后路减压-经伤椎椎弓根局部自体骨植骨治疗胸\腰段脊柱脊髓损伤
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作者: 田晓东 张腾云 魏振山 房建杰 张 坤 方德儒 张晓东 蒋大志 李常存 李 冰
【摘要】 目的 总结后入路减压同时经伤椎椎弓根向伤椎椎体内植骨,行椎弓根钉-棒系统内固定治疗胸、腰腰段脊柱脊髓损伤的疗效。方法 后入路经伤椎弓根向伤椎椎体内植骨,同时行椎管环形或次环形减压、短节段或长节段椎弓根钉-棒系统内固定治疗胸、腰椎爆裂骨折83例,其中59例获得随访。术前及随访时行X线和CT检查,测量伤椎椎体中央高度值,比较术后椎体高度的恢复程度,同时观察植骨融合情况。采用配对t检验方法进行统计学分析。结果 全部病例均无植骨操作所致的神经血管损伤并发症,无感染。CT检查显示椎体内植骨块融合良好,术后平均随访24.5个月,伤椎椎体中央高度值[T12(3.07±0.34)cm,L1(3.19±0.35)cm]与正常值[T12(3.21±0.35)cm,L1(3.35±0.50)cm]比较,无显著性差异(P>0.05)。结论 后路行椎管减压及内固定的同时,经伤椎椎弓根向椎体内植骨,能够达到恢复伤椎椎体高度,重建损伤阶段的前、中柱的稳定性,也能预防术后远期发生椎体塌陷。局部自体骨取材方便,较异体骨费用低廉,较取髂骨并发症少有一定优越性。
【关键词】
胸腰椎骨折;椎弓根;植骨;减压
Intracorporeal grafting treatment of thoracolumbar burst fracture by transpedicle of vertebral arch
TIAN Xiao-dong,ZHANG Teng-yun,WEI Zhen-shan,et al.Department of spine and joint-surgery of the First Hospital Liaoning beipiao city 122100,China
【Abstract】 Objective To study and evaluate intraeorporeal grafting treatment effects and significance by transpediele vertebral arch on thoraeolumbar fractures.Methods 83 cases with thoraeolumbar fractures were treated by intraeorporeal grafting transpediele vertebral arch combined with circumscribed decompression and short segmental transpediele fixation.The middle height of the injured vertebrae was measured postoperatively at CT imageand analyzed by paired Student~t test at many diferent time of follow-up. Results There were 59 cases had been followed-up and The followed-up time was 24.5 months in average. There was no infection and no neurological and vascular complications correlated with this technique and instruments .The shape and the height of injured vertebrae were maintained,and the fusion of grafting bone was observed. No significant diference was found in middle height of the injured vertebrae[Tl2(3.07±0.34)cm,Ll(3.19±0.35)cm]compared with that of the normal[Tl2(3.21±0.35)cm,Ll(3.35±0.50)cm](P>0.05).Conclusion Intraeorporeal grafting by transpediele of vertebral arch combined with decompression and fixation is one of the treatments of thoraeolumbar burstfractures to prevent vertebrae body subside postoperatively.
【Key words】
Thoraeolumbar fracture; Pediele of vertebral arch; Bone grafting; Decompression
作者单位:122100辽宁省北票市第一人民医院脊柱关节外科
随着我国工农业、建筑及交通业发展,城市化步伐的加快,脊柱骨折、脊髓损伤患者数量不断增多,胸腰段脊柱的功能解剖特点决定了该段椎体是外伤性骨折的多发部位[1]。而患者最终的功能恢复依赖于骨折愈合的质量。爆裂骨折的椎体在经椎弓根钉-棒系统器械复位固定后,椎体高度虽然得到恢复,但椎体内骨小梁支架结构并未同时恢复,形成了伤椎椎体内的空隙,空隙内的血肿很难实现骨化,如不进行有效的植骨重建,则有可能在晚期发生骨折椎体的塌陷或内固定疲劳失败及矫正度的丢失[2]。2003年10月至2008年6月,作者对83例胸、腰椎骨折在后路椎管环形减压及内固定同时,采用经伤椎椎弓根向伤椎椎体内植骨,其中59例获得随访取得了良好效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组59例,男45例,女14例;年龄25.9~67岁,平均35.6岁。骨折部位:T101例,T116例,T1225例,L126例,L21例。骨折类型(按Denis分型):均为累及椎体中柱的爆裂型骨折。脊髓损伤程度按Frankel分级标准评定:A级20例,B级9例,C级9例,D级8例,E级13例。伤后手术时间9 h~12 d。伤椎椎体楔变,脊柱后凸畸形10°~40°,>25°者28例,占47.46%。
