超声引导下腹横肌平面阻滞复合气管插管全身麻醉在老年腹腔镜手术的应用效果

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　　 【摘要】 目的：探究超聲引导下腹横肌平面阻滞复合气管插管全身麻醉在老年腹腔镜手术中的应用效果。方法：选取笔者所在医院2018年2月-2019年10月收治的行腹腔镜手术的老年患者80例，采用随机数表法将其分为对照组和观察组，各40例。对照组行常规气管插管全身麻醉，观察组采用超声引导下腹横肌平面阻滞复合气管插管全身麻醉。比较两组术前（T1）、切皮后5 min（T2）、术毕（T3）血流动力学相关指标、应激反应指标变化情况，术后各时段VAS评分及PCIA使用情况。结果：T2时两组HR、SBP、DBP均较术前明显降低（P<0.05），且对照组SBP、DBP均明显低于观察组（P<0.05），但T2时两组间HR比较差异无统计学意义（P>0.05）。T3时观察组HR、SBP、DBP均明显高于对照组（P<0.05）。T3时观察组HR、SBP、DBP与T1时比较差异无统计学意义（P>0.05）;T3时对照组HR、SBP、DBP与T1时比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后2 d，两组血清皮质醇（Cor）、血清C反应蛋白（CRP）水平较术前显著升高，且对照组升高幅度明显大于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组在拔管时、术后12、24 h VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组首次按压PCIA时间明显早于观察组，按压次数和药物使用量均显著多于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：超声引导下腹横肌平面阻滞复合气管插管全身麻醉可以维持老年腹腔镜患者血流动力学稳定，减轻术后应激反应，麻醉与镇痛效果较好。
　　 【关键词】 超声引导下腹横肌平面阻滞 气管插管 全身麻醉 腹腔镜手术 老年
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.23.008 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）23-00-03
　　 Application of Ultrasound-guided Transverse Abdominal Plane Block Combined with Endotracheal Intubation General Anesthesia in Laparoscopic Surgery in the Elderly/ZHAN Wenwu. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（23）： -24
　　 [Abstract] Objective： To investigate the effect of ultrasound-guided transverse abdominal plane block combined with endotracheal intubation general anesthesia in laparoscopic surgery in the elderly. Method： A total of 80 elderly patients who underwent laparoscopic surgery in our hospital from February 2018 to October 2019 were selected and divided into the control group and the observation group by random number table method， with 40 cases in each group. The control group received conventional endotracheal intubation general anesthesia， while the observation group received ultrasound-guided transverse abdominal plane block combined with endotracheal intubation general anesthesia. The changes of hemodynamics related indicators and stress response indicators before surgery （T1）， 5 min after skin resection （T2）， and after surgery （T3）， VAS scores in each period after surgery and PCIA usage after surgery were compared between the two groups. Result： At T2， HR， SBP and DBP in both groups were significantly lower than those before surgery （P<0.05）， and SBP and DBP in the control group were significantly lower than those in the observation group （P<0.05）， but there was no statistically significant difference in HR between the two groups at T2 （P>0.05）. At T3， HR， SBP and DBP in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in HR， SBP and DBP between the observation group at T3 and the comparison at T1 （P>0.05）. At T3， HR， SBP and DBP in the control group were significantly different from those at T1 （P<0.05）. Two days after surgery， the levels of serum cortisol （Cor） and serum C-reactive protein （CRP） in the two groups were significantly increased compared with those before surgery， and the increase in the control group was significantly higher than that in the observation group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The VAS scores of the observation group at extubation， 12 and 24 h after surgery were significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The first time of pressing PCIA in the control group was significantly earlier than that in the observation group， and the number of pressing and drug usage were significantly more than those in the observation group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided transverse abdominal plane block combined with endotracheal intubation general anesthesia can maintain the hemodynamic stability in elderly laparoscopic surgery patients， alleviate postoperative stress response， and have better anesthetic and analgesic effects. 　　 [Key words] Ultrasound-guided transverse abdominal plane block Endotracheal intubation General anesthesia Laparoscopic surgery Elderly
