组静息和咳嗽时VAS评分在术后1 h、6 h、12 h及18 h时均无明显差异（P>0.05）;两组24 h时VAS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术后镇痛泵输注镇痛药物总量、追加按压次数比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后恶心、呕吐、皮肤瘙痒的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 DSPB联合PCIA泵在胸腔镜术后可发挥良好的镇痛效果。
　　[关键词] 超声引导下;前锯肌浅面阻滞（SSPB）;前锯肌深面阻滞（DSPB）;肺叶切除;静脉自控镇痛泵
　　[Abstract] Objective To compare the studies on ultrasound-guided shallow serratus plane block （SSPB） and deep serratus plane block （DSPB） in thoracoscopic surgery analgesia. Methods Sixty patients treated with elective thoracoscopic surgery with the American Society of Anesthesiologists（ASA） grade I-II from January 1st to June 20th， 2019 were enrolled and divided into the ultrasound-guided SSPB block combined with patient-controlled intravenous analgesia pump group （group P） and the ultrasound-guided DSPB block combined with patient-controlled intravenous analgesia pump group（group C） according to the random method. Group P was given ultrasound-guided SSPB block and group C was given ultrasound-guided DSPB block before surgery. The nerve block range of the two groups was determined 15 minutes later. The patient-controlled intravenous analgesia（PCIA） pump was used in both groups after surgery. Visual analog scale（VAS） was used to evaluate the postoperative wound pain 1 hour， 6 hours， 12 hours and 24 hours after surgery of the two groups. The total infusion amountof analgesic pump， counts of patient-controlled additional compressions and incidences of postoperative adverse reactions were recorded. Results In the DSPB group， the block plane was T3-T8 spinal nerve innervation segments after 15 minutes， and in the SSPB group， the block plane was T2-T9 spinal nerve innervation segments. The two groups were not significantly different in the VAS scores at rest and during cough at 1 hour， 6 hours， 12 hours and 18 hours（P>0.05）， while the two groups were statistically different in the VAS score at 24 hours（P<0.05）. The two groups were not significantly different in the total analgesic drug infusion amountof analgesic pump and the count of additional compressions（P>0.05）. There was no statistically significant differences in postoperative nausea， vomiting， skin itch between the two control groups（P>0.05）. Conclusion DSPB plane block combined with PCIA can exert good analgesic effect after thoracoscopic surgery. 　　[Key words] Ultrasound-guided; Shallow serratus plane block （SSPB）; Deep serratus plane block （DSPB）; Lobectomy; Patient-controlled intravenous analgesia pump
