负压创面治疗技术联合整张中厚皮片移植修复肉芽创面

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　　[摘要]目的：探讨负压创面治疗技术（Negative pressure wound therapy，NPWT）联合整张中厚皮片移植修复肉芽创面的临床效果。方法：2015年6月-2018年2月，采用分期手术修复创面的治疗手段，一期清创后创面及空腔填塞放置负压引流系统，封闭创面后间歇负压（300～450mmHg）引流4～16d。培育肉芽组织生长良好后，二期手术持续负压（125～150mmHg）引流联合植皮闭合创面。结果：所有创面伤口愈合良好，疗效满意，皮片色泽弹性良好，无明显瘢痕挛缩，平均住院时间约16.5d。1例口服羟基脲合并糖尿病溃疡患者术后2个月再次出现溃疡，停药后好转。结论：NPWT联合整张中厚皮片移植对于肉芽创面安全有效，减少了患者住院时间，减少抗生素使用时长，减少总花费，同时其外观满意，瘢痕挛缩少，肢體功能良好，提高了患者生活质量。
　　[关键词]负压创面治疗技术;分期手术;中厚皮片;整张皮片移植;修复;肉芽创面
　　[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2020）09-0081-04
　　Clinical Application of Negative Pressure Wound Therapy （NPWT） Combined with  Split Thickness Skin Graft in Granulation Stage Wounds Repair
　　HUANG Xiong-mei，ZHENG Sheng-wu，YAN Fang，WANG Yan
　　（Department of Burn and Plastic Surgery，Fujian Provincial Clinical Medical College，Fujian Medical University，Fujian Provincial Hospital，Fuzhou 350001，Fujian，China）
　　Abstract： Objective  To investigate the clinical effect of negative pressure wound therapy （NPWT） combined with the split thickness skin graft in patients with granulation wounds. Methods  Fifty patients who attended our wound care centre between June 2015 and February 2018 were recruited into this study. They were first treated using intermittent negative pressure （300-450mmHg） for 4-16d after wound debridement. The wounds were then grafted with split thickness skin grafts followed by sustenance negative pressure wound therapy of 125-150mmHg provided between 6 up to 38 months （average 22 months）. Results  The findings from follow-up studies indicated that all cases in treatment group healed well， with satisfactory skin regenerative effect normal color and good elasticity， without scarring or contracture formation. The average hospitalization time for the majority of the patients was about 16.5 days. Only one case of a diabetic foot ulcer taking hydroxycarbamide relapsed after post-operation. However， the wound granulation and healing improved after drug withdrawal. Conclusion  NPWT combined with the split thickness skin grafts in patients with granulation stage wounds was a safe and effective surgical method for granulation wound healing. It did not only reduce hospitalization time and antibiotic usage time， it also showed greater cost-effectiveness as well as reduced further scarring， contracture formation， and improved quality-adjusted life for years.
