结核性渗出性胸膜炎的临床诊断与治疗

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　　摘要：结核性渗出性胸膜炎是结核杆菌感染常见疾病，是由于结核杆菌初次入侵所引起的，以胸腔积液及中毒症状为典型表现，持续发展会导致患者肺功能减退，甚至发展为结核性脓胸，故临床及时进行准确诊断及治疗是决定患者预后的关键。影像学检查、胸膜活检是明确临床诊断常用的方法，抗结核药物治疗、胸腔穿刺引流、胸腔内药物注射、中西医结合治疗是常用治疗手段，本文就结核性渗出性胸膜炎的临床诊断与治疗作一综述，旨在为临床结核性渗出性胸膜炎的诊治提供参考。
　　关键词：结核性渗出性胸膜炎;活检;胸腔微创引流
　　中图分类号：R521.7                                文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.06.015
　　文章编号：1006-1959（2020）06-0050-03
　　Abstract：Tuberculous exudative pleurisy is a common disease of Mycobacterium tuberculosis infection. It is caused by the first invasion of Mycobacterium tuberculosis. It is typified by pleural effusion and poisoning symptoms. Continuous development will lead to pulmonary hypoxia and even tuberculosis Empyema， therefore， accurate and timely clinical diagnosis and treatment is the key to determine the prognosis of patients. Imaging examination and pleural biopsy are common methods for clear clinical diagnosis. Antituberculosis drug treatment， thoracic puncture and drainage， intrathoracic drug injection， and integrated traditional Chinese and western medicine are common treatment methods. This article discusses the clinical diagnosis and treatment of tuberculous exudative pleurisy. This review is intended to provide a reference for the diagnosis and treatment of tuberculous exudative pleurisy.
　　Key words：Tuberculous exudative pleurisy;Biopsy;Minimally invasive thoracic drainage
　　结核性胸膜炎（tuberculous pleuritis）是结核杆菌初次入侵机体，进入胸膜腔引起的肺外結核病，因胸膜对结核毒素具有高度反应，极易引起渗出，导致胸腔积液，且随着胸腔积液产生及聚集过多，会导致胸膜粘连性增厚，并加重对心、肺、纵膈等部位的压迫[1]。临床需及时进行准确诊断，根据患者具体情况采取适宜的治疗方案，避免疾病进一步发展。影像学检查、实验室检查、组织活检是结核性渗出性胸膜炎的主要诊断方法，在鉴别诊断结核性渗出性胸膜炎中各有优势。根据结核性渗出性胸膜炎病因、症状，临床有抗结核药物治疗、胸腔微创引流、胸腔内药物注射、中西医结合治疗等多种治疗方法，不同患者因病情严重程度及临床表现的不同治疗方案也存在一定差异。本文主要就结核性渗出性胸膜炎的诊断及治疗方法进行综述，旨在总结近年来该病的诊治方法。
　　1结核性渗出性胸膜炎的诊断
