机械通气患者的气道护理干预
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作者: 刘桂琴
【摘要】 目的 探讨机械通气患者的气道护理。方法 通过对20例机械通气患者的病例资料进行回顾性分析，总结护理干预措施。结果 20例患者经过机械通气，7 d出现肺部感染，2例，11 d出现肺部感染4例。经过药物治疗和精心护理，2例患者伴全身功能衰竭死亡，其余经呼吸机治疗，配合抗生素治疗，逐渐脱机。结论 加强机械通气患者的护理，能减少相关性并发症，促进患者尽快恢复，提高抢救成功率。
【关键词】 机械通气；人工气道； 护理
在临床中机械通气应用于治疗各种原因所致的呼吸衰竭。呼吸道护理的质量直接影响着机械通气的疗效，是机械通气中的重要环节。如管理不当会导致机械通气相关性肺炎，增加院内感染，延长待机时间，增加病死率。机械通气的目的在于改善患者的通气、换气功能，纠正低氧血症及高碳酸血症、治疗呼吸衰竭，帮助患者顺利度过危险期。通过对20例患者在机械通气应用过程中的临床观察，及时给予护理干预,患者并未发生并发症。
1 临床资料
本组20例病例中，男16例，女4例，年龄最大56岁，最小25岁，其中颅脑损伤致脑出血8例，多器官功能衰竭4例，严重复合伤3例，中毒性休克1例，呼吸窘迫症4例。本组机械通气时间为1～23 d，其中辅助通气8例，控制通气3例，辅助控制通气9例；气管切开16例，气管插管4例。其中3例由于病情危重家属要求放弃治疗。
2 呼吸机的应用
本组患者均以PB760呼吸机辅助呼吸，一般患者采用A/C模式容量控制通气(VCV)或压力控制通气(PCV)。根据血气分析结果调节呼吸机参数。一般呼吸频率12～16次/min，吸呼比为1∶1.5～2，氧浓度为40~60%。潮气量10～12 ml/kg，常规呼气末正压(PEEP)4～6 cmH2O，峰值流量20~40 L/min，湿化液温度32~35℃。根据血气分析结果调节呼吸机参数。
3 护理干预
3.1 保持室温18 ℃～22 ℃，湿度60%～70%，提高空气湿化效果。
3.2 机械通气治疗中连续监测心电、心率、呼吸、血压、体温。每小时监测并记录意识、瞳孔、尿量、液体输入和输出量、吸入氧浓度、潮气量，每分通气量、呼吸时间比、气道压力、血气分析等。监测呼吸机性能如声音、节律等，随时观察胸腹部起伏情况，发现异常及时调整。
3.3 观察呼吸机工作参数是否正常。注意观察痰的性质及量，在使用呼吸机前、后30 min和改变呼吸机参数后30 min,及时抽血气分析，其结果可作为调整潮气量和吸氧浓度的依据，从而使氧分压和二氧化碳分压保持在正常水平。注意气道压力变化，严密观察胸廓活动度，听诊双肺呼吸音是否对称，当患者神志清、咳嗽有力、血气分析正常时可撤机械通气。拔管后重点观察右侧肺呼吸音，加强胸部体疗，并进行床边X光拍片，了解肺部情况。
3.4 保持呼吸道通，防治呼吸道感染。
3.4.1 气管插管的护理 患者头部稍向后仰，以减轻导管对咽、喉的压迫。可通过X线摄片了解插管的深度，也可仔细听诊双肺呼吸音是否对称，如听诊发现一侧呼吸音消失，则提示气管插管过深，可适当回拔，重新固定。随时检查气管导管插入深度，成人男性：22~24 cm，女性20~22 cm,可用胶布和寸带固定，固定要牢靠，定时测量外露末端距离门齿的距离并准确记录，做好交班。
3.4.2 气囊压力判断方法 ①将听诊器放置颈部喉及气囊部位，给气囊充气，直到气囊周围完全不漏气。②正压机械通气时，逐渐从气囊充气，每次抽气0.25~0.5 ml。直至吸气压力到达峰值时出现少量漏气为止，再注入0.25~0.5 ml气体［1］。气囊注气达到鼻尖硬度即可。每日气囊放气1~2次，目的是清除停留在气囊上的呼吸道分泌物，一是减少呼吸道分泌物对气囊黏膜的刺激，二是减少气囊上分泌物流入下呼吸道引起通气相关性肺炎。如在MV过程中气道压过低，在排除体外段气道漏气后即应考虑气囊破裂，此时患者往往有喉鸣。严密观察病情，经常检查患者的口鼻有无气流，发现气囊破裂后应及时通知医生予以更换。