　　Key words： negative pressure wound therapy（NPWT）; staging operation; split thickness skin graft; the whole piece of skin graft; repair; granulation wounds 　　糖尿病、车祸外伤、烧伤、血管性溃疡等各种原因导致体表肉芽创面的修复仍然是一个棘手的临床问题，以往的关注点在于如何能够让皮片顺利成活，治疗措施主要为多次局部清创换药，待肉芽组织生长良好后行二期植皮，植皮方式多为邮票植皮或者拉网植皮等。在复杂伤口单独应用皮片移植可能并不能完全令人满意[1]，同时邮票植皮和拉网植皮很容易出现皮片移位，远期皮片间有网格状瘢痕、间隙瘢痕等。近年来逐渐成熟的负压创面治疗技术，已证实在治疗慢性创面及难愈性创面有明显优势，并在越来越多的创面治疗中心广泛使用[2-4]，应用于皮片移植前可促进肉芽组织生长，增加约54%的生长速度，移植后可促进皮片存活[1]。笔者科室近年来采用负压创面治疗技术（Negative pressure wound therapy，NPWT）联合整张中厚皮片植皮治疗皮肤软组织缺损，取得了良好的疗效。
　　1  资料和方法
　　1.1 临床资料：选取2015年6月-2018年2月收治的急慢性创面后形成的肉芽创面患者50例，男性32例，女性18例;年龄30～83岁，平均50岁;糖尿病性溃疡创面25例，创伤（主要包括车祸伤、摔伤、机器及重物碾压伤等各种物理作用力所致损伤）后皮肤软组织缺损创面12例，烧伤后残余创面8例，痛风结节破溃创面3例，免疫血管炎性相关创面2例;面积最小约5.6cm×3.2cm，最大约18.0cm×32.0cm;随访时间6～38个月。
　　入选标准：各种原因所致的皮肤软组织缺损造成的肉芽创面。排除标准：①糖尿病性Wagner分级为0和Ⅵ级及以上患者;②压疮患者;③1个月内行下肢血管重建术者或行各类血管生长因子注射治疗者;④伴有严重肝功能、肾功能异常和出血倾向者;⑤有精神类等疾病无法合作者和失访者;⑥妊娠和哺乳期女性。
　　1.2 生物敷料覆盖技术：本次采用聚乙烯醇（PVA）覆盖，为白色，亲水性，材料孔隙致密，100～300μm，使用时需较大负压，300～450mmHg，臨床应用特点生物相容性好，弹性好，有一定的可塑性，抗牵拉能力强，肉芽不易长入网孔，吸引周期约5～7d。
　　1.3 治疗方法
　　1.3.1 术前评估：常规检查：血尿常规、血凝全套，生化全套检测，C反应蛋白及降钙素原。特殊检查：糖尿病性溃疡术前MRI明确炎症浸润范围及是否合并骨髓炎，糖尿病性溃疡创面动脉硬化检查（踝肱指数）、双下肢动静脉彩超，必要时行双下肢动静脉CTA，自身免疫全套等。微生物检查：血培养、创面分泌物细菌培养+药敏及真菌涂片，组织细菌培养及真菌涂片，了解细菌情况及药敏情况。
　　1.3.2 术前基础治疗：经验性选择三代头孢抗菌素，所有患者均行创面分泌物培养及药敏试验，根据药敏试验结果选用敏感抗生素抗感染。糖尿病患者二期手术前空腹血糖小于7.0mmol/L，随机血糖小于11.1mmol/L，若蛋白较低，则纠正低蛋白血症改善全身营养情况。痛风患者抗痛风治疗，免疫相关血管炎症患者根据疾病类型请相关科室会诊辅助治疗，合并血管栓塞患者会诊介入治疗。
　　1.3.3 手术治疗
　　1.3.3.1 一期创面清创：根据创面情况换药，凝血功能正常前提下，床边初步局部浸润麻醉去除失活组织，新鲜肉芽创面换药后直接安装NPWT。糖尿病性溃疡等创面在无手术禁忌证的情况下，尽早手术清创，切除溃疡或明显坏死组织，死腔彻底敞开，尽量保留神经和肌腱的完整性，保留间生态组织，活力正常的骨、肌腱及神经外露的创面可暂时使用负压材料覆盖[5]。部分糖尿病溃疡及痛风结节破溃后创面需要床边多次清创。
　　1.3.3.2 一期NPWT治疗：根据创面大小对负压材料进行设计裁剪，将敷料覆盖于创面，不留死腔，较深窦道、创腔给予小块敷料填塞，必要时在正常皮肤上打孔通至创腔，其上覆盖负压敷料，周边缝合固定。用0.9%氯化钠溶液纱布擦拭周边皮肤血迹等，再用75%酒精擦拭周围皮肤脱脂，皮肤干燥后半透膜贴膜固定，连接中心负压，0.9%氯化钠溶液500ml/d持续缓慢滴注。根据感染情况，必要时予3%过氧化氢溶液创腔灌洗，压力控制300～450mmHg（1mmHg=0.133KPa），负压有效标准为负压材料明显塌陷且薄膜下无液体积聚，根据敷料情况吸引3～5d后更换材料观察肉芽生长情况。