　　1.1影像学检查  胸部X、超声和CT是结核性渗出性胸膜炎的常见诊断方法，均能够清晰显示胸廓、胸腔、纵膈、心、肺等，有利于观察胸部积液，评估积液程度，提高结核性渗出性胸膜炎的诊断水平。王瑞娟等[2]研究发现，X线摄影在结核性胸膜炎包裹性胸腔积液诊断中具有较高度的应用价值，但胸腔积液在300 ml以下时，X线前后位检查可能无阳性表现，诊断准确性较低。超声不仅可以观察重点部位的组织运动过程，提供丰富的血流动力学信息，评估积液深度及积液量，辅助胸腔穿刺的进行，还能够反映肺内或其他部位的结核病相关病变，在结核性渗出性胸膜炎定位诊断中灵敏度更高。王立坤等[3]研究显示，B超在结核性渗出性胸膜炎诊断中的灵敏性、特异度及准确率均较高，且检查可重复进行，价格低，便于临床推广应用。但王瑞等[4]发现超声图像效果会受气体的影响，难以显示积液面上的病灶，对于少量积液患者诊断敏感性较低。胸部CT扫描也是确定胸腔积液最敏感的检查方法，能够准确区分良性及恶性胸腔积液。同时，CT扫描不仅可清晰显示肺野，还可观察胸膜病变细节，有助于发现肺内陈旧病灶及胸膜粘连程度，为鉴别诊断结核性渗出性胸膜炎提供丰富的信息。王东坡等[5]研究发现，早期结核性渗出性胸膜炎行CT检查可发现胸膜增厚表现、微结节，以及包裹性胸腔积液等征象，是目前诊断该病的重要依据。但毛卫霞等[6]发现，胸部CT检查辐射剂量较高，且成本较贵。综上观点，本研究认为临床需根据患者具体情况采取合适的检查方式，积液量较少时可进行多种手段联合检查，以提高该病的诊断率。 　　1.2实验室检查  胸腔积液是结核性渗出性胸膜炎的典型表现，积液颜色、比重、蛋白定量等检查在胸腔积液诊断中具有一定价值。结核性渗出性胸膜炎患者胸液腺苷脱氨酶水平明显高于恶性胸腔积液，且根据腺苷脱氨酶在胸液及血清中的含量对比也可为结核性渗出性胸膜炎的诊断提供参考[7]。胸水细菌培养、结核菌聚合酶链反应等为阳性，也是诊断结核性渗出性胸膜炎的重要标准。黄晓磊等[8]研究发现，联合检测患者胸腔积液沉渣DNA、积液腺苷脱氨酶、γ‐干扰素及肿瘤坏死因子水平能够提高该病诊断的准确性，可作为结核性渗出性胸膜炎早期诊断的重要参考指标。但结核性渗出性胸膜炎胸腔积液颜色、比重及蛋白定量等受合并症、病情严重程度等的影响，胸水细菌培养时间较长，难以及时得出结果。且目前尚缺乏较为专业、规范的胸液实验室检查技术，导致实验室检查结果受多种因素影响，因此利用实验室检测诊断该病仍需大样本、前瞻性的研究进一步验证。
　　1.3微创活检  胸膜穿刺活检和胸腔镜活检是诊断结核性渗出性胸膜炎的重要手段，在上述检查后仍存在疑问则可进行微创活检，以进一步明确诊断。胸膜活检组织不仅能够进行病理检查，还可进行细菌培养，为结核性渗出性胸膜炎的诊断提供更丰富的参考依据。王蓉蓉等[9]研究结果显示，在外周血实验室检查基础上联合胸膜活检能够提高结核性渗出性胸膜炎诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。但对存在胸膜粘连、胸膜腔消失者不宜进行此项检查。内科胸镜活检是诊断结核性胸膜炎最敏感检查技术，可全面观测胸腔情况，对于微小病变观察较肉眼更清晰，在结核性渗出性胸膜炎中的诊断准确性达到96%以上。董宇杰等[10]研究发现，内科胸镜活检在结核性渗出性胸膜炎的鉴别诊断中具有较高的应用价值，能够有效区分结核性渗出性胸膜炎与其他相似疾病。但胸腔镜活检为有创检查，禁忌症较多，广泛性胸膜粘连、身体衰弱、心脏疾病、肺功能不全、呼吸困难及凝血功能异常者均不适用该检查，且活检还可能会导致发热、皮下气肿、胸膜腔内出血等多种并发症，因此临床上不能作为常规检查。
　　2结核性渗出性胸膜炎的治疗
　　2.1抗结核药物治疗  结核性渗出性胸膜炎是结核杆菌引起的疾病，因此抗结核是结核性渗出性胸膜炎的主要治疗方向。目前药物治疗仍是最主要的治疗方法，异烟肼+利福平（链霉素）+乙胺丁醇+吡嗪酰胺联合治疗是常用治疗方案[11]。异烟肼对结核分杆菌具有高度选择性，能够抑制、杀灭繁殖期、静止期及细胞内外的结核杆菌。利福平属于利福霉素类广谱抗生素，对细胞内外结核杆菌均有良好的杀菌作用，并能够减少耐药菌株产生，增强抗结核治疗效果。乙胺丁醇是临床常用一线抗结核药，主要用于生长繁殖期结核杆菌，能够渗入细菌内干扰RNA合成，从而起到抑菌、杀菌效果，与其他药物联合应用不仅能够增强临床疗效，还能延缓细菌耐药性的产生。吡嗪酰胺主要通过干扰脱氢酶阻止脱氢作用，阻碍结核杆菌对氧进行利用，影响细菌正常代谢，造成细菌死亡。多种药物联合应用，通过不同机制联合作用，增强抗结核治疗效果。但随着抗结核四联方案的广泛应用，结核杆菌的耐药性明显增高，在一定程度上增加了疾病复发的风险。金武等[12]研究发现，四联抗结核方案治疗结核性渗出性胸膜炎疗效显著，安全性高，联合莫西沙星治疗能够进一步增强患者的免疫功能，平衡机体炎症反应，促进临床症状缓解。景凤英等[13]研究发现，采用四联抗结核药物治疗结核性渗出性胸膜炎疗效确切，联合短疗程左氧氟沙星更可以增强临床治疗效果，且安全性高。莫西沙星、左氧氟沙星属于喹诺酮类药物，在耐多药结核病治疗中效果显著，能够减少结核杆菌耐药菌株的出现，保证抗结核治疗效果。但抗结核治疗疗程较长，一般为9～12个月，且抗结核药多伴有明显副作用，持续治疗极易导致患者出现多种不良反应，临床治疗时需加强对患者视觉、听力、肝肾功能的监测，及时根据患者情况调整给药剂量。
