腹腔镜下全子宫切除术输尿管损伤10例临床分析
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【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)12－0059－01
【摘要】目的 探讨腹腔镜下全子宫切除术（包括腹腔镜下全子宫切除术、腹腔镜下广泛全子宫切除术及腹腔镜辅助下阴式子宫全切术）中输尿管损伤的临床特点和处理。方法 对2009年01月01日至2011年10月31日期间在常州市妇幼保健院妇瘤科行腹腔镜子宫切除手术中发生的10例输尿管损伤的时间、术后尿瘘的发生和诊治经过，进行回顾性分析。结果 有5例发生于腹腔镜下广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，3例发生于腹腔镜全子宫切除术，2例发生于腹腔镜辅助的阴式子宫全切术。发现损伤的时间，术中2例，术后8例。其中8例经过肾脏、输尿管B超和中下腹CT检查明确为输尿管瘘。经过术中及时修补、置人输尿管双J管和输尿管膀胱植入术，10例治愈。结论腹腔镜子宫切除手术输尿管损伤，与医生的内镜手术技能和手术技巧有重大关系，在妇科手术中应熟悉解剖部位，严格操作规程，是预防泌尿系统损伤的关键。一旦发生，经及时诊断和处理，预后较好。
泌尿系统损伤是妇科手术的并发症之一，而输尿管损伤尤为多见。由于泌尿系统和生殖系统的解剖关系非常密切，尽管小心防范，妇科手术泌尿系统的损伤仍不时发生。妇科腹腔镜微创手术已成为近年的发展趋势和热点，为了更广泛的推广和应用这一技术，减少腹腔镜微创手术的泌尿系统损伤，使之得到及时的诊断和处理，最大限度地降低损伤后的危害，笔者对2010年1月至2010年12月间在我科腹腔镜子宫切除手术中发生的输尿管损伤病例资料进行回顾性分析如下：
1 临床资料
2009年1月1日至2011年10月31日期间在常州市妇幼保健院妇瘤科行腹腔镜子宫切除手术共计926例（其中腹腔镜子宫全切术753例，腹腔镜广泛子宫全切术65例，腹腔镜辅助阴式子宫切除术108例），发生输尿管损伤者10例，发生率1.08%。
2 结果
10例输尿管损伤中，有5例发生于腹腔镜下广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，3例发生于腹腔镜全子宫切除术，2例发生于腹腔镜辅助的阴式子宫全切术。发现损伤的时间，腹腔镜下广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术术中2例，发现后即行膀胱镜下患侧输尿管双J管置入术。另外8例均于术后发现。其中7例临床主要表现为术后7-14天腰酸，阴道排液，经过亚甲蓝试验、肾脏、输尿管B超、静脉肾盂造影和（或）中下腹CT检查明确为输尿管瘘，行膀胱镜下患侧输尿管双J管置入术。术后1月拔管，均治愈。另有一例为宫颈鳞癌IIa期患者于术后阴道排液2月入院后行肾脏、输尿管B超和中下腹CT检查明确为输尿管瘘，行输尿管膀胱植入术，术后保留导尿1月，后治愈。
3 讨论
3.1 腹腔镜手术输尿管损伤主要发生在子宫手术中［1］，其发生的原因：首先与手术医师的腹腔镜操作熟练程度、技术水平有关，手术者应熟悉泌尿系统的解剖位置，充分掌握所施手术的技术操作重点，谨慎、熟练操作腹腔镜器械；其次疾病的类型、病变部位、手术的复杂程度有关。相比开腹手术，腹腔镜手术致输尿管损伤的原因多出以下2个方面：① 电凝损伤，腹腔镜手术时采用电切、电凝处理血管，组织电凝时间过长、功率过大，电凝范围过大而造成热损伤，腹腔镜手术要求更高，术中无法用手触摸感知；②处理子宫动脉时处理不当误夹输尿管。
3.2 预防：(1)术前常规留置导尿管。(2)熟练操作腹腔镜器械，熟悉各种器械的操作技巧与要点，忌盲目操作，需在直视下止血，待出血控制后反复检查术野并观察输尿管的蠕动及是否增粗。 (3)宫颈癌根治术时，尤应重视输尿管隧道的处理，游离下段输尿管4 cm即可，外膜无需游离过多过度，切忌反复牵拉输尿管，损伤鞘膜，破坏输尿管血供。对术前估计手术难度较大的妇科手术，术前行静脉尿路造影，必要时可经膀胱插入双“J”管有助于术中辨认输尿管［2］。对泌尿系统损伤保持高度警惕，术中见到膀胱黏膜．尿管头和输尿管突然增粗，均提示有损伤［3］。对难度较大的妇科手术，术后检查两侧上段输尿管是否增粗及蠕动情况，以尽早发现输尿管损伤，以便术中处理。
3.3 诊断与处理：术中发现损伤，应立即修补。术中一旦发现输尿管被误夹或误扎，立即解除。对输尿管轻度压伤，局部血供良好可保守治疗。如为血管钳直接压搓，应切除压搓部分，以免坏死，如损伤严重，需切除损伤部分，对损伤距输尿管膀胱开口6 cm 以内者行输尿管膀胱吻合术，中段损伤行输尿管端端吻合，如管壁部分受损，可行局部修补术，以上均需在输尿管内置双“J”管，15～30 d后取出。本组4例于术后出现异常阴道排液，2例出现腰酸，术后尿瘘诊断检查方法如下：(1)血、尿和引流液的电解质、尿素和肌酐比较，经此项检查初步诊断为尿瘘，敏感性100％ 。(2)膀胱亚甲蓝实验或膀胱镜检查，除外膀胱瘘，进一步进行静脉肾盂造影检查。(3)静脉肾盂造影或中下腹盆腔CT，见造影剂外溢，证实存在输尿管瘘。(4)双肾及输尿管B超，探及肾脏积水或输尿管扩张可作为辅助诊断依据。对于术后发生单侧输尿管瘘的患者，在膀腔镜下置入输尿管双“J”管一般可自行愈合。但如果是损伤较大者，置管有失败可能，则需开腹行输尿管吻合加置管或输尿管膀胱再植术。
参考文献
［1］ 高劲松，冷金花，郎景和，等．妇科腹腔镜手术中输尿管损伤的临床特点及处理［J］．中华妇产科杂志，2004，39(5)：311―314
［2］ 戴钟英．女性输尿管损伤的原因、诊断、处理及技术防范［J］．实用妇产科杂志。2003，19：56
［3］ 彭 萍．沈铿．郎景和，等．妇科手术泌尿系统损伤42例I临床分析［J］．中华妇产科杂志，2002，37：595．
作者单位：213003 常州市妇幼保健院
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