　　胸腔镜手术创伤虽然比开胸手术小，但术中和术后患者的应激反应较重，术后疼痛限制患者术后早期进行呼吸功能恢复训练，容易诱发术后肺不张、肺部感染等并发症。迅速而及时的术后镇痛能促进患者早期活动，改善呼吸功能，减少发生肺不张和肺部感染的发生率。因此，寻求有效而不良反应少的镇痛方式十分重要。超声可视下神经阻滞是临床麻醉学的必然趋势，它极大地完善了多模式镇痛管理。现今，前锯肌平面阻滞已经在胸部手术及大部分上腹部手术中开始推广。本研究采用随机对照临床试验，对比分析超声引导下前锯肌浅面阻滞联合患者静脉自控镇痛泵（P组）和超声引导下前锯肌深面阻滞联合患者静脉自控镇痛泵（C组）在胸腔镜术中和术后的应用，以期为患者选择更佳的镇痛方法和模式。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　2019年1月1日～6月20日于余姚市人民医院行择期胸腔镜手术的患者60例，年龄18～60周岁，男34例，女26例，体重38～75 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。纳入标准：术前无严重心、肺疾病、无严重高血压，标准化体重指数（BMI）≤40 kg/m2，无局麻药物过敏史，无肝肾功能不全史，侧胸部神经阻滞区域皮肤无感染。研究对象按照随机法平均分为超声引导下SSPB联合静脉自控镇痛泵组（P组）30例和超声引导下DSPB联合静脉自控镇痛泵组（C组）30例，两组患者的年龄、体重、身高、性别、ASA分级等一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。本研究经本院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。
　　1.2 DSPB和SSPB的阻滞步骤
　　麻醉前常规禁饮、禁食。入手术室后开放外周静脉，常规监测心电图（ECG）、血压（BP）和脉搏血氧饱和度（SpO2）。患者入室后取侧卧位（手术侧朝上），使用Sonosite Turbo M型超声诊断仪，探头从锁骨中点外侧逐步向外下方扫描，在超声可视下明确以下标志：背阔肌、胸大肌、前锯肌、胸膜和肋骨，看到前锯肌图像后（封三图6、图7），利用平面内可视穿刺技术，使用20 G局麻针于一侧进针。P组患者在前锯肌和肋骨之间注入局麻药物，此为DSPB，回抽无血无气后注入0.375%盐酸罗哌卡因（阿斯利康公司）20 mL（封三图7）。C组在针尖到达前锯肌表面时注入局麻药物，此为SSPB，回抽无血无气后注入0.375%盐酸罗哌卡因20 mL（封三图6）。完成操作后即行全麻诱导，诱导后行气管内插管麻醉，机控呼吸，调节潮气量8～12 mL/kg，呼吸频率10～12次/min，术中维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg。术中靶控输注丙泊酚、枸橼酸瑞芬太尼和顺式阿曲库铵麻醉。神经阻滞操作结束后15 min使用冰块法测定阻滞平面范围。术中根据BIS调节镇痛镇静药物的输注速度，根据患者血压及心率情况追加枸橼酸芬太尼，控制血压和心率在术前平均值±20%范围内。两组患者术中均不予非甾体抗炎药物。术后镇痛泵配方：枸橼酸舒芬太尼100 μg用生理盐水稀释至100 mL，维持2 mL/h，负荷剂量2 mL，单次自控剂量1 mL，自控锁定时间为15 min。当单次VAS评分>4分时，静脉给予吗啡5 mg镇痛。
　　1.3 观察指标
　　观察记录患者术后1 h、6 h、12 h、18 h和24 h静息和咳嗽时的输注总量、患者自控按压次数、视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）。VAS评分：0分：无痛;≤3分：轻微疼痛，尚能忍受;4～6分：疼痛影响睡眠，但能忍受;7～10分：疼痛剧烈，影响食欲和睡眠。
　　1.4 统计学方法
　　使用SPSS22.0统计学软件进行分析，组间比较采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，计数资料以[n（%）]表示，组内比较采用方差分析，组间比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者阻滞范围比较