3.4.3 湿化气道，及时清除呼吸道分泌物。PB760呼吸机不配备湿化装置，常规给予雾化吸入3次/d，并气道内滴注药液，机械通气患者每日应配制湿化液(生理盐水100 ml+庆大霉素8万U+糜蛋白酶4000U)进行气道湿化，痰液粘稠者每隔30～60 min间断注入2～3 ml，每次吸痰前后均应滴入，以稀释粘液，保持气道通畅。如湿化效果满意,患者安静，分泌物稀薄，吸痰顺利，导管内没有结痂，呼吸道通畅；湿化不足时，分泌物粘稠(有结痂或黏液块咳出)，呼吸困难，可有突然的呼吸。严重紫绀，应加强湿化。
3.4.4 吸痰护理 吸痰指征为听诊气道或胸部可闻及痰鸣音，护士每1~2 h听诊呼吸音，若患者无咳嗽反射，出现口唇紫绀，SpO2下降或气道压力上升，呼吸机高压报警，提示气道阻塞，应立即吸痰。吸痰前，先将吸痰管系统连接好。对深部粘稠痰液，插入深度为气管插管下方3～5 cm处。带无菌手套后，一手始终持吸痰管，另一手打开吸引器(保证持吸痰管的手无菌)，待吸痰管插入气道后打开吸引器，再以轻柔手法(右手拇食指间)左右旋转向上提拉退出。当遇到阻力时应先关闭负压，后退吸痰管0.5 cm，再开放负压吸引。对痰液形成的痰栓易阻塞吸痰管时在吸引过程中应注意避免负压过大，否则吸痰管侧孔易贴于气道黏膜壁上，造成黏膜损伤、水肿、出血。吸引时间不能超过15 s，避免因吸痰时间过长而造成患者低氧血症［2］。注意边操作边观察心率及SpO2，当心率加快，SpO2下降90%以下时应立即停止操作并给予吸入纯氧1~2 min。尤其是应用peep的患者，由于气道突然减压使上述症状加重，甚至引起心肌缺氧，心律不齐，乃至心脏骤停，尤应注意。
3.5 胸部护理 为防止分泌物聚积、肺部并发症的发生。①叩击胸背部：以双手掌均匀交替叩击胸背部，传导震动使粘附于支气管的黏性堵塞物松弛、脱落至大支气管，便于咳出或吸引出。对于咳痰无力者，用适当力量叩击，可辅助咯痰，叩击前后进行听诊，以判断效果。②体位引流：利用体位的变换，使分泌物滞留在肺底部，经常变化体位可减少分泌物滞留。通常2 h翻身一次，经常保持患侧在上。给患者翻身时注意不要牵拉呼吸机管道，病情允许时，可脱开呼吸机嘱患者自行改变体位。
4 控制肺部感染
机械通气患者肺部防御功能受损，气管黏膜失去屏障作用，极易细菌生长，呼吸道感染大多数为革兰氏阴性杆菌，往往以多种细菌合并真菌混合感染，难以控制［3］。定期做痰培养及药敏试验，合理使用抗生素。
5 加强心理护理
神志清楚患者，要经常询问患者的自我感受，可用手势、点头或摇头、睁闭眼等方法交流，尽量想办法多与患者交流，态度要和蔼，以增加患者的安全感，操作要轻柔，必要时请患者家属和患者交流，有时会取得很好的效果。长期应用呼吸机者，可产生依赖性，要经常鼓励患者增加信心，加强自主呼吸，争取早日脱机。
6 结论
人工气道管理的质量直接影响患者通气的效果，是否能够早日康复，护理人员必须熟练掌握需要建立人工气道患者的护理，才能最大限度减少患者的痛苦，防止人工气道意外情况的出现，减少并发症，创造早日拔管的条件，提高抢救成功率。
参 考 文 献
［1］ 肖正伦.危重症监护医学与ICU.第1版.广东人民出版社，2004:346.
［2］ 冯小梅.气管切开术后护理进展.护理学杂志，2002,17(11)：876.
［3］ 钟英，曾锦荣.中国机械通气与相关肺炎感染.中国危重病急救医学，1996,8(2)：118.
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