　　1.3.3.3 二期NPWT联合整张中厚皮片移植：一期清创控制感染，培育新鲜肉芽组织成功后，根据创面面积大小，用消毒塑料薄膜取“布样”，于同侧或者对侧大腿前外侧取同等大小中厚皮片，将皮片间断戳孔（根据面积大小约2～10个，孔洞大小约2mm），间断缝合于创面，凡士林覆盖保护后连接冲洗引流管的医用泡沫海绵连接便携式持续中心负压，控制压力125～150mmHg，0.9%生理盐水溶液100ml/d间断冲洗保持海绵柔软、洁净。
　　1.3.3.4 术后处理：根据分泌物培养+药敏结果，静脉使用敏感抗生素3～7d。观察PVA海绵渗血渗液及脓性分泌物情况，保持泡沫海绵持续柔软状态，根据泡沫海绵情况，必要时加强冲洗或者更换。检查引流状况，防止出现漏气或引流管不通畅等现象，记录引流量、液体性质等，拆除负压装置后继续积极换药、加压包扎。所有患者植皮存活后佩戴弹力套加压进一步改善瘢痕。
　　1.3.4 评估指标及方法：统计半年后皮片存活质量（色泽、质地、弹性、后期收缩情况）、创面床平均准备时间、抗生素使用时长、住院时长、远期瘢痕及挛缩情况[温哥华瘢痕评分量表（Vancouver scar score，VSS）、患者瘢痕评估量表评分（Patient scar assessment scale，PSAS）以及视觉模拟评分量表（Visual analogue scale，VAS）]。
　　2  结果
　　本组50例患者，所有患者术后进行随访，约6～38个月，平均22个月。随访半年以上患者创面移植皮片色泽良好，少许色素沉着，外观满意，弹性良好，后期皮片无明显收缩。创面床平均准备时间约6.5d（3～15d）;平均住院时间约16.5d（7～31d）。抗生素使用平均时间7.8d，除2例皮片因局部渗血海绵变硬出现点状水疱，局部表皮脱落，经换药愈合良好，所有皮片存活良好。患者及医师（4个有经验的整形外科医师）共同评估，创面无明显瘢痕挛缩，患者对瘢痕较为满意，VSS评分为（1.82±0.25）分，PSAS评分为（7.53±0.23）分，VAS评分为（9.05±0.12）分。关节部位肢体活动良好，截肢术后患者可佩戴假肢。其中1例口服羟基脲合并糖尿病溃疡患者术后2个月再次出现溃疡，予暂时停药1周后创面自行愈合。 　　3  典型病例
　　某男，73岁。主诉：右下肢截肢后右大腿残端发黑1月余。病史摘要：入院1月余前右下肢卡车车祸碾压伤后急诊送入医院，可见皮肤环状全层撕脱，部分肌肉碾压断裂，血管神经及肌腱大面积损伤，急诊外科予清创后复位皮瓣并放置引流管，后经多次换药渐出现撕脱皮肤大面积发黑坏死流脓，大腿后侧皮瓣存活尚可，期间出现脓毒血症，败血症，考虑皮瓣下感染，予截肢，并予残端创面NPWT治疗后因大腿前侧大面积缺损转入笔者科室。既往史：高血压病15年，未规则服药。辅助检查：腹部及大腿CTA：腹主动脉、腹壁下动脉及股动脉等动脉粥样硬化。入院诊断：①右下肢重度碾压伤截肢术后残端大面积溃疡伴感染;②败血症;③肝肾功能不全;④低蛋白血症;⑤中度贫血;⑥腹部下肢动脉粥样硬化;⑦高血压病（很高危）。
　　转入笔者科室前已在急诊外科予NPWT治疗2周，可见大腿前侧大面积皮肤缺损，范围约32cm×18cm，基底肉芽组织尚新鲜，残端仍有部分皮瓣坏死。予清创后继续NPWT治疗1周后肉芽组织新鲜，拟二期手术。二期电动取皮刀切取同等范围（分2次）中厚皮片移植联合NPWT进一步治疗，二期术后1周皮片存活良好，创缘裂开，进一步探查为大腿内外侧及后侧皮瓣下大量积液。创缘进一步清创并予皮瓣下留置引流管接负压球后伤口愈合良好。术后3月余返院复查，皮片存活佳，无明显瘢痕挛缩，大腿残端功能尚可，联系假肢公司拟佩戴假肢。典型病例图片见图1。
　　注：A.治疗前可见大腿前侧大面积皮肤缺损，基底肉芽组织尚新鲜，残端仍有部分皮瓣坏死;B.清创后NPWT治疗;C.NPWT治疗1周后肉芽组织新鲜，拟二期手术;D.二期中厚皮片移植联合NPWT治疗，术后1周皮片存活良好，创缘裂开，进一步探查为大腿内外侧及后侧皮瓣下大量积液;E.创缘进一步清创并予皮瓣下留置引流管接负压球后伤口愈合良好;F.术后3月余返院复查，皮片存活佳，无明显瘢痕挛缩，大腿残端功能尚可，擬佩戴假肢
　　4  讨论
　　随着人们生活水平的提高，创面患者对预后的生活质量也提出了更高的要求，已不再仅仅满足于单纯的创面覆盖，而是逐步过渡到如何尽最大可能地恢复受伤部位的功能和外形。国内外研究表明，负压治疗能加速真皮替代物的血管化进程，提高自体皮片的黏附性[3，5]，减少因皮下血肿所致植皮失败;减轻创面的细菌负荷、防止创面感染[6]，提高皮片成活率及修复质量[7]，长期观察瘢痕增生较轻[8]。近年来，笔者科室将NPWT应用于不同肉芽创面，采用一期NPWT治疗，二期NPWT联合整张中厚皮片移植，均取得了良好的治疗效果，总结经验体会如下：