　　 First-author’s address： Yunfu People’s Hospital， Yunfu 527300， China
　　 老年患者机体衰退，对于手术的耐受性较差，手术引起的创伤疼痛引发强烈的应激反应，对患者的身心健康均造成影响，因而合理的麻醉方法对于老年患者具有重要意义[1]。腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞是一种局部阻滞，可有效减少麻醉药物对于机体的不良影响，在临床中应用较广[2]。本研究探讨了超声引导下腹横肌平面阻滞复合气管插管全身麻醉在老年腹腔镜手术中的应用效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选择2018年2月-2019年10月在笔者所在医院行腹腔镜手术的老年患者80例。纳入标准：（1）可耐受腹腔镜手术;（2）年龄≥60岁;（3）美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级;（4）配合度较高。排除标准：（1）有相关麻醉禁忌证;（2）重要脏器功能不全;（3）患有精神类疾病;（4）手术进展不畅或中途转开腹手术。采用随机数表法将其分为对照组和观察组，各40例。对照组男24例，女16例;平均年龄（65.58±4.36）岁;ASA分级Ⅰ级28例，Ⅱ级12例。观察组男25例，女15例;平均年龄（65.72±4.14）岁;ASA分级Ⅰ级27例，Ⅱ级13例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究已经医院伦理委员会审核。
　　1.2 方法
　　 对照组采用常规气管插管全身麻醉，咪达唑仑0.1 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，顺式苯磺酸阿曲库胺0.2 mg/kg诱导插管后行机械通气并调节各参数。麻醉诱导后持续泵注丙泊酚4～12 mg/（kg·h），每60 分钟追加舒芬太尼0.2 μg/kg，顺式苯磺酸阿曲库胺0.1 mg/kg。
　　 观察组采用超声引导下腹横肌平面阻滞复合气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，在超声引导下识别双侧腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，穿刺腹横肌平面，每侧分别给予0.375%罗哌卡因20 ml，10 min后确认腹横肌平面麻醉成功后，行气管插管全身麻醉，方法步骤同对照组。术毕两组患者意识与自主呼吸恢复后拔出气管，连接自控镇痛泵（PCIA），配方为：舒芬太尼注射液100 μg，地佐辛25 mg，右美托咪啶100 μg，托烷司琼6 mg溶于100 ml 0.9%氯化钠注射液中，输注背景2 ml/h，追加
　　2 ml/次，锁定15 min。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 （1）比较两组血流动力学。测定术前（T1）、切皮后5 min（T2）、术毕（T3）患者的心率（HR）、收缩压（SBP）及舒张压（DBP）;（2）比较两组应激指标水平。于术前、术后2 d采用化学发光免疫分析法测定血清皮质醇（Cor），免疫比浊法测定血清C反应蛋白（CRP）;（3）视觉模拟疼痛评分法（VAS）记录患者各时段静息疼痛情况，满分10分，0分：无痛;1～3分：轻度疼痛，不影响日常工作生活;4～6分：中度疼痛，影响日常工作生活;7～10分：重度疼痛，无法耐受[3]。（4）记录患者PCIA使用情况。
　　1.4 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组血流动力学情况比较
　　 T2时两组HR、SBP、DBP均较术前明显降低（P<0.05），且对照组SBP、DBP均明显低于观察组（P<0.05），但T2时两组间HR比较差异无统计学意义（P>0.05）。T3时观察组的HR、SBP、DBP均明显高于对照组（P<0.05）。T3时观察组HR、SBP、DBP与T1时比较差异无统计学意义（P>0.05）;T3时对照组HR、SBP、DBP与T1时比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组应激指标水平比较
　　 术后2 d，两组Cor、CRP水平均较术前显著升高，且对照组升高幅度明显大于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组各时段VAS评分比较
　　 观察组拔管时、术后12、24 h VAS评分均明显低于对照组，差異有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.4 两组术后PCIA使用情况比较
　　 对照组首次按压PCIA时间明显早于观察组，按压次数和药物使用量均显著多于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
　　3 讨论
　　 腹腔镜手术可大幅度减轻传统开腹手术所致的侵入性伤害，创口小、疼痛轻，在多种疾病的治疗中具有良好的价值[4]。但随着年龄的增长，老年患者的生理功能衰退，心血管条件较差，加之合并多种基础疾病，手术的实施与麻醉的应用均有可能威胁患者的生命[5]。
　　 腹横肌平面阻滞主要在患者腹内斜肌和腹横肌间的筋膜平面注入局部麻醉药，阻断伤害性刺激传入通路，防止外周和中枢痛觉敏化形成，以此减轻痛觉[6]。血流动力学是外科手术中重要的监测内容。本研究发现，T2时两组HR、SBP、DBP均较术前明显降低（P<0.05），且对照组SBP、DBP均明显低于观察组（P<0.05），但T2时两组间HR比较差异无统计学意义（P>0.05）。T3时观察组的HR、SBP、DBP均明显高于对照组（P<0.05）。T3时观察组HR、SBP、DBP与T1时比较差异无统计学意义（P>0.05）;T3时对照组HR、SBP、DBP与T1时比较差异有统计学意义（P<0.05）。提示超声引导下腹横肌平面阻滞复合气管插管全身麻醉在腹腔镜手术中，可维持血流动力学的稳定，患者在术中均会出现心跳缓慢、血压降低等血流动力学改变，但腹横平面提供的感觉阻滞平面较为狭窄集中，能够抑制区域神经元的兴奋，且不会对患者的呼吸、循环系统产生干扰，保持术中血流动力学的稳定[7]。另外，手术的刺激，会引发神经、免疫等功能发生生理变化，Cor在正常情况下，可以起到稳定血压、抑制炎症反应的作用，在手术的刺激下其在血内的浓度会明显提高[8];CRP是机体在阻滞损伤时血浆中急剧上升的蛋白质，可反应机体的炎症水平[9-11]。本研究中，术后两组患者的Cor、CRP水平较术前显著升高，且对照组明显高于观察组，提示腹横肌平面阻滞可减轻患者手术应激反应，缓解手术的刺激[12-13]。观察组拔管时、术后12、24 h VAS评分均明显低于对照组，对照组首次按压PCIA时间明显早于观察组，按压次数和药物使用量均显著高于观察组，表明超声引导下腹横肌平面阻滞复合气管插管全身麻醉镇痛效果较好，其可有效阻断前腹壁痛觉传导，缓解疼痛。 　　 综上所述，超声引导下腹横肌平面阻滞复合气管插管全身麻醉在老年腹腔镜手术中具有良好的血流动力学稳定性，抑制炎症反应，缓解疼痛，安全可靠。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2020-06-16） （本文编辑：桑茹南）
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