间期手术治疗破裂颅内动脉瘤61例临床分析

来源:用户上传      作者: 满勇

　　摘 要 目的：探讨颅内脉瘤的诊断、手术时机及预后。方法：回顾性分析61例颅内动脉瘤(64个动脉瘤)患者的发病、临床表现、影像资料、间期手术(首次SAH至手术时间3～14天)治疗及预后资料。结果：出院时按GOS结果评分恢复良好48例，轻残2例，重残3例，植物生存1例，死亡7例。结论：凡怀疑破裂动脉瘤患者均应尽早行DSA或CT血管造影等检查，明确诊断后尽早手术治疗，脑血管痉挛不宜成为延期手术的理由，条件许可时应及早进行。
　　关键词 颅内动脉瘤 诊断治疗 夹闭与包裹 间期手术 术中阻断 预后
　　颅内动脉瘤是神经外科常见急重症之一，及时的诊断分析，正确把握手术时机及术式等直接影响着患者的预后。目前多主张对动脉瘤进行早期(3天内)进行手术，但临床实践中，部分患者由于各种原因错过了急性期(3天内)手术，是继续延期(待血管痉挛的高峰期过去，即2周后手术)，还是在此期间手术。由于影响因素众多，不同的临床研究提出了完全完全相反的意见［1，2］。2007年10月～2010年1月手术治疗动脉瘤患者61例，临资料总结分析如下。
　　资料与方法
　　本组动脉瘤患者61例(64个动脉瘤)，其中男32例，女29例，年龄30～72岁、平均53.6岁；Hunt-Hess分级：0级4例，Ⅰ级25例，Ⅱ级9例，Ⅲ级13例，Ⅳ级8例，Ⅴ级2例。其中以蛛网膜下腔出血(SAH)起病57例，以占位病起病4例行头颅CT检查明确有SAH，急诊行颅底血管3D-CTA检查确诊为动脉瘤54例，另有3例疑似动脉瘤行数字减影脑血管照影(DSA)明确诊断；以占位病起病者先后行CT、MRI、3D-CTA、DSA检查证实动脉瘤的诊断。
　　方法：本组病例均接受开颅手术治疗。发病后3～14天进行手术。根据动脉瘤部位、优势供血侧别选择不尽相同的入路：后交通动脉瘤及大脑前动脉瘤经翼点入路，前交通动脉瘤经翼点结合额下入路，大脑中动脉瘤选择扩大翼点入路，小脑下后动脉瘤选择后颅窝正中切口。如头痛症状明显则行腰穿术治疗，应用尼莫酮、低分子右旋糖酐，入液量3000ml/日左右，其他抗菌素等为常规。
　　结 果
　　手术结果：本组病例出院时按GOS结果评分，评5分(恢复良好)48例(均Ⅲ级以下)，4分(轻残)2例，(Ⅳ级2例)，3分(重残)3例，2分(植物生存)1例，1分(死亡)7例。后遗症主要为肢体瘫痪及智力障碍。随访6～12个月，多发动脉瘤病例无再出血；6个月后GOS再次评分，5分49例，4分2例，3分2例，2分1例，1分7例。住院时间7～30天，平均11.8天。
　　讨 论
　　颅内动脉瘤的发病率约0.1%，急诊颅底3D-CTA检查可发现大部分病例的动脉瘤，并与SAH出血表现相符，可作为诊断治疗颅内动脉瘤的重要依据，只有外科手术或血管内介入治疗能够较可靠地避免再出血，目前颅内动脉瘤的治疗仍以开颅手术为主。但关于手术时机的时机目前仍存争论。近年来倾向于早期手术，基于现实中各种因素的限制，部分患者由于各种原因错过了急性期(3天内)手术，是继续延期(待血管痉挛的高峰期过去，即2周后手术)，还是在此期间手术。以往曾有研究表明，脑血管痉挛期进行手术(发病后4～14天)比较危险。在本组病例中，在脑血管痉挛期(发病后4～14天)接受手术61例，本组脑血管痉挛期手术的转归良好(GOS评分3分以上)率86.9%(53/61)，效果理想。术后应用3H疗法(即高血压、高血容量、血液高稀释度)和常规使用尼莫地平，并对较严重的SAH患者进行持续腰大池引流等，有助于患者平稳渡过脑血管痉挛期。
　　综上所述，颅内动脉瘤的预后主要与其病情分级有，结合本篇病例，年龄越小，就诊越早，出血量越少，预后越好；同级别的动脉瘤，年龄越大，出血量越大者预后越差。对破裂动脉瘤患者均应尽早行DSA或CT血管造影等检查，明确诊断后尽早手术治疗，脑血管痉挛不宜成为延期手术的理由，条件许可时应及早进行。
　　参考文献
　　1 顾宇翔,毛颖,宋冬雷,等.脑前循环动脉瘤破裂早中期的显微外科手术治疗.中华外科杂志,2006,44(6):412-415.
　　2 许百男,周定标,余新光.颅内巨大动脉瘤的手术治疗［Ｊ］.中华神经外科杂志,2004,20(1):33-35.
　　3 李俊,马廉亭,秦尚振,等.颅内微型动脉瘤的诊断和治疗的临床研究［Ｊ］.中国临床神经外科杂志,2008,13(3):138-140.
　　4 陈谦学,吴立权.颅内动脉瘤的显微手术治疗［Ｊ］.中国临床神经外科杂志,2008,13(7):388-390.
　　

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