无创正压通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床分析

来源:用户上传      作者: 储成龙

　　[摘要] 目的 回顾总结无创正压通气（NPPV）对慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效，分析影响治疗效果的相关因素。方法 对2008年10月~2010年4月巢湖市二院ICU 32例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者使用NPPV治疗，并对有效和无效组进行临床分析，比较两组在治疗前，治疗2、24 h的心率（HR）、呼吸频率（RR）、血气分析的变化。结果 有效组治疗后2 h PaO2、PaCO2明显改善，24 h后HR、RR、PaO2、PaCO2明显改善；无效组治疗2 h后与治疗前比PaO2、PaCO2无明显改善，治疗24 h各指标也无改善。结论 AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭应用NPPV治疗2 h以及24 h后血气分析、心率、呼吸频率明显改善的患者预后较好。
　　[关键词] 慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；无创正压通气；治疗
　　[中图分类号] R563 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）03（a）-0045-02
　　
　　Clinical analysis of noninvasive positive pressure ventilaion for chronic obstrutive pulmonary disease complicated with respiratory failure Ⅱ
　　CHU Chenglong
　　ICU of the Second People's Hospitial of Chaohu City in Anhui Province, Chaohu 238000, China
　　[Abstract] Objective To review and summarize the therapeutic effect of noninvasive positive pressure ventilation(NPPV) on treating acute exacerbation of chronic obstructive pulmonarg disease (AECOPD) complieated with resiratory failure, to analyse corrlative factors that offect therpeutic effeet. Methods During the October 2008 to April 2010, thirty two cases of patients with AECOPD complicated with respiratory failure were treated with NPPV, and the experience were summarized. The heart rate, respiratory rate and arterial blood gas analysis of two groups' patients were compared with before NPPV treatment, after 2 hours, and 24 hours of NPPV treatment. Results PaO2 and PaCO2 in success group 2 hours, and HR, R, PaO2, PaCO2, pH were improved rapidly after ventilating 24 hours, however, the indexes were notimp roved rapidly in failure group after ventilating 2 hours, there were not different improvement after ventilating 24 hours. Conclusion NPPV can be used for patients of AECOPD complicated with resporatory failure, prognosis is better if the patient is improved in blood gas analysis, respiratory rate, heart rate after ventilating 2 hours and 24 hours.
　　[Key words] Chronic obstruction pulmonary disease; Respiratory failure; Noninvasive positive pressure ventilation; Treatment
　　
　　慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonarg disease ，COPD）是一种不可逆气流受限为特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，患病人数多，病死率高，社会经济负担重，是严重危害健康的呼吸系统慢性疾病。而急性加重期病情更加凶险，如不及时得当的处理可致患者死亡。过去采用传统的治疗方法起效慢，住院时间长，疗效差，死亡率高。近年来随着无创正压通气的应用，患者的住院时间缩短，预后好转，病死率下降。但治疗效果与患者选择密切相关，准确预测无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）治疗成效的相关因素，有助于提高救治成功率。本文总结了32例NPPV治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的病例，对治疗效果和影响治疗成败的因素进行了分析。
　　1资料与方法
　　1.1 一般资料
　　收集本院ICU病房2008年10月~2010年4月住院的AECOPD患者32例。其中，男28例，女4例。年龄50~83岁，平均71岁。均符合2002年制定的《慢性阻塞性肺病诊断指南》的诊断标准[1]。患者均有短期内咳嗽、咳痰、气短和喘息加重，痰量增多，咳痰能力下降，呼吸困难。25例有不同程度的意识障碍，7例意识清醒。呼吸频率均≥22/min，pH 7.15~7.30之间，PaO2 35~50 mm Hg，PaCO2 60 mm Hg以上。5例患者有血压下降等血流动力学不稳定，所有患者均无上消化道出血，颜面部损伤或畸形，上呼吸道梗阻等通气禁忌证。
　　1.2 方法
　　所有病例均行NPPV，并常规使用抗感染、祛痰药、支气管扩张剂、激素等。血流动力学不稳定者予多巴胺维持血压，补液纠正血容量不足。NPPV使用美国伟康公司生产的vision呼吸机，采用面罩，采用工作模式为S或S/T，吸气压力（IPAP）从8 cm H2O开始，逐渐增大至10~20 cm H2O，呼气压力（EPAP）从2~4 cm H2O开始逐渐加大至4~8 cm H2O。氧浓度开始较高目的在于快速纠正缺氧，然后根据SpO2调整保持在90%即可。病情好转后脱机低流量吸氧拍背排痰和雾化治疗。意识清醒者鼓励其饮水进食以改善患者的营养状况。治疗前、治疗2 h后和治疗24 h后检测血气分析、心率、呼吸频率。
　　1.3 疗效评论标准
　　治疗后呼吸困难改善，血气分析结果正常或接近正常，康复出院或转呼吸内科治疗等归为有效组。治疗后呼吸困难未能改善，病情及血气分析结果恶化需要插管行有创通气以及死亡病例归为无效组。

