植骨内固定术治疗胫骨平台骨折的临床分析

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　　 【摘要】 目的：探讨植骨内固定治疗胫骨平台骨折的疗效。方法：26例胫骨平台骨折患者行植骨内固定术治疗，观察治疗情况及其术后并发症情况。结果：术后随访3个月，所有病例伤口愈合，未发生伤口感染或骨髓炎等并发症，无异物排斥反应。结论：植骨内固定术治疗胫骨平台骨折疗效可靠，并发症少，值得临床推广。
　　 【关键词】 胫骨；平台骨折；植骨；内固定治疗
　　 胫骨中下段骨折因血运差，易出现骨不愈台，有报道胫骨不愈合中，中下段占89％，伴有骨段缺损则更易出现骨不愈合及肢体短缩畸形。对这类骨折的治疗，以往的文献报道各不相同。本文通过对我院2009年3月到2010年6月治疗的胫骨平台骨折26例进行讨论，探讨对胫骨平台骨折的现代治疗方法。
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料 2009年3月到2010年6月某院共收治了胫骨平台骨折患者26例，其中男20例，女6例。年龄12-52岁，平均24.5岁。致伤原因：车祸12例，高处坠落伤8例，重物压砸伤6例。骨质缺损最长5.5 cm，最短3.5 cm。软组织损伤情况：创面多位于小腿前内侧软组织薄弱处。本组26例均有不同程度的创面污染及软组织缺损，缺损面积3 cm×4.5 cm-6 cm×10 cm。病程最短2个月，最长4年。骨折分型：按AO分型，B2型16例，B3型10例。
　　1.2 治疗方法 连续硬膜外麻醉，仰卧位，依据骨折塌陷的部位，选择前外侧的绕髌骨膝弧形切口，暴露胫骨平台及膝关节腔，清除关节腔内积血，探查有无半月板及前后交叉韧带及侧副韧带损伤。若有损伤，尽可能先行修补，如半月板完整，应将损伤侧半月板从其附着的胫骨平台边缘部分游离，牵开暴露塌陷的胫骨平台关节而，于胫骨近端翼外侧或前内侧距关节面约3.5cm 处用低速电钻，钻一直径约1 cm隧道，抵达塌陷的胫骨平台关节面下，用一特制的圆梓形平头器械，逐渐将塌陷的关节面顶撬整复平整。其遗留的骨缺损区，填充自体移植骨块，缺损较大者可使用异体骨、人工骨充填。尽量不使用骨水泥，用其可妨碍愈合。对B2型骨折，用双枚松质骨螺钉对骨折间对合加压托扶固定。在c型臂x线机下透视观察整复固定情况是否满意。B3型骨折劈裂范围大，合并有胫骨上段骨折加用塑型后的倒L型钢板内固定，满意后修复游离的半月板，术后石膏托外固定3～4周后拆除石膏，进行非负重性功能锻炼。8周后复查，若有骨痂生长可部分负重12周复查，若骨折趋愈则逐渐完全负重。
　　1.3 术后处理 术后静滴抗生素预防感染，1-3个月后扶拐下地，健肢负重，患肢负重训练，每4周门诊复查X光片一次直至骨折愈合。
　　2 结果
　　 术后随访3个月，所有病例伤口愈合，未发生伤口感染或骨髓炎等并发症，无异物排斥反应。
　　3 讨论
　　 胫骨平台骨折往往为高能量损伤所致，大多数骨折为粉碎性，又因该部位软组织相对薄弱，外固定治疗虽然给这类骨折带来治疗方便，但关节面难以达到解剖复位或有效固定，可致关节僵直。胫骨平台骨折治疗的目的是获得良好的对合关系，活动正常且无痛的膝关节，并最大限度地减少创伤性关节炎的发生。目前，多数学者同意对胫骨平台骨折施行手术治疗，行坚强的内固定，解剖复位，重建关节的正常平整关系，重新恢复胫骨的对线。Stevens等尤其认为对40岁以下的年轻人切开复位内固定是治疗胫骨平台骨折的最佳方法。现代胫骨平台骨折的治疗方向是有限切开、直接或间接复位、生物学固定。为体现现代治疗方向，我们在治疗复杂胫骨平台骨折中注重把握手术时机、手术内固定、软组织的修补和防护、康复锻炼等综合治疗。
　　 手术时机的选择对胫骨中平台骨折的治疗十分重要，应有分期治疗的观念，即在急诊时多用牵引临时稳定骨折，恢复膝关节力线，促进软组织修复，使受伤肢体无水疱、肿胀消退、皮肤挫伤好转，软组织恢复到能耐受手术后再行手术治疗，但等待时间超过3周则疗效不佳，而开放性骨折及发生骨筋膜室综合征的患者，仍须紧急手术。本组病例均等待软组织肿胀充分减退后进行手术(平均等待时间12.5天)，无1例发生感染及骨筋膜室综合征。同时胫骨中上段血运丰富，有报道胫骨干的滋养血管全部在中上段进入胫骨，因此胫骨上段截骨延长后仍有较好血运利于骨愈合，而骨折端端榫接复位后，近端有中上段滋养血管提供血运，远端有干骺血管供血，加上髓内植骨加速诱导骨痂形成，使骨折愈合更决速，避免了在骨折端间植人无血运的大块骨缓漫爬行替代失败，出现植骨块坏死，骨不愈合的后果。结束手术时严密缝合膝周组织，并注意保持软组织平衡；术后3―4周等待软组织肿胀消失、软组织修复基本完成时才进行伸屈膝功能锻炼。康复锻炼在复杂胫骨平台骨折治疗中亦是一个不可忽视的因素。康复锻炼是否适当将直接影响膝关节功能的恢复情况。我们在康复锻炼过程中仍遵循早锻炼晚负重的原则。复杂胫骨平台骨折情况重，并合并软组织损伤，因此术后仍用长腿石膏托固定保护，在石膏固定期间，只宜行股四头肌收缩锻炼；根病情当感染控制，软组织修复基本完成后(时间3～4周)，行膝关节屈伸功能锻炼；3个月后根据X线判断骨折愈合程度逐步进行负重锻炼
　　 总之，对于胫骨平台骨折，我们应采用现代治疗、生物学固定的方法，根据病人的具体情况在软组织保护和开放手术复位内固定两个方面综合考虑，从而不断提高治疗疗效。
　　参考文献
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