急性心肌梗死患者应用尿激酶早期溶栓治疗的临床体会

来源:用户上传      作者: 梁汉林

　　[摘要] 目的 探讨基层医院应用尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死的临床疗效。 方法 选择2005年2月～2010年12月收治的AMI患者31例，均应用尿激酶进行早期溶栓治疗。 结果 本组再通率为70.9%（22/31），发病后溶栓时间愈早再通率愈高；患者胸痛症状、血清心肌酶谱及心电图等指标明显改善。 结论 尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死安全、有效，尤其适用于基层医院的救治。
　　[关键词] 急性心肌梗死；静脉溶栓；尿激酶；治疗
　　[中图分类号] R542.2+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）02（a）-0024-02
　　
　　The clinical experience of early intravenous thrombolysis with urokinase on acute myocardial infrarction in the primary hospital
　　LIANG Hanlin
　　Department of Internal Medicine, the Traditional Chinese Medicine Hospital of Luocheng Mulam Nationality in Guangxi Zhuang Autonomous Region, Luocheng 546400, China
　　[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of urokinase for treating acute myocardial infarction. Methods Chose 31 patients with AMI from February 2005 to December 2010 in our hospital, who were treated with early intravenous thrombolysis with urokinase. Results The total recanalization rate was 70.9%（22/31）, the earlier time of incidence to the beginning of thrombolysis, and then the higher rate of recanalization. The clinical indicators such as chest pain sympotoms,serum myocardial enzymes and ECG were significantly improved. Conclusion It is safe and effective that early intravenous thrombolysis with urokinase in acute myocardial infarction, and especially apply for trratment in the primary hospital.
　　[Key words] Acute myocardial infrarction; Intravenous thrombolysis; Urokinase; Treatment
　　
　　急性心肌梗死（acute myocardio infarction，AMI）是在冠脉硬化基础上导致血管腔闭塞、血流急剧下降或中断而引起的急性心肌缺血性坏死，是临床常见的心血管急症之一。冠脉介入（PCI）手术在多数基层医院无法开展，而静脉溶栓以其操作简便、有效等特点成为重要措施[1]，该方法可使闭塞冠脉再通而恢复缺血区灌注，对挽救濒死心肌、减少梗死面积及改善心功能具有重要意义。近几年笔者对31例AMI患者应用尿激酶（UK）静脉溶栓治疗，取得满意效果，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2005年2月～2010年12月本科收治的31例AMI患者，男20例，女11例，年龄35～78岁，平均59.5岁。梗死部位：广泛前壁10例，前壁6例，前间壁5例，下壁9例，高侧壁1例。全部患者诊断均符合WHO关于AMI的诊断标准[2]。并具备下述条件[3]：胸部疼痛持续30 min以上，且含服硝酸甘油症状不缓解；心电图相邻两个或两个以上导联ST段抬高，在肢体导联＞ 0.1 mV，胸导联＞ 0.2 mV；首次AMI发病≤6 h，年龄≤70岁，体质较好者可适当放宽；均无溶栓禁忌证，并经患者或家属签字同意UK静脉溶栓治疗。
　　1.2 方法
　　溶栓前常规做12导联心电图，检查血常规、血小板、出凝血时间及心肌酶谱。给予常规吸氧、嚼服阿司匹林300 mg，同时严密监测心电、呼吸、血压、血氧饱和度等变化。采用注射用尿激酶1 000 000～1 500 000 U+0.9%氯化钠溶液1 000 mL静脉滴注，要求30 min内滴完。如溶栓后12 h起每间隔12 h给予低分子肝素钙100 IU/kg皮下注射，连续5～7 d，阿司匹林则与次日改为100 mg口服，1次/d，长期服用。根据病情给予其他药物治疗如硝酸甘油、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β-受体阻滞剂、他汀类药物等对症支持治疗，同时积极处理并发症。
　　1.3 观察项目
　　（1）胸痛是否减轻、减轻程度及时间，观察皮肤、黏膜、脏器等有无出血征象；（2）记录再灌注心律失常出现时间及心电图；（3）溶栓后2 h内每30分钟复查心电图1次，以后每日复查2～3次；（4）溶栓后24 h内每2～3小时复查心肌酶谱，以后1次/d，至心肌酶谱正常。
　　1.4 血管再通指标
　　静注UK后2 h内：（1）胸痛（憋闷）明显减轻或基本消失；（2）抬高的ST段迅速回落≥50%；（3）出现再灌注心律失常；（4）血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值提前在发病14 h内或肌酸激酶（CK）峰值在16 h内。具备上述4项中2项或以上者考虑为再通，但（2）、（3）项组合除外。
　　2 结果
　　本组31例中，再通22例，再通率为70.9%，其中发病至溶栓时间＜2 h者11例，再通率为90.9%（10/11）；2～4 h者再通率为70.0%（7/10）；4～6 h者再通率为57.1%（4/7）；6～12 h者再通率为33.3%（1/3）。在静注UK后2 h内，胸痛明显减轻或基本消失者16例（51.6%），抬高的ST段回落≥50%者13例（41.9%），出现再灌注心律失常者6例（19.4%），血清CK-MB酶峰值提前在发病14 h内者11例（35.5%），CK酶峰值提前在16 h内者9例（29.0%）。
　　溶栓治疗中均未出现脏器、脑部等危及生命的出血征象，仅4例出现皮下、牙龈、穿刺部位轻微出血，停用肝素后自行停止，无死亡病例。
　　3 讨论
　　AMI起病急、进展快、病死率高，在发病后1～12 h内大部分心肌即可出现固样坏死，心肌间质水肿、充血，大量炎性细胞浸润，坏死组织邻近心肌细胞处于缺血下的休眠状态，而大面积心肌梗死可导致功能失调甚至心源性休克。AMI后的泵功能衰竭、致命性心律失常及心脏破裂等是患者死亡的主要原因，这些多是由大面积心肌坏死引起[4]。如何尽早使冠脉再通、恢复冠脉血流，使心肌恢复充足的灌注，从而阻止心肌梗死范围的扩大和尽可能恢复梗死心肌数量，是AMI患者获得良好预后的关键。资料报道心肌梗死后冠脉在3 h内再通则可挽救大部分濒死心肌，6～12 h内仍可能挽救部分甚至大部分濒死心肌，而大于12 h则意义不大[5]。急诊PCI术治疗能有效获得心肌血流灌注，是AMI最有效的治疗方法，但限于技术条件和经济原因，在基层医疗机构患者仍无法获得PCI治疗，药物静脉溶栓治疗成为主要手段[6]。

