经皮肾镜碎石取石术的手术配合

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　　【摘要】经皮肾镜碎石术治疗肾和输尿管上段结石是近年来新开展的微创技术,它具有结石取尽率高、损伤小、出血少、患者恢复快等优点。我院于2007年9月开始进行肾、输尿管超声及气压弹道碎石术,共66例,效果满意。现将手术的配合报告如下:
　　【关键词】肾结石输尿管结石经皮肾穿刺碎石取石术手术中护理
　　【中图分类号】R472.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)09-00-01
　　
　　1 临床资料
　　66例病例中,男50例,女16例,年龄38～73岁,其中输尿管结石合并肾结石20例,双肾结石2例,单侧肾结石44例,入院后行B型超声、CT检查、静脉尿路造影了解肾盏结构和结石部位,排除手术禁忌证(全身功能不能耐受、有出血倾向等)。碎石时间60min～240 min。结石基本取出,无并发症发生,无中转开放手术。
　　2 护理
　　2.1 术前准备
　　2.1.1 患者探视
　　由于结石患者多有开放手术和接受体外碎石效果不好的经历,必然会担心手术的效果及术后的恢复。因此,对手术存在恐惧情绪,而患者的心理状态是影响手术成败的重要因素之一。所以探视患者对患者进行心理辅导尤为重要。手术前1天进行访视,除常规查阅病例,了解患者的身体状况外,还要向患者介绍手术的简要过程及优点,以消除患者及家属的疑惑、恐惧及紧张心理,增强对治疗的信心,以平稳心态配合手术。
　　2.1.2 手术间及器械物品准备
　　①选择相对较大、避光的手术间,方便仪器设备放置与操作。②除备常规专科手术器械外,另备C臂X线机、钝性金属注射针头、穿刺扩张器械(穿刺针、软性引导导丝、8～18F筋膜扩张器)、脑外科薄膜、气压弹道碎石机、取石钳、输尿管镜、灌注泵、视频装置(摄像机、摄像头、光源、显示器)等,根据手术需要安放在手术床头两侧,并逐一检查仪器性能,确保手术中正常运转[1]。
　　2.1.3 体位准备
　　MPCNL手术的手术体位主要为俯卧位,腰下垫一软枕,使腰部抬高30°～40°。术前3 d开始指导病人进行手术体位的适应性训练,从训练时间30 min开始,逐渐延长时间至45min、1h、2h、3h、4h;训练时间达到手术所需的时间[2]。使病人适应手术体位,配合手术的顺利进行。
　　2.2 术中配合
　　2.2.1 麻醉及手术体位
　　患者入手术室后在上肢建立静脉通道,采用腰麻加硬膜外麻醉,具有方法简便、麻醉范围易于调整,维持时间较长等特点。麻醉成功后,先取截石位进行膀胱镜下输尿管逆行插管,并留置导尿管,妥善固定。再将体位改为俯卧位,胸腹部、膝关节、踝部垫软枕,使其处于功能位,肾区腹侧软枕垫高完全俯卧位,软枕外包裹棉布须尽量平整无皱折,胸部放置一气囊枕头,并双手抱住,头偏向一侧,让患者尽量处于舒适放松体位,严防肢体受压,避免长时间俯卧位造成患者呼吸困难和骨骼隆突压疮。俯卧位时体位采取有利于医师穿刺进针、扩张、取石等操作。
　　2.2.2 连接各种仪器
　　依次连接好摄像镜头传输线,冷光源线,连接进水、排水管道和吸引器装置。安装好超声弹道碎石装置,提前开机预热,进行系统自检,调置好激发频率等相关参数。护士一定要受到专业培训,熟知各种设备的使用特点,能对整个手术过程进行有效的质量管理,最好固定巡回护土,便于互相熟悉操作习惯,缩短手术时间。
　　2.2.3 定位穿刺及建立经皮肾通道
　　根据X线肾盂造影照片和术中B型超声定位,常规消毒铺巾,贴上脑外科切口保护膜(收集术中冲洗液,防止浸湿无菌单,起到保护手术区不被污染和保护病人不受灌注液冷刺激的作用),在腋后线与第十二肋缘交叉点或交叉点以下2cm处切开皮肤1.0cm～1.5cm的小切口。在B型超声引导下,穿刺肾集合系统,穿刺成功后置入斑马导丝,并沿导丝用扩张器逐渐扩张至Fr 14～Fr 16,留Peelaway鞘作为工作通道。
　　2.2.4 脉冲灌洗
　　因术中要用到大量的灌洗液,这些脉冲灌洗液流人肾脏周围组织时会被机体吸收,如果吸收的灌洗液量很大,则灌洗液的成分及温度对机体的水、电解质内环境平衡的维持有严重的影响。造成水中毒及低钠血症。用加温至37℃的生理盐水作为灌洗液,能有效防止机体体温下降,引起病人寒战。根据手术需要调节手动脉冲或脚踏脉冲及流量和水压的大小。流量和压力太小(流量低于200ml/min,压力低于13.5kPa),常会造成肾镜视野不清,影响器械操作,而流量和压力过大(流量超过400ml/min,压力超过27.0kPa),又会造成结石被灌洗液冲击,使其位置不易固定,而不利于取石。
　　2.2.5 观察生命体征及手术过程
　　经常询问患者有无不良反应,体位的安置应在顺应呼吸循环功能、充分暴露手术视野的前提下,以患者舒适、安全、有利观察为原则。术中穿刺时嘱患者稳住呼吸,防止因呼吸起伏肾脏位置变动而导致的穿刺失败。注意尿液和外流灌注液的颜色,应密切观察患者生命体征,合理使用止血药物,静脉点滴立止血及止血敏药物,结石清除后,输尿管镜从肾盂进入输尿管,拔除逆行导管,直视下将斑马导丝插入输尿管到达膀胱,沿斑马导丝顺行放置双“J”管。使用输尿管镜再次观察、检查肾盂和各肾盏,冲洗血凝块及残留小结石。必要时再次行B型超声检查,确认结石消除干净及双“J”管位置,通过Peelaway鞘,留置14 F或16 F“T”管引流。
　　3 器械保养
　　用保护套将摄像头和光纤套好与输尿管镜、取石钳、穿刺鞘等高压水枪冲洗后,浸泡在适酶液中,并用软刷刷洗各关节与缝隙,然后用自来水或蒸馏水冲洗干净,最后用氧气将内腔吹干,用软布擦净水渍,关节处上油保养。应做到专人专管、定位放置,提高器械的使用寿命。
　　参考文献
　　[1]李逊,何朝辉,曾国华,等.URL结合微创PCNL治疗严重输尿管结石[J].临床泌尿外科杂志,2003,11(11):587.
　　[2] 刘小白.经皮肾狄激光碎石术的围术期护理[J].当代护士,2007(4):26.
　　
　　作者单位:安徽省巢湖市第二人民医院泌尿外科238000

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