　　1.4 观察指标
　　观察治疗前后患者的意识变化、呼吸困难改善情况，咳嗽、咳痰能力，血流动力学状态，以及治疗前后血气分析、心率的变化情况。
　　1.5 统计学方法
　　计量数据用均数±标准差（x±s）表示，用SPSS 10.0软件进行统计学处理。治疗前后及组间比较用t检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　全部32例NPPV治疗26例有效，6例无效。NPPV治疗2 h后有效组PaO2及PaCO2明显改善，无效组无改善。治疗24 h后有效组HR、RR、PaCO2、pH明显改善，而无效组有恶化。具体见表1。
　　有效组26例包括7例意识清醒者和19例意识障碍者，还包括3例血流动力学不稳定者。无效组均为意识障碍者而皆为昏睡至昏迷的意识障碍，其中2例血流动力学不稳定，而且年龄均较大，痰多咳嗽无力，4例明显消瘦、低蛋白血症，2例24 h后插管有创通气，4例死亡。
　　3讨论
　　AECOPD主要由感染或气候变化导致稳定患者气流受限加重，痰多不易咳出，通气障碍导致PaO2下降、PaCO2上升，患者出现喘息胸闷加重，不同程度的呼吸困难，严重者出现嗜睡、昏睡、昏迷甚至死亡。适当的通气支持可防止呼吸衰竭进一步加重，有创机械通气治疗呼吸衰竭疗效肯定，但需气管插管，患者不能进食，不能说话，患者及家属均不易接受。另外有创机械通气还可能损害气道引起呼吸机相关肺炎，而且费用也较昂贵，因此NPPV应运而生，NPPV使用起来比较方便，无需插管，根据病情可随时在NPPV和氧疗之间相互转化，方便进食，改善营养状况，治疗费用也较低，因此患者及家属均较易接受，文献[2]报道无创正压通气治疗AECOPD疗效肯定，本科就对意识障碍较深和血流动力学不稳定的患者进行NPPV治疗，部分患者取得了一定效果。
　　NPPV治疗采用双水平气道正压。吸气压帮助患者克服吸气阻力，改善呼吸肌疲劳，增加肺泡通气量，同时也能改善气体在肺内分布不均匀状况，改善弥散，减少无效死腔气量。呼气压可对抗内源性呼气来正压，防止气道陷闭，增加功能残气量，防止肺泡陷闭，使肺泡内CO2排出从而达到提高PaO2、降低PaCO2作用。
　　本研究还总结分析对比了两组患者，结果显示气道分泌物多，肺部感染控制不良，意识障碍重，咳嗽能力差，血流动力学不稳，通气2 h临床症状及血气改善不明显者预测NPPV成功率低，反之成功率高，另外NPPV治疗效果还和患者配合程度、操作者经验水平以及并发症等有关。国外的研究认为，在普通病房实施NPPV效果不如ICU[3]，我们的研究和文献报道的普通病房的治疗效果无明显差别[4]，无效率甚至高于文献报道，可能与我们的患者本身病情相对较重有关。文献[5]报道，肺部感染，贫血，心房颤动，入住ICU是AECOPD住院患者死亡的独立危险因素。所以，入住ICU的AECOPD患者死亡率高、治疗效果差也是情理中。
　　过去认为意识障碍和血流动力学不稳定是NPPV的禁忌证，我们从临床实际观察到如果血压下降主要由CO2潴留引起NPPV治疗后PaCO2很快下降，血压上升，则NPPV治疗效果好，可继续使用。反之PaCO2改善不明显，血压持续不升则不宜长时间应用NPPV。由于我们观察研究的是ICU患者，病情重，意识障碍较重，通过NPPV治疗意识障碍较快恢复则NPPV治疗效果好，我们的经验是短期内意识好较明显继续NPPV，否则行有创通气治疗，意识障碍不是NPPV的绝对禁忌证。研究发现治疗前pH较低，PCO2较高，PO2较低效果差。治疗前pH介于7.20~7.30之间，PCO2介于60~90 mm Hg之间，PO2大于45 mm Hg疗效较好，和文献报告的最佳治疗时机相类似[6]。
　　综上所述，NPPV是治疗AECOPD的一个简易有效安全的方法能改善患者预后，缩短住院时间，值得临床大力推广。
　　[参考文献]
　　[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病组.慢性阻塞性肺疾症诊治指南[J]. 中华内科杂志，2002，41（9）：640-646.
　　[2] 周明华，周石连，周明，等. 无创正压通气在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭治疗中的作用[J]. 中国危重病急救医学，2009，21（4）：199-201.
　　[3] PlantPK，OwenJL，ElliottMW.Early use of non-invasion ventilation for acute exacerbations of chronic pulmonary disease on general respiratory wards：a multicentre controlled trial[J]. Lancet，2005，355：1931-1935.
　　[4] 桂荣昌，梁结柱，刘知陶，等. 无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期并II型呼吸衰竭临床分析[J].中国实用内科杂志，2007，27（5）：358-362.
　　[5] 方天舒，姚婉帧，常春，等. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期住院患者死亡相关因素分析[J]. 中国实用内科杂志，2010，30（11）：1010-1012.
　　[6] 孙丽华，谭焰，乔岩，等. 慢性阻塞性肺疾病伴II型呼吸衰竭患者实施无创通气最佳时机探讨[J]. 中国急救医学，2006，26（2）：84-87.
　　（收稿日期：2011-12-22）

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