86例胃肠肿瘤术后全静脉营养支持治疗与护理

来源:用户上传      作者: 李波

　　（湖北省黄石市爱康医院质量中心 湖北 黄石 435000）
　　【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0209-01
　　全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition，简称TPN）, 是从外周静脉或中心静脉供给患者所需全部营养要素，使患者在不进食的情况下机体仍有足够的营养成分促使疾病康复［1］。TPN是由水、糖类、氨基酸、脂肪、维生素、电解质及微量元素等组成。根据病情需要可酌加胰岛素、抗生素等药物。胃肠肿瘤术后病人病程长，能量消耗大，蛋白质分解代谢加快，多伴有营养不良及免疫抑制，患者术后机体处于应激状态，而术后禁食，手术创伤等因素使患者的营养不良及免疫抑制更为明显，从而增加了因手术期并发症的发生率和死亡率［2］.因此TPN在纠正水电解质紊乱，酸碱平衡失的一些病人中到了抢救生命，恢复健康的重要作用。
　　1临床资料与方法
　　1.1一般资料：2008年-2010年12月我院86例患者，其中男57例，女25例，年龄22一86岁，实施了全静脉高营养治疗。胃癌根治术35例，全胃切除术21例，直、结肠癌根治术25例，胰、十二指肠切除术5例，营养支持时间7-50天。术后禁食禁水，经鼻腔留置胃管给予肠外营养支持治疗。根据患者的个体情况输入卡文、脂肪乳、氨基酸，营养药液配置到3L营养袋内静脉输入。均未发生高热、寒战反应和留置导管堵管情况，其他无明显心、肺、肝、肾功能衰竭，无严重内分泌和代谢性疾病，经正确判断并发症并给予了积极预防，86例胃肠肿瘤术后全静脉高营养治疗取得满意的效果。
　　1.2 方法： 选择深静脉置管：锁骨下静脉插管，颈内静脉置管，股静脉置管，经外周静脉行中心静脉置管（PICC置管术）。深静脉置管输入TPN对血管刺激小，穿刺成功率高，置管时间长，患者舒适，避免了反复穿刺带来的痛苦。
　　1.3 营养液的配制
　　1.3.1营养液的成分及用量： 医生根据患者的体重，营养状况及出入量情况确定营养液的需要量。营养液的组成包括氯化钠、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素、电解质、胰岛素。
　　1.3.2 全静脉营养液的配制和注意事项：严格执行无菌操作规程配制营养液必须在严格的空气层流室的净化台上进行，专人管理与配置。全营养液的配置顺序（1）将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中；（2）脂溶性维生素加入脂肪乳剂中；（3）将含有添加剂的葡萄糖、氨基酸先后加入3 L袋中；（4）最后混入脂肪乳剂，并轻轻摇动使混合均匀。（5）排出3L袋内的气体，放人无菌盘备用。全营养液现配先用，严格执行三查七对制度，24小时内输完，未输完不可再用［3］。配制完后，将床号，姓名，日期，药品名称均写在袋上，并两人核对双签名。更换输注营养液时须戴无菌手套按无菌要求执行营养液滴注时，速度不易过快，每小时不得超过200 ml，避免引起高渗性利尿和营养液利用率下降。滴注时，准确记录液体出入量，按时按量输入，并注意观察脂肪乳剂引起的热源反应，栓塞等不良反应，及时做出处理。输入营养液时，室温应控制在25℃，以防高温致营养液变质。
　　2 观察与护理
　　2.1心理护理：胃肠肿瘤术后患者因营养液输注时间长而产生厌烦与恐惧心理。操作前，护理人员先向患者及家属解释静脉营养液的意义、操作方法、如何配合及其注意事项，使患者积极配合治疗。治疗中经常与患者沟通，以给予心理支持。