　　P组在SSPB操作15 min后测定阻滞平面，14例患者测定为T2～T6神经支配区域，16例患者测定为T2～T9神经支配区域。C组在DSPB操作15 min后测定阻滞平面，30例患者测定均为T3～T8脊神经支配区域。
　　2.2 两组患者术后不同时间VAS评分比较
　　观察对比术后不同时间点（1 h、6 h、12 h、18 h和24 h）静息和咳嗽时患者VAS评分，1 h、6 h、12 h和18 h比较，差异无统计学意义（P>0.05）;24 h VAS评分P组低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2～表4。
　　2.3 两组患者术后镇痛泵按压次数和输注总量比较
　　两组患者术后镇痛泵输注用药总量和患者自控按压次数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。
　　2.4两组患者术后不良反应发生率比较
　　兩组患者术后恶心呕吐、皮肤瘙痒发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组均未发现药物中毒、气胸及呼吸抑制患者。见表6。
　　3讨论
　　胸科微创手术的开展对麻醉与镇痛提出了新的要求，目前超声可视化操作在临床中得到广泛推广及应用。胸腔镜手术虽然创口小，但应激反应重，术后疼痛会严重影响患者咳嗽排痰活动，易导致患者肺部感染、术后肺不张等并发症，因此胸腔镜术后的镇痛非常重要。近年来，加速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念深入人心，其中以区域麻醉为主的围术期多模式镇痛在促进胸腹部手术患者的康复中发挥了重要作用。区域麻醉中，除传统的胸段硬膜外阻滞（Thoracic epidural block，TEB）、胸椎旁神经阻滞（Thoracic paravertebral block，TPVB）外，还出现了超声引导下肋间神经阻滞（Intercostal nerve block，INB）和竖脊肌平面阻滞（Erector spinae plane block，ESPB），为麻醉医师提供更多的选择。在众多方法中进行选择，应着重考虑适应证、便捷性、有效性以及安全性。2013年Blanco等[1]首次提出前锯肌平面阻滞（Serratus plane block，SPB），认为前锯肌平面阻滞是一种安全可行的胸壁神经阻滞技术。前锯肌平面阻滞指在前锯肌表面（SSPB）或深部间隙（DSPB）注入局麻药，沿肋间神经外侧皮支区域范围内浸润[2]，同时浸润该区域内走行的胸背神经及胸长神经[3，4]，以达到前外侧胸壁的充分镇痛。但是针对前锯肌浅面阻滞和前锯肌深面阻滞间差异的研究较少。本研究显示，在胸腔镜手术中前锯肌深面阻滞也可以达到和前锯肌浅面阻滞相同的镇痛效果，可以在病房或急诊进行推广。 　　前锯肌在解剖上和超声下较易识别，利用超声显影可以分辨出背阔肌、大圆肌和前锯肌，患者无论处于仰卧位还是侧卧位均可操作。前锯肌行走于侧胸壁，呈扇形起于第8肋或第9肋外侧，终止于肩胛骨的脊柱缘，前方被胸大肌所遮盖，内侧为肋间肌。胸部的脊柱神经根从各胸椎椎间孔穿出后分为腹侧支和背侧支，腹侧支向外侧走行变为肋间神经。肋间神经在腋中线附近区域发出外侧皮支，支配侧面躯干区域。在腋中线区域还可以阻滞到胸长神经和胸背神经，胸长神经在颈部发出后沿前锯肌表面伴随胸外侧动脉下行，支配前锯肌;胸背神经亦走行于腋中线前锯肌平面上。Mayes等[5-8]在尸體标本上行美兰扩散试验，显示扩散范围在第2～6肋间神经外侧皮支、胸长神经和胸背神经分布区域，与本研究实验中测得的平面相同，提示SPB不仅能达到肋间神经外侧皮支阻滞肋间神经，还可阻滞胸长神经和胸背神经，从而使得前外侧胸壁和上腹部手术的镇痛更完善。
　　相对于SPB操作，TEB及TPVB的操作较为困难，对穿刺技术要求较高。传统的硬膜外置管镇痛被认为是胸科手术的一线辅助镇痛方式，但其并发症过多[7]。TPVB有9%左右的失败率，阻滞效果不确切，有并发血气胸、低血压、脊神经损伤的风险[9-14]。INB需要多点注射，气胸发生率高，且常造成镇痛不全。切口局部浸润麻醉，药物用量较大，中毒风险大，且大范围的切口浸润会让患者感觉不适[15-20]。
　　超声引导的前锯肌平面阻滞是一门简单且实用有效的技术，当患者胸部解剖结构紊乱时，如脊柱畸形者或有胸部手术史的患者，该类患者不适合胸段硬膜外及胸椎旁阻滞，应用超声引导下前锯肌平面阻滞可以明显提高胸部手术的镇痛成功率，减少相应并发症的发生。
　　 本研究结果表明，超声引导下DSPB在胸腔镜术后降低VAS评分和减少术后阿片类药物用量方面，术后18 h内与超声引导下SSPB没有明显差异，术后24 h其VAS评分升高，考虑是药物扩散范围略广、浓度稀释所致。
　　综上所述，与其他阻滞方法相比，DSPB联合PCIA泵在胸腔镜手术镇痛中简单实用、方便有效，其操作部位在超声下容易定位，没有超声引导时依靠肋骨定位亦可操作，可以在胸外科或急诊推广使用。
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　　（收稿日期：2019-11-03）
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