1.2 手术适应证选择 本组对有脊髓损伤或虽无脊髓损伤但爆裂骨折块占椎管面积>30%的患者均在椎管环形减压或次环形减压和短节段椎弓根螺钉系统内固定,对于体质偏胖患者行长节段固定(伤椎上下各固定2个椎体)的同时,采用经伤椎一侧或双侧椎弓根椎体内植骨;而对无脊髓损伤且爆裂骨折块占椎管面积<30%的患者,直接行短节段内固定和经椎弓根植骨。植骨来源为减压切除的椎板及棘突,捣成的自体骨碎块,即局部自体骨。
1.3 手术方法 常规以伤椎为中心后路切开,显露,首先对伤椎节段作环形或次环形减压[3],然后于伤椎椎弓根后缘中点向椎体中央方向,与矢状面呈一定夹角置入刻度导针,透视下见导针尖端位于椎体中央,拔出导针,植入直径6.0 mm的椎弓根螺钉扩大椎弓根骨孔,导锥和螺钉进入深度应达到椎体的前柱,平均深度约4.5 cm。将捣成碎块的骨块,植入椎体内,边植骨边以斯氏针或5 mm金属棒压实植骨,尽量向椎体中央或椎体内不同部位植骨。植骨量根据术前椎体塌陷程度因人而异,以植骨压实为止,植骨后,多用神经剥离子探查椎管,是否有骨块突入,植骨时注意,一般不会造成骨块突入。
1.4 测量椎体高度 对术后随访的所有患者均摄X光正侧位片,根据X光片10%的放大率,测量伤椎椎体中央高度值H,同时测量与伤椎相邻的上下椎体中央高度值,取平均值H作为伤椎椎体高度正常值,并与H进行配对t检验,比较植骨后椎体高度的恢复程度,伤椎椎体中央高度值[T12(3.07±0.34)cm,L1(3.19±0.35)cm]与正常值[T12(3.21±0.35)cm,L1(3.35±0.50)cm]比较,二者无显著性差异(P>0.05)。
2 结果
59例患者术后随访8~35个月,平均24.5个月。术后6个月时随访,Frankel分级标准评定:A级20例,B级6例,C级5例,D级3例,E级25例。随访时除进行椎体高度测量外,同时行经伤椎椎弓根平面的CT扫描,以观察植骨的融合情况。本组有8例(13.56%)出现伤椎椎体塌陷,其中3例后凸成角,内固定失败,再次手术治疗,其原因与椎体内骨量丢失严重、植骨不充分和早期未佩戴支具负重等因素有关,此外其中2例为早期手术病例考虑和学习曲线亦有关系。其余患者术后CT显示伤椎椎管减压充分,椎体内植骨块边缘模糊,融合良好,骨块无吸收现象。未出现因植骨操作引起的神经血管并发症,伤椎椎体高度维持良好,形态无塌陷。伤椎椎体中央高度值与正常值比较,差异无显著性意义(P>0.05)。后凸畸形矫正率无明显丢失。
3 讨论
胸腰椎骨折中,对于前、中柱压缩严重的椎体爆裂型骨折,经椎弓根器械复位固定后,即使伤椎椎体高度得到恢复,但椎体内骨小梁支架结构的破坏,在复位过程中并不能同时均匀恢复成原有的骨架结构,而是形成了椎体内的腔隙。腔隙的存在,脊柱负重后,椎体有效高度有丢失的危险。骨小梁的破坏,将使骨折修复过程受到影响,成骨质量下降。腔隙内较大的血肿很难实现骨化,在有内固定支撑时,只是部分的纤维连接,加上骨折椎体相邻椎间盘的破坏,使前中柱丧失了结构上的完整性,如不进行有效的植骨重建,则有可能在晚期发生内固定疲劳失败或骨折椎体的塌陷和矫正度的丢失[4,5],甚至严重者可导致晚期脊髓损伤的发生。
脊柱骨折或并脊髓损伤的治疗目的在于通过有效的椎管减压、复位、固定,从而重建脊柱和脊髓的稳定性。近年来,绝大多数学者主张对胸腰段不稳定爆裂型骨折进行植骨融合[6]。作者认为,对脊柱骨折伴有脊髓不完全损伤或脊髓损伤进行性加重的患者,应予以急诊减压、骨折复位、内固定及植骨融合,对椎体前、中柱高度严重丢失,或减压后椎体内骨量不足者,应采用椎体内植骨技术,植骨方法可选择经伤椎椎弓根椎体内植骨。对无神经压迫症状的椎体爆裂骨折,以往多采用非手术治疗,但由伤椎的中柱破坏,脊柱失去了原有的稳定性,随着脊柱负重,伤椎将发生楔形变,产生局部后凸畸形和迟发瘫。这一脊柱潜在的不稳定和迟发瘫是导致陈旧性脊柱骨折手术治疗的主要原因之一[7]。因此,对无神经压迫症状的脊柱爆裂型骨折,植骨重建前中柱的稳定,对预防晚期并发症的发生,有重要意义。
很多脊柱的爆裂型骨折,在椎体发生塌陷的同时,与其相邻的上位椎间盘也发生破坏。环行减压破坏了脊柱后方的稳定性,单纯行椎体内的植骨而未行椎体间的稳定手术并不能解决减压引起的医源性不稳。因而有学者主张在后路手术后2~3周行前路椎间植骨融合术[8]。然而,由于爆裂骨折发生时,椎体的损伤较椎间盘严重,发生远期塌陷的程度也较椎间隙塌陷更明显,故笔者认为后路一期经伤椎椎弓根椎体内植骨对预防骨折椎体的塌陷将起到积极意义。本组有8例(13.56%)出现伤椎椎体塌陷,其中3例后凸成角,内固定失败,再次手术治疗。其原因与椎体内骨量丢失严重、植骨不充分和术后支具佩戴时间短及早期负重学习曲线等因素有关。笔者对本组胸、腰椎爆裂骨折患者,在后路椎管环形减压或次环形减压及内固定同时,行经伤椎椎弓根椎体内植骨,经平均2年以上随访发现,椎体内植骨块边缘模糊,融合良好,植骨块无吸收现象。伤椎形态未见楔形改变。植出椎体边缘的碎骨块,可在术后8~14个月发生吸收,不会对椎旁组织构成压迫。国外有学者研究了经椎弓根椎体内植骨对椎管再塑形的影响[6,9],本组随访至1.5年以上的患者,均显示出不同程度的椎管再塑形现象,故作者认为经椎弓根椎体内植骨对椎管的再塑形,良好骨性愈合能力可能产生促进作用。局部自体骨取材方便,“废物利用”,较异体骨费用低廉,较取髂骨并发症少有一定优越性。
参 考 文 献
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