深度镇静镇痛救治1例心源性猝死分析

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　　摘要：目的  通过报道提高SCD（心源性猝死）病患的救治，引起临床医生的重视。方法：诊断明确为SCD后，心肺复苏术并给予经口气管插管机械通气下，给予深度镇静镇痛等合理治疗。结果 明确SCD原因后，向患者家属进行有效沟通，目前连转院的机会都没有的情况下，做好心理准备，减少纠纷。结论  冠心病诱发SCD，病情危重，心脏骤停后呼吸消失，给予心肺复苏后，呼吸浅快，需要机械通气辅助呼吸，错过急诊PCI的时间，死亡率极高。如没有合理治疗，预后极差。
　　关键词：镇静镇痛;心源性猝死
　　【中图分类号】R971    【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2019）03-059-01
　　引言
　　心搏骤停复苏后心脏功能、代谢有着质的变化。因冠状动脉无血流灌流，心肌细胞完全缺氧，迅速由有氧代谢转变为无氧代谢，糖酵解时生存的ATP仅仅相当于有氧代谢的1/19，远远不能满足心肌的需要，加之冠状动脉血管本身狭窄，故仅够维持心脏跳动数十次[1]。心肌完全缺血时，心肌细胞能量很快耗竭，心脏活动难以维持。没有合理有效的治疗，预后极差，选择深度镇静镇痛减少心脏做功，减少氧耗等方法，提高救治率。现就本院收治的1例患者报道如下：
　　1临床资料
　　患者：李某、男、54岁，汉族，住院号201900807.以“胸痛伴气短2小时”为主诉就诊。患者在距离我院几百米的距离出现呼之不应，入急诊科心跳呼吸停止，立即给予心肺复苏术、机械通气及相关药物治疗，约4分钟患者心跳恢复，意识不清，躁动，呼吸浅快，收入ICU。既往2型糖尿病病史6年，规律药物治疗，后期未监测血糖情况，入院查体：心率112次/分，BP 150/112mmHg，呼吸38次/分，营养中等，躁动，查体不合作;皮肤无皮疹及出血点、无肝掌蜘蛛痣、头颅无外伤、无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射迟钝，劲抵抗（-），颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺正常。胸廓无畸形，肋间隙正常，呼吸节律浅快，双侧呼吸对称，双肺呼吸音清，无干湿啰音;心前区无隆起，无异常震颤。心率112次/分，心律齐，心音可，各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦，无肌紧张，无包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音弱。四肢肌力V级，病理征阴性。GCS6评分（睁眼1分、言语1分、运动4分）。心电图示：急性广泛前臂心肌梗死。心内科给予溶栓治疗未通，4小時后患者烦躁，心律154次/分，R43次/分，BP146/116mmHg SPO2 84%（吸氧75%）。转入ICU，入科后立即给予咪达唑仑负荷量为0.025mg/kg，维持量0.06-0.1mg/（kg·h），联合瑞芬太尼4-6ug/（kg·h）泵入，监测血压下降为80/55mmHg，保证重要组织灌注给予多巴酚丁胺升压;呼吸机辅助呼吸，模式VC-SIMV型，VT420ML，PEEP6cmH2O，PSV12 cmH2O F 20次/分，患者尿少呈血性。给予呋塞米60mg后增加900ml尿液。心肌酶相关指标CK4745u/l，CKMB 508u/l，TnI>82ng/ml。血气分析PH7.26 PCO2  4.63KPa。因患者溶栓未通，患者在镇静镇痛情况下，心率仍快，给予β1受体阻滞剂减慢心率，亚低温脑保护，给予质子泵治疗应激性溃疡，双抗，低分子肝素抗凝，压力波预防深静脉血栓等治疗。在RASS镇静评分在-3至 -5 分，持续给予深度镇静镇痛3天后逐渐下调镇静镇痛药物，判断患者意识由模糊转清，能正确示意，胸闷维持治疗，胸痛症状仍存在，4天给予脱机拔管，少量多巴酚丁胺泵入维持血压，给予择期PCI治疗，LM，LCX（-），LAD近段90%闭塞，RCA狭窄85%，置入2枚支架，患者获救。
　　2讨论
　　镇静镇痛是ICU常用的治疗方案之一，以达到“舒适和安全”的状态[2]。镇静镇痛亦有免疫调节、器官功能保护等作用吗，甚至对病死率产生一定程度的影响[3].选择咪达唑仑联合瑞芬太尼，对血流动力学影响小，能较好地抑制心肺复苏术后及气管插管的应激反应及刺激。瑞芬太尼起效快，非特异性酯酶代谢，体内无蓄积，消除不依赖于器官清除，咪达唑仑联合可减少瑞芬太尼的总用量。心搏骤停及复苏后发生器官或组织缺血缺氧就随之而来的再灌注损伤。本就冠脉血管存在病变，再灌注损伤无疑是雪上加霜，故要保障对时间内很好的保护器官功能，选择充分镇静镇痛具有一定价值，而本例患者病情危重，无法转上级有条件医院时，为择期PCI或冠脉搭桥争取时间。
　　参考文献
　　[1]姚永明。急危重症病理生理学[M]. 1版。北京：  医科学出版社，2013：497-498.
　　[2]Jaxobi J， Fraser GL，Coursin DB，etal.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and  analgsics in the critically ill adult[J].Ctit  Csre Med，2002，30（1）;119-141
　　[3]SandersRD，HissellT，MazeM.Sedation&immunomodulation[J].Anesthesiol Clin，2011 29（4）：687-706
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