降钙素原、乳酸及C反应蛋白在重症肺炎中的变化及意义

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　　摘要：目的  分析不同时间重症肺炎（SP）患者降钙素原（PCT）、乳酸（Lac）和C-反应蛋白（CRP）水平的变化及其意义。方法  选择2016年1月～2018年12月我院收治的67例SP患者，分别在患者入院后的第1、3、7天以及好转出科或死亡前检测PCT、Lac及CRP水平，同时行APACHE-Ⅱ评分。根据患者预后情况分为存活组（48例）和死亡组（19例）。比较两组不同时间血清PCT、Lac、CRP水平及其与APACHE-Ⅱ评分的相关性。结果  存活组第3、7天以及好转出科前PCT、Lac、CRP、APACHE-Ⅱ評分均低于第1天（P<0.05）;死亡组第3、7天以及死亡前PCT、Lac、CRP、APACHE-Ⅱ评分均高于第1天（P<0.05）;死亡组不同时间PCT、Lac、CRP、APACHE-Ⅱ评分均高于存活组（P<0.05）。重症肺炎患者血清PCT、Lac、CRP与APACHE-Ⅱ评分呈正相关（r=0.721、0.613、0.814，P<0.05）。结论  PCT、Lac、CRP与SP的病情程度有关，病情越严重，血清水平越高;动态监测PCT、Lac、CRP及APACHE-Ⅱ评分有助于病情和预后的判断。
　　关键词：降钙素原;乳酸;C-反应蛋白;APACHE-Ⅱ评分;重症肺炎
　　中图分类号：R563.1                                  文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.02.019
　　文章编号：1006-1959（2020）02-0070-03
　　Abstract：Objective  To analyze the changes of procalcitonin （PCT），lactic acid （Lac） and C-reactive protein （CRP） levels in patients with severe pneumonia （SP） at different times and their significance.Methods  A total of 67 patients with SP who were admitted to our hospital from January 2016 to December 2018 were selected.PCT，Lac，and CRP levels were measured on the 1，3，and 7 days after admission，and before they were discharged from the department or died.At the same time，APACHE-Ⅱ score was performed.According to the prognosis of patients，they were divided into survival group （48 cases） and death group （19 cases）.The serum PCT，Lac，CRP levels and their correlation with APACHE-Ⅱ score were compared between the two groups at different times.Results  The PCT，Lac，CRP，and APACHE-Ⅱ scores of patients in the survival group on the 3rd and 7th days and before the transfer were lower than those on the 1st day （P<0.05）;The PCT，Lac，CRP，and APACHE-Ⅱ scores of patients in the death group on the third and seventh days and before death were higher than those on the first day （P<0.05）;the PCT，Lac，CRP，and APACHE-Ⅱ scores of the death group were high at different times In the survival group （P<0.05）.There was a positive correlation between serum PCT，Lac and CRP and APACHE-Ⅱ scores in patients with severe pneumonia （r=0.721，0.613，0.814，P<0.05）.Conclusion  PCT，Lac，and CRP are related to the severity of SP.The more severe the disease，the higher the serum level.Dynamic monitoring of PCT，Lac，CRP，and APACHE-Ⅱ scores is helpful to judge the disease and prognosis. 　　