颈髓损伤伤残及伤病关系司法鉴定2例
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摘 要：由于颈部解剖位置的原因，在发生意外时，颈髓非常容易受到损伤。另一方面，现代人生活习惯的原因，颈椎病已经成为常见病、多发病。在法医临床鉴定时，当两种因素共同作用导致损伤后果时，特别是在遇到的损伤类型为无骨折脱位型颈髓损伤，如何进行伤病关系评定成为难点，接下来通过2例案件做尝试性研究分析。
关键词：颈髓损伤;颈椎病;伤病关系;司法鉴定
一、案例资料
1. 案例1
李某，男，52岁。2011年11月2日因“外伤致颈部疼痛、四肢无力、麻木2小时”入院，诊断为颈髓损伤、颈3、4、5椎管狭窄症，行颈椎前路手术减压内固定术。2011年11月2日颈部X线片示：未见骨折和关节脱位征象，颈椎退行性改变。2011年11月2日头颅及颈部CT片示：额部软组织肿胀，颅骨及颅内脑组织未见明显外伤性改变;各颈椎椎骨未见骨折、脱位和骨挫伤征象，颈3/4、颈4/5椎间盘突出，后纵韧带钙化，并颈3/4、颈4/5椎管狭窄。2011年11月3日颈部MRI片示：颈3/4、颈4/5椎间盘突出，相应水平椎管内颈髓可见T2WI异常信号影，STIR呈高信号改变，颈部软组织内可见条片状STIR高信号改变。现人民法院委托本中心对李某的伤残等级及外伤、颈椎退行性改变与其损害后果之间的因果关系进行法医学鉴定。体格检查见左上肢肌力4级，余肢体肌力正常。
鉴定意见：被鉴定人李某左上肢肌力4级评定为八级伤残;被鉴定人李某外伤与左上肢肌力下降之间存在直接因果关系，外伤为主要因素。
2. 案例2
陈某，女，55岁。2018年7月14日因交通事故受伤，伤及头颈部、四肢，伤后在某医院治疗，医院诊断为脑震荡、颈髓损伤、右胸腔积液、颈椎退行性变并椎管狭窄、多处软组织损伤。伤后双上肢麻木，双侧肩外展肌力4级，右侧屈伸肘、屈伸腕肌力5级，左侧4级，双下肢及会阴部浅感觉正常，右侧屈髋肌力4级、左侧3级，右侧屈伸膝、踝背伸、踝背伸、跖屈肌力5级、左侧4级。于2018年7月25日在全麻下行寰枢椎融合术+颈后路单开门椎管减压术+取骼骨术。双方当事人因赔偿问题产生纠纷并要求鉴定伤残等级及交通事故与伤残后果的因果关系。查体见颈部活动严重受限，左上肢肌力4级，余肢体肌力5级，四肢肌张力正常。某医院2018年7月15日颈部CT片示：颈椎椎体序列整齐，骨质连续，未见明显骨折征象，C2-6颈椎后纵韧带骨化，硬膜囊受压，椎管有效矢状径变窄，颈椎椎体边缘见骨质增生。某医院2018年7月15日颈部MRI片示：颈椎序列正常，曲度变直，C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间隙变窄，椎间盘向后突出，硬膜囊明显受压，脊髓见轻微水肿信号，周围软组织见水肿信号。某医院2018年7月31日颈部CT片示：颈椎术后改变，上段颈椎见内固定，部分椎体附件骨质术后缺如，相应位置结构紊乱。
鉴定意见：被鉴定人陈X左上肢肌力4级评定为八级伤残;本次交通事故对伤残后果起轻微作用。
二、讨论
颈髓损伤的伤残评定难度不大，一是根据病历记载的查体情况及后期鉴定时遗留的神经系统体格检查结果，二是影像学检查显示的客观损伤表现，特别是磁共振检查颈髓异常信号改变。鉴定的难点在伤病关系的认定。
颈椎病是因颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫临近组织，并引起各种症状和体征者，称为颈椎病。从定义可以看出，椎间盘退行性变是引起颈椎病的主要原因，也是最基本的原因，另外，慢性劳损、头颈部外伤、先天性椎管狹窄等也是颈椎病的发病因素[1]。