　　UK是从尿液中提取的一种蛋白水解酶，是目前国内应用最广泛的溶栓药物。UK无抗原性和变态反应，可直接激活纤溶酶原，使其裂解生成纤溶酶，从而水解血栓的主要成分纤维蛋白，降解为纤维蛋白水解物而使冠脉内新形成的血栓溶解，将闭塞的冠状动脉血管再通，最终达到降低心肌梗死范围、改善心功能、减少AMI并发症，提高患者预后及生活质量。典型的AMI患者诊断并不困难，一经确诊则早期应用UK进行溶栓治疗，之后给予抗凝剂有效预防再闭塞或脑梗，同时视患者具体病情给予相应治疗，如应用ACEI、β-受体阻滞剂、他汀类药物等。本研究结果显示经UK早期溶栓治疗后，再通率为70.9%（22/31），溶栓时间距离发病时间愈早再通率愈高，与潘有平[7]、高德才[8]报道结论一致。早期UK静脉溶栓安全、有效，近年来随着溶栓治疗的广泛开展，溶栓过程中发生的并发症如低血压、再灌注损伤引起的心律失常等问题逐渐引起人们的关注，提示在治疗过程中应加强心电图及血压的监护。
　　总之，早期UK溶栓不失为治疗AMI的有效方法，可尽早开通闭塞血管，并为挽救坏死心肌赢得时间，其经济、简便、快捷、安全的特点尤其适合在基层医院推广应用。
　　[参考文献]
　　[1] 叶艳芳. 基层医院早期静脉溶栓治疗急性心肌梗死的体会[J]. 医学理论与实践，2011,24（15）：1762-1763.
　　[2] 中华心血管病杂志编委会. AMI溶栓治疗参考方案[J]. 中华心血管病杂志，2006，24（5）：238.
　　[3] 刘勇，刘艳丽，周永立，等. 基层医院尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死128例临床观察[J]. 岭南心血管病杂志，2011，17（3）：218-220.
　　[4] 唐观跃. 尿激酶早期静脉溶栓治疗急性心肌梗塞的临床分析[J]. 中国初级卫生保健，2009，23（6）：131-132.
　　[5] 刘升科. 尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死60例[J]. 内科，2007，2（1）：53-54.
　　[6] 郭木恭. 尿激酶联合低分子肝素治疗急性心肌梗死46例临床疗效分析[J]. 中外医学研究，2010，8（8）：75-76.
　　[7] 潘有平. 早期尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死25例临床观察[J]. 临床和实验医学杂志，2011，10（12）：906-907.
　　[8] 高德才. 急性心肌梗死尿激酶溶栓治疗40例临床分析[J]. 医学理论与实践，2011，24（1）：38-39.
　　（收稿日期：2011-11-24）

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