Key words：Procalcitonin;Lactic acid;C-reactive protein;APACHE-Ⅱ score;Severe pneumonia
　　重症肺炎（severe pneumonia，SP），属于肺炎的特殊类型，为肺部组织炎症性疾病，包括肺部细支气管炎，肺间质、肺泡炎症，临床症状严重，疾病逐渐进展，严重者引起器官衰竭，甚至危及生命。降钙素原（procalcitonin，PCT）是诊断细菌感染的一个指标，并与感染的严重程度和预后密切相关[1]。乳酸（lactic acid，Lac）是反应机体血液灌注的一种指标，因此能够反应患者是否存在休克状态，评估病情严重程度[2]。C-反应蛋白（c-reactive protein，CRP）可以较好地反映机体的急性炎症状态，敏感性高[3]。本研究通过探讨重症肺炎患者PCT、LAC、CRP的变化及临床意义，以期为临床诊断重症肺炎提供参考，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料  选取2016年1月～2018年12月江门市中心医院急诊监护病房收治的67例SP患者。男性37例，女性30例，年龄35～76岁，平均年龄（54.61±6.82）岁。随访1个月，根据患者预后情况分为存活组（48例）和死亡组（19例）。存活组男性26例，女性22例，年龄35～73岁，平均年龄（52.14±7.23）岁;死亡组男性11例，女性8例，年龄38～76岁，平均年龄（55.98±7.91）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者及家属知情同意并签署知情同意书。
　　1.2纳入与排除标准
　　1.2.1纳入标准  依据2007年美国IDSA/ATS制定的重症肺炎判定标准，包含2条主要标准和9条次要标准。符合一条主要标准或≥3条次要标准就可诊断。主要标准：①气管插管需要机械通气;②感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物。次要标准：①呼吸频率≥30次/min;②PaO2/FiO2≤250;③多肺叶浸润;④神志不清或定向力消失;⑤尿毒症：（血尿素氮≥20 mg/dl）;⑥感染导致的白细胞减少（白细胞计数<4×109/L）;⑦血小板减少（血小板计数<100×109/L）;⑧体温过低（核心体温<36℃）;⑨低血压需要液体复苏。
　　1.2.2排除标准  ①心、肺、肝、肾等脏器功能慢性衰竭期;②恶性肿瘤终末期;③临床资料不全者。
　　1.3方法  分别在重症肺炎患者入院后的第1、3、7天及好转出科或死亡前抽静脉血4 ml，待血液凝固后，采用离心机进行常温分离，转速为3000 r/min，离心15 min，然后取血清，分别检测重症肺炎患者PCT、CRP。采用电化学发光法测定血清PCT、采用透射比浊法检测CRP含量。抽取重症肺炎患者动脉血2 ml，采用化学分析法检测动脉血乳酸含量，应用贝克曼库尔特AU5800系列全自动生化仪测定动脉血乳酸浓度。所有操作都严格按照说明书进行
　　1.4观察指标  比较两组入院后第1、3、7天及好转出科或死亡前PCT、Lac、CRP水平及APACHE-Ⅱ评分，分析血清PCT、Lac、CRP与APACHE-Ⅱ评分的相关性。采用APACHE-Ⅱ危重症评分量表，共包括12个项目，分值范围为0～71分，分值越高表示病情越严重。
　　1.5统计学分析  应用SPSS 20.0统计学软件，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，PCT、乳酸、CRP与APACHE-Ⅱ评分间的相关性采用Pearson相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2結果
　　2.1两组第1、3、7天、好转出科或死亡前PCT、Lac、CRP及APACHE-Ⅱ评分比较  存活组第3、7天及好转出科前PCT、Lac、CRP、APACHE-Ⅱ评分均低于第1天，差异有统计学意义（P<0.05）;死亡组第3、7天及死亡前PCT、Lac、CRP、APACHE-Ⅱ评分均高于第1天，差异有统计学意义（P<0.05）;死亡组不同时间PCT、Lac、CRP、APACHE-Ⅱ评分均高于存活组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2重症肺炎患者血清PCT、Lac、CRP与APACHE-Ⅱ评分的相关性分析  Pearson相关性分析显示血清PCT、Lac、CRP与APACHE-Ⅱ评分呈正相关（r=0.721、0.613、0.814，P<0.05）。
