亚低温疗法治疗重型颅脑损伤
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作者: 杨坤 韩钦凤
摘要：目的 观察亚低温脑保护对重型颅脑损伤的治疗效果。方法 将85例重型颅脑损伤病人随机分为常规组和亚低温组，常规组42例给予脱水、营养脑细胞等常规治疗，亚低温组43例除了常规治疗外，加用32℃～35℃亚低温治疗，3月后对两组的病死率、生活自理能力进行评测。结果 常规组死亡6例，病死率为14.3％，亚低温组死亡1例，病死率为2.3％，常规组生活自理10例，比例为23.8％，亚低温组22例，为51.2％，两组差异具有显著性(P<0.05)。结论 亚低温治疗重型颅脑损伤具有肯定的疗效。
关键词：亚低温，重型颅脑损伤
中图分类号：R454.5
文献标志码：A
文章编号：1672－4208(2012)06－0057－02
近十多年来众多文献和研究表明亚低温疗法具有显著的脑保护作用，并且在临床上已得到广泛的应用。但也有一些学者持反对意见，因此有必要对亚低温的临床治疗价值进行进一步的探讨。我院自2007年5月-2010年12月间对所收治的此类病人，选取符合条件的85例，随机分为亚低温治疗组及对照组，观察疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择我院2007年5月－2010年12月收治的重型颅脑损伤85例(男64例，女21例)。年龄9～62岁，平均41.2岁。临床表现：按照GCS评分3～5分34例，6～8分51例。生命体征：入院时体温正常或略高53例，高于38.5℃32例；入院时所有患者血压均>140／90mmHg。患者随机分为两组，43例亚低温治疗组，42例常规治疗组。亚低温治疗组GCS平均5.56分，常规组5.62分，两组患者临床特征无统计学差异。
1.2方法 所有患者均按重型颅脑损伤给予脱水、营养脑细胞等常规治疗。而亚低温治疗组43例行气管切开，同时采用降温毯+冬眠肌松合剂+呼吸机辅助呼吸，(冬眠肌松合剂成分：500ml生理盐水+氯丙嗪100mg+异丙嗪100mg+卡肌宁200～400mg)，使直肠温度降至32℃～35℃，持续时间为2～7天，当颅内压降至正常24h，停止亚低温治疗。复温采用自然复温的方法，先停降温毯，再停肌松冬眠合剂，最后停用呼吸机，大约每4h复温1℃，在10～20h将肛温恢复至36.3℃～37.2℃左右。
1.3监测项目 所有患者均为伤后24h内入院，均行颅脑CT检查，根据颅内情况直接进入ICU病房或者手术后进入ICU病房，进行床旁24h监测体温、心率、呼吸、血氧饱和度、颅内压等变化，定时检查血糖、血气分析及电解质。
1.4统计学分析 日常生活自理能力评测按Bar-thel指数评分法，>75生活自理或轻度致残，50～75中度致残，<45重度致残。采用SPSS 10.0统计软件进行X2检验，P<0.05表示有显著性差异。
2 结果
2.1预后比较 所有患者随访3个月对亚低温组和对照组患者的预后比较，亚低温治疗组患者死亡率(2.3％)低于常规组(14.3％)，而恢复良好率(51.2％)显著高于常规组(23.8％)(P<0.05)，见表1。
2.2颅内压(ICP)结果 亚低温组和常规组患者的颅内压比较可以看出，亚低温治疗组从患者进入亚低温状态后ICP开始逐渐下降并且明显低于常规组(P<0.05)，见表2。
2.3血糖结果 亚低温组和常规组患者的血糖变化可以看出，亚低温治疗组患者血糖显著低于常规组(P<0.05)，见表3。
2.4生命体征 亚低温治疗组患者治疗期间直肠温度维持在32℃～35℃，对照组波动在36.5℃～39.3℃之间；亚低温治疗组亚低温组患者心率及呼吸频率有所下降，波动于正常范围内，对照组患者心率及呼吸频率不稳定。两组患者平均动脉压平稳，无明显波动。
2.5血气、血电解质 两组患者治疗期间血气分析和电解质无明显差异。
3 讨论
重型颅脑损伤由于应激、血脑屏障的破坏、脑细胞耗能和耗氧量增加、内源性毒物(兴奋性氨基酸、钙超载、单氨类等)的损害作用，而发生脑缺血、脑水肿、颅内压增高等一系列继发性病理过程。从而导致不可逆性脑损害，使得重型颅脑损伤的治疗更加棘手，严重影响患者恢复。亚低温治疗具有明确的脑保护作用，可以预防和减少继发性脑损害的发生，改善预后。目前国内外有条件的医院已将亚低温治疗方法列为重型颅脑损伤的治疗常规。
3.1机制 亚低温脑保护的机制未完全阐明，但到目前为止，实验研究已经发现下列几方面：(1)降低脑细胞氧耗量，减少乳酸堆积；(2)保护血脑屏障，减轻脑水肿，降低颅内压；(3)抑制内源性毒性产物对脑组织细胞的损害作用；(4)减少神经细胞的钙内流，阻断钙超载所致的细胞损害；(5)促进蛋白质合成的恢复，减少脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞结构和功能修复。近十多年来众多文献和研究表明亚低温疗法具有显著的脑保护作用，并且在临床上已得到广泛的应用。但也有一些学者持反对意见，因此有必要对亚低温的临床治疗价值进行进一步的探讨。本组临床研究结果表明：32℃～35℃亚低温能显著降低重型颅脑损伤患者死亡率，降低颅内压，抑制伤后早期高糖血症，维持各生命体征及内环境的稳定。我们的研究结果与国内外学者报道相同。
3.2亚低温治疗的并发症 有文献报道，亚低温治疗得当时不发生明显的并发症，但当治疗时间过长或体温低于30℃时，常有并发症发生。亚低温治疗的可能并发症有：心率减慢、血压下降、各种心律失常、复温后颅内压反跳性增高、血粘度增加、凝血功能障碍、免疫功能受抑制、低钾血症、胰酶活性增加和血小板降低等随着复温或进行相应的处理，均可被及时纠正。
3.3临床选择 亚低温治疗，应在颅内压降至正常水平后保持亚低温状态24h，而对于无颅内压明显增高的重型颅脑损伤病人，亚低温治疗持续24h即可，复温则应缓慢而平稳。亚低温治疗时程的长短应该根据患者脑水肿、脑挫裂伤、脑干损伤及下丘脑损伤程度决定，急性重型颅脑损伤病人多有广泛脑挫裂伤、脑肿胀，颅内高压一般持续5～12天。所以，我们认为亚低温治疗通常应为1～13天。
临床工作中几点经验总结：(1)注意适应症的选择，对于出血量少、神志清醒者不应亚低温治疗；(2)注意呼吸道的管理，亚低温治疗病人常呼吸道分泌物增多、可能发生呼吸抑制，加强吸痰等气道管理、必要时行气管切开；(3)正确调整冬眠肌松剂用量和速度；(4)患有严重心脏病、老年和婴幼儿患者慎用；(5)加强病情的监测，亚低温治疗病人可能发生多种并发症，必须密切观察及时处理；(6)为防止颅内压反跳性升高，复温过程要慢，可先撤降温毯，后撤降温帽，并注意观察病情变化。
综合以上资料分析，我们认为亚低温只要应用合理，对于降低重型颅脑损伤的死亡率，改善预后和减轻患者的伤残具有肯定的疗效。
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