　　4.1 整张中厚皮片优点：①中厚皮片已达真皮网状层，包含有大部分真皮层，含真皮层内的弹力纤维、腺体和毛细血管等组织结构，具有全厚皮的特点;②整张皮片术中容易固定，不易移位，皮片容易存活，且避免了以往网状植皮及邮票植皮所造成的愈后瘢痕增生较明显的缺点[9];③创面愈合病程越长，肉芽组织形成的时间越长，其基底的纤维板就越坚实，创面后期的瘢痕增生就越显著[10];④NPWT的应用能加速创面的愈合速度，增加皮片存活率，进而相比之下缩短了创面的愈合时间[3]，在一定程度上降低了创面瘢痕组织的形成，同时效率/费用比增高，而且换药次数及材料消耗、抗生素用量及总体费用大为降低。
　　4.2 NPWT对于创面及移植皮片的意义：①相关研究报道[11]，植皮后的封闭负压引流，可使被引流区域达到“零积聚”效果，不利于细菌生长，为皮片存活创造良好条件;②使皮片与创基持续均匀接触，所植皮片更易成活，且压力可调;③创面完全可视，通过泡沫材料的颜色变化、湿润程度和渗出情况可间接地判断游离皮片的生长和成活情况;④NPWT促进创面生成的血管内皮细胞生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）能满足创面的血管化，改善局部血流，因此更有利于所植皮片的成活[12]。
　　4.3 经验及注意事项：①在使用NPWT治疗前，必须彻底清创，可适当保留间生态组织，最大限度保留活力组织，糖尿病性溃疡创面往往需要多次清创，可在床旁进行;②PVA海绵在分泌物多患者容易出现堵管，可在负压引流管侧边开口联合细延长管（19mm）自制成双套管冲管，开口处用贴膜封闭，对于较长较窄的创面可将PVA海绵适当裁剪，更换成胃管联合延长管制成双套管保证引流通畅，同时保证海绵湿润状态;③在皮源充足的条件下，植皮范围应足够大，电动取皮刀设置皮片厚度约0.4～0.6mm，术中用11号刀片间断戳2～10个约2mm的孔洞避免皮片下积血积液，促皮片贴合;④皮片缝合固定后，在皮片表面覆盖大孔径凡士林油纱布保护皮片，同时将PVA海绵大于创缘0.5cm处与周围皮肤缝合固定数针避免海绵收缩后引起皮片收缩导致创缘愈合不良。同时用缝合线固定海绵后，当周围皮肤条件不佳时，生物半透膜只需要超出海绵1cm便可保持负压状态不漏气，这与以往文献报道超出海绵2.5～3cm略有差异[10，13];⑤若肉芽组织低于皮肤，可将PVA材料裁剪成适合创面大小后覆盖凡士林纱布表面（搭桥），再安装负压装置系统。若周围皮肤条件不佳或者有外固定支架等干扰，可将周围皮肤覆盖凡士林以及纱布，同时将外固定支架包裹后贴膜封闭，再安装创面负压系统，可以最大限度地减少漏气的情况;⑥创面封闭前可以不使用抗菌素，除非有细菌入血，术后植皮后根据海绵污染情况使用3～7d。本组病例因材料限制均采用持续封闭负压引流装置，材料为白色小孔径聚乙烯醇（PVA），其需要较大的合适负压，负压值为125～450mmHg，这与国内外使用相同材料的学者研究相一致[14-15]。Sogorski A等[16]指出，间歇NPWT改善局部微循环，连续增加氧气供应。因此本次一期清创后NPWT压力控制300～450mmHg，采用便携式负压间歇模式（持续吸引5min，暂停2min）[3]，植皮术后压力控制125～150mmHg，采用持续模式，以能保持海绵塌陷，管型可见但不引起患者疼痛及泡沫周边水疱为准;⑦PVA材料为亲水性材料，一期NPWT治疗需要较大负压，需用生理盐水持续冲洗保持海绵湿润状态，当海绵出现肉眼可见分泌物或者引流管见分泌物或者血凝块等，可将引流管夹闭，将双氧水灌注海绵后继续负压引流保持海绵洁净及管道通畅;而植皮联合NPWT治疗需要较小负压，可用生理盐水间断冲洗，冲洗量可减少至100ml/d，可有效保证引流而不造成皮片坏死。 　　5  结论
　　NPWT联合整张中厚皮片移植是一种高效促进肉芽创面愈合的治疗技术，相比以往邮票植皮、网状植皮、筛状植皮及加压包扎方式，患者创面无明显瘢痕挛缩，外观良好，住院时间明显缩短，抗生素使用时长缩短，总费用少，患者满意度高，优势明显。虽然NPWT使用广泛且取得了良好的疗效，但仍存在各种问题，需要通过不断研究和临床实践进行改良。NPWT本身因素，如负压压力的大小和负压周期性、伤口填充材料、引流管道以及负压使用的总时间长度等都可能成为影响伤口愈合的关键因素。需要更长时间的随访，结合术后减压设计，设计随机对照研究等进一步明确。
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　　[收稿日期]2019-11-19
　　本文引用格式：黃雄梅，郑胜武，严芳，等.负压创面治疗技术联合整张中厚皮片移植修复肉芽创面[J].中国美容医学，2020，29（9）：81-84.
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