　　3讨论
　　重症肺炎是临床急诊科常见的急危重症，属于肺炎的特殊类型，为肺部组织炎症性疾病，包括肺部细支气管炎，肺间质、肺泡炎症等，临床症状严重，疾病逐渐进展，严重者可引起器官衰竭甚至死亡，其病死率高达30%～50%。社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎均有可能发展成重症肺炎，引起器官功能障碍，导致严重的并发症发生，增加患者经济负担[4，5]。为了更好地对肺炎患者病情进行评估和对临床预后进行判断，本研究对降钙素原、乳酸、C反应蛋白进行动态监测。
　　降钙素原是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时其在血浆中的水平升高。局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高[6-9]。PCT反映了全身炎症反应的活跃程度，影响PCT水平的因素包括被感染器官的大小和类型、细菌的种类、炎症的程度和免疫反应的状况。其浓度在细菌感染合并严重的炎症反应时会显著升高，通常用于鉴别细菌性感染和非细菌性感染。对于重症肺炎患者，PCT能够作为判断炎症严重性指标，其血浆浓度动态变化可反应炎症程度和病情程度，现在也可用于评估治疗效果和预测预后。
　　人体内的乳酸是体内糖酵解的终末产物，通常是经丙酮酸发生还原反应后生成，若组织有缺氧症状，或丙酮酸未及时氧化时则可生成乳酸。通常情况下代谢所得乳酸并不会对患者机体中酸碱平衡造成影响，但剧烈运动达到高代谢状态或休克时出现低氧和组织低灌流情况时，组织中的无氧代谢显著增加，加速乳酸的生成过程，而机体清除乳酸的能力逐渐降低，可对机体中酸碱平衡造成影响，最终可引发高乳酸血症，甚至可引发乳酸酸中毒情况。感染性休克发生后，在无氧酵解作用下，乳酸大量产生，超出肝脏代谢能力，大量蓄积在体内，乳酸水平可反应无氧酵解的程度[10-12]。同时，在重症肺炎患者中，经及时有效治疗措施后，患者乳酸值若呈现下降趋势，则表示干预治疗有效，预后较好;若干预后仍持续升高或期间乳酸水平突然升高，则表示患者病情出现恶化，因此，血清乳酸水平与病情程度密切相关，对患者28 d后生存率有很好的预测价值[13]。 　　C反应蛋白具有和肺炎链球菌的C多糖结合的能力，主要由肝脏合成，广泛分布于人体的胸腔积液、心包液、关节液、腹腔积液、血液等。C反应蛋白是一种急性期反应蛋白，在组织损伤后迅速增加，其作用是：①能激活补体;②能促进单核细胞对色素瘤细胞的破坏作用;③能促进粒细胞和巨噬细胞的运动与吞噬;④能影响淋巴细胞对促细胞分裂物质的反应性，并与部分T淋巴细胞结合，抑制其功能;⑤能抑制混合淋巴细胞反应;⑥对血小板凝集和血块收缩有抑制作用。在机体发生各种急性感染和组织损伤后的数小时，其血清浓度迅速增加，24～48 h达到最高值[14]，其水平与重度脓毒症患者的病情、预后有密切的关系。
　　 本研究发现，存活组第3、7天以及好转出科前患者的PCT、Lac、CRP评分逐渐降低，均低于第1天，差异有统计学意义（P<0.05）;相反，死亡组第3、7天以及死亡前患者PCT、Lac、CRP逐渐升高，且均高于第1天，差异有统计学意义（P<0.05）;死亡组PCT、Lac、CRP和与同期的存活组相比较，均高于存活组，差异有统计学意义（P<0.05），表明重症肺炎患者如果发生PCT、Lac、CRP水平逐渐升高，提示重患者预后不良、病情加重甚至导致死亡。
　　 1985年，Knaus在APACHE-Ⅰ评分系统的基礎上建立了APACHE-Ⅱ评分系统[15]，其是一种比较全面的评估系统，不仅可以评估急性生理学紊乱程度，还可以评估年龄和原有慢性健康状况，故能够客观的反应包括重症肺炎在内的危重患者的病情[16]。本研究发现，重症肺炎死亡组的APACHE-Ⅱ评分明显高于存活组。同时血清PCT、Lac、CRP与APACHE-Ⅱ评分呈正相关（r=0.721、0.613、0.814，P<0.05）。这表明重症肺炎患者血清PCT、Lac、CRP水平与病情和预后有关，病情越重，水平越高，预后越差。
　　 综上所述，重症肺炎病情危重，变化快，在治疗过程中，动态监测PCT、Lac、CRP水平，有助于评估患者病情变化、治疗效果以及判断预后。
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　　收稿日期：2019-11-08;修回日期：2019-11-18
　　编辑/李国苗
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