　　2.2 静脉输注护理:营养液的输注应均匀，稳定而持续，速度不宜过快，以不超过50滴／分钟为宜。在启动或关闭导管及更换输液器时，应防止空气进入导管，同时观察患者的反应，加强巡视，防止液体走空。加入其他药物时注意药物的相容性，以免在PICC管道内形成沉淀阻塞管腔。用生理盐水5ml冲洗管道一次，避免高浓度营养液黏附于管壁［4］。
　　2.3 深静脉导管的护理
　　⑴ 每日检查导管，注意有无打折、扭曲，导管是否固定完善，由于导管置管时间长，固定不牢易脱出，护士记住导管外露的刻度，班班交班。观察穿刺点有无分泌物及周围皮肤有无红肿硬结，每周严格遵守无菌操作原则更换敷料一次。
　　⑵ 输液完毕用肝素盐水5ml做正压封管，封管时压力不宜过大，以脉冲式动作匀速推注，以便在管腔内形成湍流，彻底冲洗管腔内药物。
　　⑶ 应用PICC+3L袋进行胃肠外营养过程中给予护理干预。护士应巡视及时，维护到位，防止导致堵管的发生，在护理过程中给予的干预措施是每6h用10ml生理盐水脉冲式冲管1次。并对导管进行床头交接班。如发现输液速度减慢或封管阻力增加时应考虑有堵管的可能，及时增加冲管的次数。
　　（4）输液前检查导管是否通畅，如有凝血块堵塞导管时，应立即用尿激酶1000u/2ml,注入导管内，2-3min后可将血凝块吸出。
　　2.4 常见并发症护理
　　⑴ 锁骨下静脉穿刺最常见并发症是气胸，及早发现及早处理，症状得以改善。
　　（2）与感染相关的并发症，主要是配置营养液过程污染，插管部位皮肤污染，穿刺点换药不及时，患者抵抗力低下，本组病例3例出现感染，经及时处理，并发症迅速得到控制。
　　⑶ 防止输液管接头处脱出及液体滴空，杜绝空气栓塞发生。
　　⑷ 预防代谢有关并发症，高渗性非酮症昏迷，表现为血糖高，尿量增多，脱水，意识丧失，立即给予静脉注射胰岛素，输入大量低渗盐水，血糖控制在7mmoL/L以下。
　　2.5 TPN患者病情观察与监测:TPN患者的观察与监测除严密观察生命体征外，定时监测血糖、尿糖等指标，警惕高血糖或低血糖的发生；一旦发现患者尿量增多（>1 000 ml／h）疑有高渗性高血糖昏迷，若脉搏加速、脸色苍白、四肢湿冷，疑有低血糖性休克［5］，输注过程中观察患者胃肠道反应情况，如有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐、反流及大便性质、次数等。轻度腹胀、腹泻患者减慢输注速度，并安慰患者；症状严重者停止输入，应立即报告医师给予处理。在输液过程中应经常询问患者的情况，倾听患者的主诉，及早发现及早处理。
　　5 讨论
　　胃肠外营养的病人一般病情重，病程长，营养液对外周静脉的损伤大，不能保障后期用药的顺利进行，深静脉导管输入营养液，保护了外周血管不受损害，为病人提供了一条无痛性治疗的途径。随着静脉营养支持治疗的发展，特别是营养药理学作用的认识，当今的营养支持目标，已不单是改善病人营养状况，而可成为疾病治疗的一个手段，是病人康复的必要条件。治疗期间防止各种并发症发生，关键在于提高护理人员对静脉营养支持护理知识充分认识，做好健康教育，对延长导管安全留置时间，对减少并发症提高治疗效果具有重要意义。
　　参考文献
　　［1］ 陈茂君，配制全静脉营养液的护理体会（J），护士进修杂志，2001，17（11）：857
　　［2］ 梁伟霞，黄惠桥，完全胃肠外营养在食道手术患者中的应用及护理（J）, 齐鲁护理杂志，2006，12（4），763-764
　　［3］ 陈先琼，李天英，完全胃肠外营养的护理（J），中华医学全科杂志2003,2（4）：55-56
　　［4］ 李君，杨立然.PICC导管在全静脉营养中的应用及护理.齐鲁护理杂志，2004，10（1）：57-58.
　　［5］ 刘萍，余韬.PICC在全静脉营养法中的应用及护理［J］.中国医药指南。2008，6（22）：14―15.
　　

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