无骨折脱位型颈脊髓损伤是指颈部外伤后有颈脊髓损伤的临床表现，但各种影像学检查未发现颈椎骨折或脱位的征象。此种损伤一般情况下遭受的外力并非特别巨大，是在原有颈椎病基础上发生，一般伴有不同程度的椎管狭窄。当此类伤者遭受外力作用后椎管内颈脊髓失去正常幅度的活动空间，缓冲冲击和挤压的能力下降，故而较正常人更易发生脊髓损伤并导致肢体瘫痪等严重的不良后果。
案例1中，根据调查笔录及监控录像，李某双手各提蔬菜，下台阶时突然滑倒，前额部着地，伤后影像学资料显示额部软组织肿胀，伤后入院查体见前额部挫裂伤，颈部软组织损伤，符合颈椎过伸伤;伤后入院查体出现颈髓损伤的神经系统症状和体征，外伤与颈髓损伤的临床表现在时间的连续性上吻合;颈部MRI检查示颈髓损伤，客观检查证实临床表现存在病理损伤基础;且根据监控录像，被鉴定人伤前可提重物自主行走，证明伤前无颈髓损伤的神经系统症状和体征。因此，可以认定本次外伤与损伤后果存在因果关系，是造成损伤后果的主要因素。但是，根据影像资料显示，被鉴定人颈椎存在退行性变，后纵韧带钙化，椎间盘突出并椎管狭窄，证明既往存在颈椎病史，椎管狭窄使其在遭受外力作用时较正常人更易造成脊髓损伤，因此自身既往颈椎病与目前不良后果之间亦存在一定的因果关系，起辅助作用，是造成损伤后果的次要因素。
案例2中，根据交警事故认定书，被鉴定人伤前可骑电动车，伤后入院查体肢体肌力下降明显，外伤与颈髓损伤的临床表现在时间的连续性上吻合;颈部磁共振示存在颈髓见轻微水肿信号，颈椎周围软组织损伤MR表现，证明颈部损伤客观存在，本次交通事故的外伤与损伤后果之间存在因果关系。但是，被鉴定人陈某外伤后影像学资料证实颈椎存在退行性变，颈椎椎体序列整齐，曲度变直，C2-C6椎间隙变窄，椎间盘向后突出，颈椎椎体边缘见骨质增生，颈椎后纵韧带骨化，硬膜囊明显受压，椎管有效矢状径明显变窄（约1/2）;根据鉴定时询问笔录记载，被鉴定人伤前存在颈部酸胀、双上肢麻木症状，左上肢肌力较对侧稍弱（日常生活不受限），证明既往已经存在颈椎病的临床症状和体征。由此可推断被鉴定人陈某的颈椎既往存在颈椎病并椎管严重狭窄，脊髓受伤后出现炎症水肿，狭小的颈椎椎管对脊髓压迫更加明显，加重了脊髓缺氧和微循环障碍，使脊髓遭受二次损害;根据现场车辆碰撞痕迹照片，仅有轻微碰撞痕迹，说明碰撞力度较小。综合分析，被鉴定人既往严重的颈椎病是造成损伤后果的根本原因，本次交通事故是损伤后果的诱发因素，起轻微作用。
三、总结
现行人体损伤鉴定标准是建立在人体组织、器官健康基础上的评定标准，对于那些已经存在病变的组织、器官受到损伤，应根据受伤部位、伤前功能、暴力大小等多种因素综合分析评判，科学、客观鉴定[2]。在分析无骨折脱位型颈脊髓损伤与颈椎病伤病关系时，需注意以下三点：1.了解事发真实过程，判断颈部有无损伤可能;2.多信息途径获得伤前被鉴定人身体状况，判断伤前肢体功能情况;3.通过各种检查客观呈现有无损伤的病理变化。
[参考文献]
[1]张延龄，吴肇汉.实用外科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：2208-2210.
[2]杨海雨. 外伤性脊柱椎体压缩性骨折与骨质疏松症的伤病关系法医学鉴定[A]. 中国法医学会法医临床专业委员会.中国法医学会·全国第十七届法医临床学学术研讨会论文集[C].中国法医学会法医临床专业委员会：中国法医学会，2014：3.
（作者单位：1.山东政法学院司法鉴定中心，山东 济南 250014;2.青岛惠民法医司法鉴定所，山东 青岛 266400）
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