　　2.2胸腔微创引流  胸腔积液是结核性渗出性胸膜炎典型表现，而胸腔积液持续发展则会加重疾病，且积液中纤维蛋白含量较高，极易导致胸膜粘连。胸腔穿刺引流是治疗胸腔积液的传统方法，临床效果显著。但积液单次排出量过大会引起胸腔内压力骤减，进而引起患者循环衰竭或复张后肺水肿，故临床建议初次抽液量不超过600 ml，之后每次抽液量在1000～1500 ml，同时，反复穿刺會对患者胸膜造成损伤，临床应酌情应用该法。李磊[14]研究发现，在抗结核治疗基础上置胸腔引流管能够增强临床治疗效果，可促进患者胸腔积液消失，减少胸膜肥厚等并发症，降低复发风险。胸腔置管引流主要是通过胸腔置入导管进行持续引流，不仅能够避免积液大量抽出导致的并发症，还能够确保积液充分排尽，并减轻反复穿刺导致的胸膜损伤，在体弱或老年患者中适用度更高[15]。张艳丽等[16]研究显示，采用胸腔闭式引流治疗结核性渗出性胸膜炎虽然能够快速清除胸腔积液，减少胸膜肥厚的发生，但引流期间需密切注意引流量及引流液颜色，把握恰当的拔管时机。
　　2.3胸腔内药物注入  胸腔积液中纤维蛋白含量过高是导致胸膜增厚、胸膜粘连及肺功能损害的主要原因，而降低积液中纤维蛋白含量在控制结核性渗出性胸膜炎胸腔积液相关症状及危害中具有重要作用。尿激酶、链激酶等纤溶酶原激活物具有降低纤维蛋白原作用，对结核性渗出性胸膜炎患者进行胸腔注入治疗，能够有效促进纤维蛋白溶解，降低积液中纤维蛋白含量，预防胸膜粘连[17]。林晔等[18]研究发现，在结核性渗出性胸膜炎患者中采用尿激酶或链激酶腔内注射治疗能够有效促进积液吸收，降低胸膜厚度，加速临床症状缓解，且安全性较高，不良反应率低。Eleanor K等[19]研究结果显示，尿激酶腔内注射在减轻胸膜肥厚及胸膜粘连中效果显著，但无法改善患者呼吸困难等症状。临床对于伴有呼吸困难患者还需联合其他治疗方法，以更好的提升治疗效果。
　　2.4中西医结合治疗  结核性渗出性胸膜炎属于肺结核病的一类，根据其临床症状及病理病机，中医多将其归属于“悬饮”等症范畴，病理性质为阳虚阴盛、本虚标实，肺失宣发肃降，脾不能运化是主要发病机理[20]。肺主气，有宣发肃降、通调水道、朝百脉等作用，脾主运化、统血，肺、脾功能异常则致气、血、津液运化异常，致使水液积于胸腔，阻滞气血阴阳升降输布，导致咳嗽、气急、呼吸不畅、发热等症。中医治疗需注重和解宣利、理气和络、逐水祛饮、活血化瘀。潘静洁等[21]研究结果显示，在结核性渗出性胸膜炎患者中加用柴枳半夏汤加减治疗效果更佳，能够促进胸腔积液消失，降低胸膜厚度，抑制胸水中炎症因子水平。马喜迎等[22]研究发现，在结核性渗出性胸膜炎患者中采用血府逐瘀汤辅助治疗能够降低胸腔积液中炎症因子、转化生长因子-β及纤维蛋白原含量，提高临床疗效，促进胸膜增厚相关症状缓解。但目前针对中医药结合西医治疗结核性渗出性胸膜炎研究较少，临床还需进一步深入研究中西医结合治疗结核性渗出性胸膜炎的作用机制，为该病的中西医结合治疗提供较为扎实的理论基础。 　　3总结
　　结核性渗出性胸膜炎属于肺结核类疾病，若不能及时、有效的治疗则易发展为结核性脓胸，增加治疗难度。随着影像学技术、内镜技术、微创医学及实验室检查的发展，结核性渗出性胸膜炎的诊断已取得显著进展。抗结核药物治疗、胸腔积液引流、胸腔内药物注射、中西医结合治疗是目前治疗结核性渗出性胸膜炎主要治疗方式，临床常采用多种方法联合治疗，以促进临床症状缓解，增强治疗效果。相信随着未来医疗技术的发展，关于结核性渗出性胸膜炎的诊治方法将更佳完善。
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　　收稿日期：2019-11-14;修回日期：2019-12-27
　　编辑/王朵梅
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